小兒呼吸窘迫護理查房演講人小兒呼吸窘迫護理查房01PartOne前言02PartOne前言小兒呼吸窘迫是兒科危重癥中常見的急癥之一，多因新生兒肺透明膜病、重癥肺炎、誤吸、嚴(yán)重感染等因素引發(fā)，以進行性呼吸困難、低氧血癥為主要特征。這類患兒病情進展迅猛，若護理不當(dāng)，極易發(fā)展為呼吸衰竭甚至多器官功能障礙，直接威脅生命安全。護理查房作為臨床護理工作的核心環(huán)節(jié)，通過多學(xué)科協(xié)作、系統(tǒng)評估與經(jīng)驗分享，能有效提升護理方案的針對性和時效性，對改善患兒預(yù)后至關(guān)重要。記得去年在兒科重癥監(jiān)護室（PICU）輪值時，曾參與過一例3歲呼吸窘迫患兒的搶救。當(dāng)時孩子因誤吸花生導(dǎo)致劇烈咳嗽、口唇發(fā)紺，家長抱著孩子沖進來時渾身發(fā)抖，反復(fù)說“醫(yī)生快救救他”。那一刻我深刻體會到，小兒呼吸窘迫不僅是醫(yī)學(xué)問題，更是一場與時間的賽跑——每分每秒的延誤都可能讓患兒離危險更近一步。而護理查房正是這場賽跑中的“戰(zhàn)術(shù)會議”，通過梳理病情、明確護理重點，能讓我們更從容地為患兒筑起生命防線。病例介紹03PartOne病例介紹本次查房選取的是近期PICU收治的典型病例：患兒小宇（化名），男，2歲6個月，因“發(fā)熱伴咳嗽5天，呼吸急促1天”入院。主訴與現(xiàn)病史家長代訴：小宇5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高39.2℃），伴陣發(fā)性干咳，無寒戰(zhàn)、抽搐；當(dāng)?shù)卦\所予“退熱藥”（具體不詳）后體溫可短暫下降，但反復(fù)。1天前患兒咳嗽加重，出現(xiàn)喘息，呼吸明顯加快（家長描述“像小火車一樣呼哧呼哧”），伴口周發(fā)紺、煩躁不安，遂急診轉(zhuǎn)入我院。既往史與個人史足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史；既往體健，無哮喘、過敏史；按時接種疫苗；父母體健，無家族遺傳病史；本次發(fā)病前3天曾與“感冒”的表姐密切接觸。入院查體與輔助檢查生命體征：體溫38.7℃，心率165次/分（正常2歲兒童約100-120次/分），呼吸52次/分（正常約25-30次/分），血氧飽和度（SpO?）82%（吸空氣下），血壓85/50mmHg（正常約86-106/42-63mmHg）。?？企w征：神志清楚，精神萎靡，呼吸三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）明顯；雙肺聽診可聞及廣泛細濕啰音及哮鳴音；口唇、甲床發(fā)紺；心率快，律齊，未聞及雜音；腹軟，肝脾未觸及腫大。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞14.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細胞比例78%；C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10mg/L）；動脈血氣分析（吸空氣）：pH7.32（正常7.35-7.45），PaO?50mmHg（正常80-100mmHg），PaCO?48mmHg（正常35-45mmHg），HCO??22mmol/L；胸部X線示雙肺紋理增多、模糊，可見斑片狀陰影，肺透亮度降低。治療經(jīng)過入院后立即予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），SpO?升至88%；完善相關(guān)檢查后診斷為“重癥肺炎并呼吸窘迫”，予頭孢曲松抗感染、布地奈德+特布他林霧化吸入解痙平喘、氨溴索祛痰，同時監(jiān)測生命體征及血氣變化。入院4小時后患兒呼吸仍急促（58次/分），SpO?持續(xù)低于90%（吸4L/min氧），血氣提示PaO?45mmHg，考慮進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），遂轉(zhuǎn)入PICU行無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），參數(shù)設(shè)置：吸氣相氣道正壓（IPAP）10cmH?O，呼氣相氣道正壓（EPAP）5cmH?O，氧濃度（FiO?）40%。護理評估04PartOne護理評估通過系統(tǒng)評估，我們從健康史、身體狀況、心理社會狀況三方面梳理了小宇的護理需求。健康史評估小宇為幼兒，免疫功能尚未完善，近期有呼吸道感染接觸史，是誘發(fā)重癥肺炎的高危因素。發(fā)熱初期未規(guī)范抗感染治療（僅用退熱藥），導(dǎo)致病情進展；無基礎(chǔ)疾病史，提示本次呼吸窘迫主要由感染性因素引起，這為后續(xù)抗感染護理提供了依據(jù)。