臨終期護(hù)理查房演講人臨終期護(hù)理查房01PartOne前言02PartOne前言在臨床工作中，我們常說(shuō)“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。當(dāng)疾病進(jìn)展至無(wú)法逆轉(zhuǎn)的終末期，醫(yī)學(xué)的使命從“治愈”轉(zhuǎn)向“照護(hù)”，而臨終期護(hù)理正是這一階段的核心支撐。它不僅關(guān)乎緩解軀體痛苦，更涉及心理安撫、家庭支持與生命尊嚴(yán)的維護(hù)。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的討論、經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與護(hù)理方案的優(yōu)化，能更精準(zhǔn)地回應(yīng)終末期患者的需求。今天，我們以一例晚期肺癌患者的護(hù)理查房為切入點(diǎn)，從病例梳理到護(hù)理實(shí)踐，深入探討臨終期護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)與人文溫度。病例介紹03PartOne病例介紹本次查房的患者是65歲的王阿姨（化名），因“反復(fù)咳嗽、胸痛6月余，加重伴氣促2周”入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)刺激性干咳，偶有痰中帶血，未予重視；3月前胸痛逐漸加重，呈持續(xù)性鈍痛，夜間尤甚，自行服用止痛藥（具體不詳）效果不佳；2周前出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，靜息時(shí)亦感呼吸困難，伴食欲銳減（每日進(jìn)食量不足平時(shí)1/3）、體重下降約8公斤，遂由家屬陪同就診。既往史：高血壓病史10年，規(guī)律服用降壓藥（具體藥物不詳），血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；無(wú)吸煙史，家屬訴其性格開(kāi)朗，退休前為小學(xué)教師，現(xiàn)與老伴、獨(dú)子共同生活，家庭關(guān)系和睦。病例介紹輔助檢查：胸部CT提示右肺上葉占位（大小約5cm×4cm），縱隔淋巴結(jié)腫大，胸膜轉(zhuǎn)移；病理活檢確診為肺腺癌（低分化），基因檢測(cè)無(wú)敏感突變；骨掃描顯示胸椎、肋骨多發(fā)轉(zhuǎn)移灶；血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y（氧分壓72mmHg）；腫瘤標(biāo)志物CA125、CEA顯著升高。治療經(jīng)過(guò)：入院后完善檢查明確為肺癌IV期（胸膜轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移），因患者體能狀態(tài)評(píng)分（PS評(píng)分）3分（生活大部分不能自理，需臥床），已失去手術(shù)及放化療機(jī)會(huì)，予姑息性鎮(zhèn)痛（羥考酮緩釋片口服）、平喘（多索茶堿靜滴）、營(yíng)養(yǎng)支持（復(fù)方氨基酸、脂肪乳）等對(duì)癥治療。病例介紹當(dāng)前狀態(tài)：意識(shí)清楚，精神萎靡，平臥位；主訴“胸口像壓了塊石頭，喘氣費(fèi)勁，后背骨頭疼得睡不著”；疼痛評(píng)分（NRS）6分（靜息時(shí)4分，翻身時(shí)7分）；呼吸28次/分，淺快，雙肺可聞及散在濕啰音；雙下肢輕度水腫；皮膚彈性差，骶尾部皮膚發(fā)紅（Braden評(píng)分12分，提示中度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)）；近3日未解大便；家屬訴其夜間頻繁覺(jué)醒（每2小時(shí)1次），白天嗜睡，常念叨“拖累家人了”，拒絕進(jìn)食時(shí)會(huì)說(shuō)“吃不吃都一樣”。護(hù)理評(píng)估04PartOne護(hù)理評(píng)估通過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，我們從生理、心理、社會(huì)支持三個(gè)維度全面了解王阿姨的需求。