兒科發(fā)生用藥錯誤應急預案演練腳本7月12日上午9:30，市兒童醫(yī)院兒科病房內，白色紗簾被風掀起一角，2床3歲患兒朵朵（化名）的奶奶正輕輕拍著孩子哄睡。責任護士王敏（工作3年）手持治療盤進入病房，盤內放著5ml注射器（抽取紅色溶液）、輸液貼及藥品單。"奶奶，該給朵朵做霧化了。"王敏核對床頭卡："朵朵，3歲，診斷支氣管肺炎，霧化用藥布地奈德1mg。"她快速掃了眼藥品單，上面寫著2床布地奈德，5床特布他林，未注意到藥品單右上角被褶皺遮擋的"更正：2床改為生理鹽水霧化，布地奈德調整至5床"的手寫批注。王敏抽取藥液時，治療班護士李芳（工作5年）抱著新打印的醫(yī)囑單匆匆走過："敏姐，剛改的霧化醫(yī)囑，我放治療臺了?。?王敏頭也不抬應了聲，將抽取的紅色藥液（實際為5床特布他林）接入霧化器，為朵朵佩戴面罩。"護士！護士！"剛操作1分鐘，5床患兒媽媽抱著孩子沖進2床病房："我們5床的霧化藥是不是還沒到？剛才看你拿紅色藥去2床了，我們的特布他林是紅色的！"王敏渾身一震，立即暫停霧化，取下朵朵面罩："奶奶，先暫停一下，我核對下藥品。"她奔回治療室，抓起藥品單與電腦醫(yī)囑比對，冷汗瞬間浸透后背——電腦醫(yī)囑顯示2床因今日晨起復查血項正常，已改為生理鹽水霧化，布地奈德和特布他林均調整至5床，她漏看了醫(yī)生8:45發(fā)送的臨時變更醫(yī)囑。"李芳！快叫張醫(yī)生！"王敏聲音發(fā)顫，跑回2床時朵朵已出現(xiàn)呼吸急促，面色潮紅，奶奶急得直抹眼淚："剛才還好好的，這是咋了？"9:32，住院醫(yī)師張悅（主治醫(yī)師）小跑進入病房，聽診器剛放上朵朵前胸就皺起眉頭："心率145次/分（基礎值110），雙肺呼吸音粗，有散在哮鳴音。"他快速查體后轉向王敏："用了什么藥？劑量多少？""特布他林，2.5mg，剛用1分鐘。"王敏遞上剩余藥液和空注射器，手在發(fā)抖。張悅立即查看藥品說明書："特布他林過量可能引起心悸、震顫，患兒目前無明顯抽搐，先開放靜脈通路，生理鹽水50ml維持，監(jiān)測生命體征。"9:33，護士長林薇（副主任護師）接到李芳電話后5分鐘內趕到，第一時間安撫家屬："奶奶、朵朵媽媽，我們已經(jīng)啟動應急預案，醫(yī)生正在全力處理，孩子情況我們會實時告知。"她轉頭對王敏："立即停止所有相關操作，保留剩余藥液、注射器、霧化器，送藥學部檢驗。"9:35，藥學部主管藥師陳杰攜帶藥品核對表抵達病房，比對電腦醫(yī)囑、藥品單、實物后確認："5床特布他林2.5mg（紅色溶液）被誤用于2床，2床應使用生理鹽水。"他記錄藥品批號、配制時間，封存物證："馬上做血藥濃度檢測，30分鐘內出結果。"9:40，張悅再次評估："心率降至130次/分，面色轉紅，無皮疹，血氧98%（基礎值97%）。"他開出臨時醫(yī)囑："持續(xù)心電監(jiān)護，每15分鐘記錄生命體征，口服維生素C100mg抗氧化，觀察2小時。"9:45，林薇在護士站組織臨時會議，治療班護士調出醫(yī)囑系統(tǒng)操作記錄，顯示王敏8:50核對過初始醫(yī)囑，但未刷新查看8:45的變更通知。責任組長調取監(jiān)控：王敏8:55取藥時，治療臺電腦屏幕停留在舊醫(yī)囑界面，未點擊"刷新"按鈕。10:00，朵朵生命體征平穩(wěn)，張悅向家屬解釋："孩子對特布他林耐受性較好，目前沒有嚴重反應，我們會繼續(xù)觀察2小時，確認無異常后就可以回病房了。這次是我們工作失誤，非常抱歉，后續(xù)會加強核對流程。"奶奶抹著眼淚點頭："只要孩子沒事就行，你們也別太自責。"10:30，藥學部反饋血藥濃度未達中毒閾值。林薇組織全科護士復盤："問題出在三個環(huán)節(jié)——醫(yī)囑變更后未雙核對，治療班未當面交接新醫(yī)囑，責任護士取藥時未刷新系統(tǒng)。從今天起，所有臨時變更醫(yī)囑必須電話通知責任護士并簽字確認，治療臺電腦設置15分鐘自動刷新提醒。"王敏紅著眼眶在護理記錄單上詳細記錄："9:25誤將5床特布他林用于2床患兒，發(fā)現(xiàn)時間9:31，立即停止用藥，采取急救措施，患兒目前生命體征平穩(wěn)......"她的鋼筆尖在"責任人"欄