身體狀況評估呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率顯著增快（＞50次/分），三凹征陽性，雙肺啰音提示肺泡滲出、氣道痙攣；血氣分析顯示低氧血癥（PaO?＜60mmHg）伴輕度高碳酸血癥（PaCO?＞45mmHg），符合Ⅰ型呼吸衰竭（早期）向Ⅱ型呼吸衰竭（進展期）過渡的特征。循環(huán)系統(tǒng)：心率增快（代償性），血壓尚在正常范圍，未出現(xiàn)休克表現(xiàn)，但需警惕持續(xù)缺氧導(dǎo)致的心肌損傷。神經(jīng)系統(tǒng)：精神萎靡但神志清楚，提示缺氧未達到嚴(yán)重腦損傷程度；若出現(xiàn)煩躁或嗜睡加重，可能是病情惡化的信號。其他系統(tǒng)：無明顯嘔吐、腹瀉，尿量正常（入院后4小時排尿2次，約80ml），提示暫時無脫水或腎功能損傷。心理社會狀況評估小宇因呼吸困難、環(huán)境陌生（PICU無家屬陪護）表現(xiàn)出恐懼，頻繁哭鬧，拒絕面罩接觸（影響無創(chuàng)通氣效果）；家長因孩子病情危重，存在明顯焦慮（反復(fù)詢問“會不會有后遺癥”“什么時候能好”），對無創(chuàng)通氣等操作的配合度受情緒影響較大。護理診斷05PartOne護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下護理診斷：（一）氣體交換受損與肺泡滲出、肺順應(yīng)性降低、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)小宇的低氧血癥和高碳酸血癥直接反映了肺泡水平的氣體交換障礙。炎癥導(dǎo)致肺泡壁水腫、滲出，部分肺泡萎陷，有效氣體交換面積減少；同時氣道痙攣使通氣分布不均，進一步加重V/Q比例失調(diào)。清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽反射減弱、氣道痙攣有關(guān)患兒年齡小，咳嗽力量弱，加上痰液因炎癥反應(yīng)增多且黏稠（家長描述“聽著喉嚨里呼嚕呼嚕的”），難以自主排出，易形成痰栓阻塞氣道，加重呼吸困難。焦慮（家長）與患兒病情危重、缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)家長對“呼吸窘迫”“無創(chuàng)通氣”等專業(yè)術(shù)語不理解，看到孩子戴面罩哭鬧更易產(chǎn)生無助感。曾觀察到母親在走廊偷偷抹眼淚，父親反復(fù)查看手機搜索“小兒呼吸窘迫死亡率”，這些都是焦慮的典型表現(xiàn)。（四）有感染加重的危險與免疫力低下、侵入性操作（如無創(chuàng)通氣面罩）有關(guān)PICU環(huán)境中病原微生物較多，患兒氣道開放（面罩覆蓋口鼻）增加了交叉感染風(fēng)險；若痰液引流不暢，也可能導(dǎo)致感染灶擴散。（五）潛在并發(fā)癥：氣胸、呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）與無創(chuàng)通氣壓力過高、肺組織順應(yīng)性差有關(guān)ARDS患兒肺組織脆弱，正壓通氣可能導(dǎo)致肺泡過度膨脹或破裂，需密切觀察是否出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難加重、患側(cè)呼吸音減弱等氣胸表現(xiàn)。護理目標(biāo)與措施06PartOne護理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了具體的護理目標(biāo)及分層措施，強調(diào)“以患兒為中心，家長參與”的原則。氣體交換受損目標(biāo)：24小時內(nèi)PaO?≥60mmHg（吸FiO?≤50%），SpO?維持92%-95%；48小時內(nèi)血氣恢復(fù)至正常范圍。措施：1.氧療與通氣管理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑設(shè)置無創(chuàng)通氣參數(shù)，初始IPAP10-12cmH?O，EPAP5-6cmH?O（根據(jù)血氣調(diào)整）；密切觀察面罩貼合度（避免漏氣影響效果），用軟布墊于面罩邊緣減少壓瘡；每2小時評估SpO?、呼吸頻率及節(jié)律，若SpO?持續(xù)＜90%或PaCO?＞50mmHg，及時報告醫(yī)生考慮有創(chuàng)通氣。2.體位干預(yù)：取頭高足低斜坡臥位（30-45），利于膈肌下降，增加肺容積；每1-2小時協(xié)助翻身（軸線翻身），促進痰液引流及肺泡復(fù)張。3.環(huán)境控制：保持室溫22-24℃，濕度50%-60%（濕化不足會加重氣道干燥，濕度過高易滋生細菌）；每日紫外線消毒病房2次，減少空氣中病原體。清理呼吸道無效目標(biāo)：48小時內(nèi)痰液變稀薄，可聞及有效咳嗽，雙肺啰音減少。措施：1.