生理評(píng)估1.疼痛管理：患者存在癌性疼痛（骨轉(zhuǎn)移、胸膜侵犯）與軀體痛（長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肌肉酸痛）雙重因素，疼痛性質(zhì)為鈍痛+銳痛，夜間及體位變動(dòng)時(shí)加重，當(dāng)前藥物（羥考酮）劑量為20mgq12h，但患者反映“藥效快過(guò)的時(shí)候疼得冒冷汗”，提示可能存在劑量不足或給藥間隔需調(diào)整。012.呼吸功能：氣促是主要癥狀，與腫瘤壓迫、胸膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的胸腔積液（超聲提示右側(cè)胸腔少量積液）及肺功能減退相關(guān)，靜息呼吸頻率28次/分，氧飽和度92%（未吸氧時(shí)），活動(dòng)后降至88%，需持續(xù)低流量吸氧（2L/min）。023.營(yíng)養(yǎng)狀況：近3月體重下降15%（原體重60kg，現(xiàn)52kg），血清白蛋白32g/L（正常值35-55g/L），前白蛋白150mg/L（正常值200-400mg/L），提示中度營(yíng)養(yǎng)不良；患者食欲差，每日進(jìn)食以稀粥、豆?jié){為主，量約300-500ml，存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足與腫瘤高消耗的矛盾。03生理評(píng)估4.排泄功能：便秘（3日未排便）與長(zhǎng)期臥床、進(jìn)食少、止痛藥（阿片類(lèi)）副作用相關(guān)，腹部觸診可及左下腹條索狀包塊，無(wú)腹脹、嘔吐；小便正常，每日尿量約1200ml。5.皮膚完整性：Braden評(píng)分12分（感覺(jué)3分、潮濕2分、活動(dòng)力2分、移動(dòng)力2分、營(yíng)養(yǎng)3分、摩擦力1分），骶尾部皮膚Ⅰ期壓瘡（局部紅斑，指壓不褪色），雙踝部因水腫皮膚發(fā)亮，存在壓瘡高危因素。心理評(píng)估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)估，王阿姨焦慮評(píng)分12分（≥8分提示焦慮），抑郁評(píng)分10分（≥8分提示抑郁）。訪談中，她多次表達(dá)“活著沒(méi)質(zhì)量，不想治了”的消極情緒，對(duì)死亡表現(xiàn)出矛盾心理——既恐懼“疼得受不了”，又覺(jué)得“早點(diǎn)解脫家人輕松”；提及兒子時(shí)流淚，說(shuō)“他剛買(mǎi)房，還要還貸款，我這病花錢(qián)像流水”；對(duì)老伴的照顧則心懷愧疚：“他自己有高血壓，半夜還要起來(lái)扶我上廁所”。社會(huì)支持評(píng)估家屬方面：老伴（67歲）承擔(dān)主要照護(hù)責(zé)任，缺乏護(hù)理知識(shí)（如不會(huì)翻身拍背、未觀察壓瘡早期表現(xiàn)）；兒子（35歲）工作繁忙，只能晚間陪伴，經(jīng)濟(jì)壓力較大（每月醫(yī)療支出約8000元，占家庭收入60%）；家庭支持系統(tǒng)完整，但照護(hù)者自身存在身心疲憊（老伴訴“最近頭暈，血壓升到150/95mmHg”）。社會(huì)資源方面：患者未接觸過(guò)安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)，家屬對(duì)臨終期護(hù)理內(nèi)容了解有限，僅知道“止痛”。護(hù)理診斷05PartOne護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，梳理出以下主要護(hù)理診斷：1.急性疼痛（骨痛、胸痛）：與腫瘤侵犯骨膜、胸膜及長(zhǎng)期臥床有關(guān)，依據(jù)為NRS評(píng)分6分，夜間痛醒，使用止痛藥后仍有突破痛。2.氣體交換受損：與肺組織受壓、胸腔積液、肺功能下降有關(guān)，依據(jù)為氣促、呼吸頻率增快、低氧血癥。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與食欲減退、腫瘤高代謝、消化吸收功能下降有關(guān)，依據(jù)為體重下降、血清白蛋白降低、進(jìn)食量少。4.焦慮/抑郁：與疾病預(yù)后不良、經(jīng)濟(jì)壓力、擔(dān)心拖累家人有關(guān)，依據(jù)為HADS評(píng)分異常、消極言語(yǔ)、情緒低落。5.潛在并發(fā)癥：壓瘡：與活動(dòng)能力下降、皮膚潮濕（出汗多）、營(yíng)養(yǎng)狀況差有關(guān)，依據(jù)為Braden評(píng)分12分、骶尾部皮膚紅斑。6.便秘：與長(zhǎng)期臥床、進(jìn)食少、阿片類(lèi)藥物副作用有關(guān)，依據(jù)為3日未排便、腹部觸及糞塊。7.預(yù)感性悲哀：與意識(shí)到生命即將終結(jié)有關(guān)，依據(jù)為“早點(diǎn)解脫”“不想治了”等言語(yǔ)表達(dá)。護(hù)理目標(biāo)與措施06PartOne護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，制定個(gè)體化目標(biāo)與措施，以緩解癥狀、提升生活質(zhì)量為核心。急性疼痛管理目標(biāo)：1周內(nèi)將靜息時(shí)疼痛評(píng)分控制在3分以下，活動(dòng)時(shí)≤5分，夜間睡眠連續(xù)≥4小時(shí)。措施：-藥物干預(yù)：與醫(yī)生溝通調(diào)整止痛藥方案，將羥考酮?jiǎng)┝吭鲋?5mgq12h（需監(jiān)測(cè)呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)），同時(shí)備用即釋羥考酮（5mg/次）處理突破痛；觀察藥物副作用（如惡心、便秘），予甲氧氯普胺緩解惡心，預(yù)防性使用緩瀉劑（乳果糖10mlbid）。-非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者及家屬使用“疼痛日記”，記錄疼痛時(shí)間、程度、誘發(fā)因素；采用經(jīng)皮電刺激（TENS）緩解骨痛，每次20分鐘，每日2次；協(xié)助調(diào)整體位（半臥位減輕胸膜牽拉痛，背部墊軟枕支撐）；播放患者喜歡的越?。韧鶒?ài)好）分散注意力。氣體交換受損改善目標(biāo)：2日內(nèi)靜息氧飽和度維持≥95%，活動(dòng)后≥92%，氣促感減輕。措施：-氧療管理：保持低流量吸氧（2L/min），指導(dǎo)用鼻導(dǎo)管深慢呼吸（用“吸-2-3-呼-2-3”的節(jié)奏）；每日2次霧化吸入（布地奈德+特布他林），緩解支氣管痙攣。-呼吸訓(xùn)練：教會(huì)患者“縮唇呼吸”（用鼻深吸，口縮唇慢呼，呼氣時(shí)間是吸氣的2倍），每日3組，每組10次；協(xié)助翻身拍背（每2小時(shí)1次），促進(jìn)痰液排出（患者偶有白黏痰）。-環(huán)境調(diào)整：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%，減少人員走動(dòng)；床頭抬高30-45，減輕膈肌壓迫。營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)：1周內(nèi)每日進(jìn)食量增至600-800ml（包括口服+鼻飼），血清白蛋白升至34g/L以上。措施：-飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定高能量、高蛋白、易吞咽的飲食方案（如魚(yú)肉泥、蒸蛋羹、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑Ensure），少量多餐（每日6-8次）；避免過(guò)冷/過(guò)熱食物刺激；觀察進(jìn)食反應(yīng)（有無(wú)嗆咳、惡心）。-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：若口服不足（＜500ml/日），予鼻飼勻漿膳（500ml/d，分4次），逐步增加至1000ml/d；監(jiān)測(cè)胃殘余量（鼻飼前回抽，若＞150ml延遲喂養(yǎng)）。-食欲刺激：餐前含服陳皮糖（改善口淡），播放“鍋碗瓢盆”的生活音視頻（激發(fā)進(jìn)食聯(lián)想）；鼓勵(lì)家屬帶患者熟悉的餐具（如王阿姨常用的藍(lán)花瓷碗），增加進(jìn)食親切感。心理支持與情緒管理目標(biāo)：1周內(nèi)焦慮/抑郁評(píng)分降至8分以下，患者愿意表達(dá)內(nèi)心感受，家屬情緒穩(wěn)定。措施：-個(gè)體溝通：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“專(zhuān)屬對(duì)話(huà)時(shí)間”，用開(kāi)放式提問(wèn)（“您今天最想和我說(shuō)什么？”）引導(dǎo)表達(dá)；當(dāng)患者說(shuō)“拖累家人”時(shí)，回應(yīng)“您擔(dān)心自己成了負(fù)擔(dān)，但家人現(xiàn)在最需要的是和您在一起的時(shí)間，這對(duì)他們來(lái)說(shuō)也是珍貴的”；肯定其人生價(jià)值（“您當(dāng)老師時(shí)教過(guò)那么多學(xué)生，現(xiàn)在對(duì)家人來(lái)說(shuō)，您的存在就是力量”）。-家庭會(huì)議：組織醫(yī)生、護(hù)士、家屬三方會(huì)談，明確當(dāng)前治療目標(biāo)（“減輕痛苦，提高舒適度”），告知醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成（如大部分為基礎(chǔ)護(hù)理，非昂貴治療），緩解經(jīng)濟(jì)焦慮；指導(dǎo)家屬“傾聽(tīng)比安慰更重要”（避免說(shuō)“別想太多”，而是“我知道您很難受”）。-音樂(lè)療法：根據(jù)王阿姨喜好（越劇、鄧麗君歌曲）創(chuàng)建播放列表，每日上午、下午各播放30分鐘；教老伴用手機(jī)錄制家庭視頻（孫子讀兒歌、窗外的花開(kāi)了），在患者情緒低落時(shí)播放。壓瘡預(yù)防目標(biāo)：住院期間骶尾部皮膚紅斑消退，無(wú)Ⅱ期及以上壓瘡發(fā)生。措施：-皮膚護(hù)理：每日2次用溫水清潔骶尾部（避免用力摩擦），軟毛巾拍干后涂抹賽膚潤(rùn)（保護(hù)皮膚屏障）；出汗后及時(shí)更換床單、睡衣（使用棉質(zhì)透氣材質(zhì)）。-體位管理：使用氣墊床（壓力調(diào)節(jié)至低檔位），每2小時(shí)翻身1次（左側(cè)30-平臥位-右側(cè)30交替），翻身時(shí)避免拖、拉、拽；骶尾部墊水膠體敷料（預(yù)防進(jìn)一步受壓）。-營(yíng)養(yǎng)支持：如前所述，提升白蛋白水平（皮膚修復(fù)需要蛋白質(zhì)）；按摩受壓部位周?chē)ū荛_(kāi)紅斑處），促進(jìn)血液循環(huán)。便秘干預(yù)目標(biāo)：3日內(nèi)排出軟便，后續(xù)保持每日或隔日排便1次。措施：-飲食調(diào)節(jié)：增加含膳食纖維的食物（如香蕉泥、火龍果泥），每日飲水（溫水）500-800ml（分多次小口飲用）。-腹部按摩：餐后30分鐘，以臍為中心順時(shí)針按摩（力度適中），每次10分鐘，每日2次。-藥物輔助：予開(kāi)塞露10ml納肛（首次使用），若無(wú)效則考慮小量不保留灌腸（生理鹽水100ml+開(kāi)塞露20ml）；繼續(xù)口服乳果糖（10mlbid），觀察排便情況。預(yù)感性悲哀應(yīng)對(duì)目標(biāo)：患者能接受“生命有限”的現(xiàn)實(shí)，完成未竟之事（如與家人道別、整理舊物）。措施：-生命回顧：用“時(shí)間線”方法引導(dǎo)患者回憶人生重要事件（如結(jié)婚、兒子出生、第一次上課），協(xié)助家屬整理老照片制作紀(jì)念冊(cè)；鼓勵(lì)患者寫(xiě)下“給家人的話(huà)”（由護(hù)士代筆，患者確認(rèn)），內(nèi)容包括感謝、囑托、回憶。-死亡教育：以溫和的方式討論“臨終期可能出現(xiàn)的變化”（如意識(shí)模糊、呼吸改變），讓患者和家屬“心里有底”；詢(xún)問(wèn)“您希望最后階段在哪里？和誰(shuí)在一起？”，尊重其意愿（王阿姨表示“想回家，和老伴、兒子在一塊”）。-家屬賦能：指導(dǎo)家屬“珍惜當(dāng)下”（如一起聽(tīng)老唱片、握著手說(shuō)話(huà)），避免在患者面前過(guò)度哭泣（可背過(guò)身調(diào)整情緒）；建議兒子請(qǐng)年假陪伴，滿(mǎn)足患者“多見(jiàn)孫子”的心愿（孫子周末來(lái)院）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理01PartOne并發(fā)癥的觀察及護(hù)理臨終期患者因多器官功能衰退，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，需重點(diǎn)觀察以下問(wèn)題：肺部感染觀察要點(diǎn)：體溫（≥37.5℃警惕感染）、痰液性狀（變黃、變稠）、呼吸頻率（＞30次/分）、氧飽和度（持續(xù)＜90%）。護(hù)理措施：加強(qiáng)翻身拍背（每2小時(shí)1次），鼓勵(lì)有效咳嗽（手按壓傷口輔助）；口腔護(hù)理每日2次（生理鹽水棉球擦拭），預(yù)防口腔細(xì)菌下移；若出現(xiàn)發(fā)熱、膿痰，及時(shí)留取痰培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑（兩側(cè)相差＞2cm）、皮膚溫度（患側(cè)增高）、有無(wú)腫脹、疼痛。護(hù)理措施：每日測(cè)量雙下肢膝上15cm、膝下10cm周徑并記錄；指導(dǎo)家屬為患者做下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳-伸腳，每日3組，每組20次）；使用抗血栓壓力帶（彈力襪），避免在下肢輸液。消化道出血觀察要點(diǎn)：嘔血（咖啡樣或鮮血）、黑便（柏油樣）、面色蒼白、心率增快（＞100次/分）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）。護(hù)理措施：觀察嘔吐物、大便顏色，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者警惕出血；避免進(jìn)食堅(jiān)硬、刺激性食物；若出現(xiàn)嘔血，立即頭偏向一側(cè)防止誤吸，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用止血藥（如奧美拉唑）。意識(shí)改變觀察要點(diǎn)：嗜睡（喚醒后很快入睡）、譫妄（胡言亂語(yǔ)、幻覺(jué)）、昏迷（呼之不應(yīng)）。護(hù)理措施：每小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）；譫妄患者需專(zhuān)人陪伴，避免墜床（使用床欄）；昏迷時(shí)保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)），做好口腔、眼部護(hù)理（生理鹽水紗布覆蓋眼睛防干燥）。健康教育02PartOne健康教育健康教育是臨終期護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，需兼顧患者與家屬，內(nèi)容實(shí)用、易懂。對(duì)患者的教育癥狀自我管理：教會(huì)患者用NRS評(píng)分描述疼痛（“0分是不疼，10分是最疼”），出現(xiàn)“疼得比平時(shí)厲害”時(shí)及時(shí)告知護(hù)士；指導(dǎo)如何配合氧療（“鼻導(dǎo)管要放好，不要自己拔”）。舒適技巧：教患者“漸進(jìn)式肌肉放松法”（從腳趾到頭部，依次收緊-放松肌肉）緩解焦慮；告知“不想吃的時(shí)候不用勉強(qiáng)，喝兩口湯也很好”，減輕進(jìn)食壓力。對(duì)家屬的教育基礎(chǔ)護(hù)理技能：示范翻身（“一手托肩，一手托臀，兩人同時(shí)用力”）、拍背（“手掌呈杯狀，從下往上拍”）、鼻飼（“先回抽，確認(rèn)在胃里再喂”）的正確方法，家屬練習(xí)后護(hù)士評(píng)估達(dá)標(biāo)。心理調(diào)適：解釋“患者說(shuō)‘不想活了’可能是在表達(dá)痛苦，不是真的放棄”，鼓勵(lì)家屬回應(yīng)“我們陪您一起難受”；指導(dǎo)家屬“累了就說(shuō)出來(lái)，找其他家人幫忙”，避免照護(hù)者過(guò)度消耗。臨終期準(zhǔn)備：告知