氣道濕化：無創(chuàng)通氣時連接濕化罐（溫度34-37℃），避免干燥氣體刺激氣道；霧化吸入后予拍背（手掌呈空心狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部），每次5-10分鐘，每日3-4次。2.吸痰護理：按需吸痰（如聽診痰鳴音明顯、SpO?突然下降），選擇細口徑吸痰管（外徑≤氣管導(dǎo)管/面罩內(nèi)徑的1/2），負(fù)壓80-120mmHg；吸痰前予純氧吸入1分鐘，時間＜15秒/次，避免加重缺氧。3.藥物輔助：遵醫(yī)囑予氨溴索靜脈輸注（15mg/次，q8h），促進痰液稀釋；觀察痰液性狀（顏色、量、黏稠度），若出現(xiàn)黃色膿痰或痰量突然增多，及時報告醫(yī)生調(diào)整抗感染方案。焦慮（家長）目標(biāo)：24小時內(nèi)家長能復(fù)述主要護理措施，配合度提高；48小時內(nèi)焦慮情緒緩解（通過焦慮自評量表評分降低）。措施：1.信息透明化：每日固定時間（如晨間護理后）與家長溝通病情進展（用通俗語言，如“今天小宇的氧飽和度比昨天好，說明肺里的炎癥在慢慢控制”），解釋無創(chuàng)通氣的必要性（“面罩是幫助小宇呼吸更省力，就像給小肺裝了個小助手”）。2.參與式護理：允許家長在消毒后進入PICU短暫陪伴（每次10-15分鐘），指導(dǎo)其輕拍患兒背部、輕聲安撫（“寶寶不怕，媽媽在這里”），減少患兒因分離產(chǎn)生的恐懼。3.心理支持：觀察家長情緒變化，若發(fā)現(xiàn)過度自責(zé)（如“都怪我沒看好他”），及時疏導(dǎo)：“小宇生病不是您的錯，現(xiàn)在我們一起努力，他會好起來的。”必要時聯(lián)系醫(yī)院心理科會診。有感染加重的危險目標(biāo)：住院期間體溫≤38℃，白細胞、CRP無進行性升高，無新發(fā)病灶（如胸片無新增陰影）。措施：1.手衛(wèi)生管理：所有接觸患兒的醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，操作前后用速干手消毒劑；家長接觸患兒前需戴口罩、洗手。2.侵入性操作防護：無創(chuàng)通氣面罩每日更換1次（污染時隨時更換），管道避免打折、積水（冷凝水及時傾倒，防止細菌滋生）；吸痰時嚴(yán)格無菌操作，使用一次性吸痰管。3.體溫監(jiān)測：每4小時測體溫1次，高熱時予物理降溫（溫水擦浴，避開胸腹部），避免酒精擦浴（嬰幼兒皮膚吸收快易中毒）；體溫＞39℃時遵醫(yī)囑用對乙酰氨基酚（10-15mg/kg）。潛在并發(fā)癥：氣胸、VILI目標(biāo)：住院期間無氣胸、VILI發(fā)生，或能早期發(fā)現(xiàn)并處理。措施：1.嚴(yán)密觀察：每小時聽診雙肺呼吸音（重點對比左右側(cè)），若一側(cè)呼吸音明顯減弱、患兒突然煩躁或SpO?驟降，立即報告醫(yī)生；監(jiān)測胸廓起伏對稱性（無創(chuàng)通氣時雙側(cè)胸廓應(yīng)同步抬起）。2.參數(shù)調(diào)整：避免IPAP過高（一般不超過20cmH?O），根據(jù)血氣逐步降低FiO?（維持SpO?92%-95%即可，過高可能導(dǎo)致氧中毒）；若患兒自主呼吸與呼吸機不同步（如“人機對抗”），遵醫(yī)囑予咪達唑侖鎮(zhèn)靜（0.1-0.3mg/kg）。并發(fā)癥的觀察及護理01PartOne并發(fā)癥的觀察及護理小兒呼吸窘迫病情多變，并發(fā)癥的早期識別與處理是護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。結(jié)合小宇的情況，需重點關(guān)注以下并發(fā)癥：氣胸觀察要點：突發(fā)呼吸急促加重、煩躁不安、患側(cè)胸廓飽滿、叩診鼓音、呼吸音減弱或消失；嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降、心率增快（休克表現(xiàn)）。護理措施：立即通知醫(yī)生，協(xié)助行胸部X線或床旁超聲確診；若為張力性氣胸，配合醫(yī)生行胸腔閉式引流（準(zhǔn)備引流瓶、無菌手套等用物）；引流后觀察水柱波動（正常3-6cm）及引流液性狀，避免管道受壓、扭曲。呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）觀察要點：體溫持續(xù)升高或退而復(fù)升，痰液變膿性（黃色、綠色），白細胞及CRP升高，胸片出現(xiàn)新的浸潤影。護理措施：加強氣道管理（及時吸痰、濕化），每日口腔護理2次（用生理鹽水棉球擦拭，避免損傷黏膜）；遵醫(yī)囑留取痰培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素；抬高床頭30-45，減少胃內(nèi)容物反流誤吸風(fēng)險。肺不張觀察要點：呼吸音減弱或消失，SpO?下降，胸片示局部肺野密度增高、體積縮小。護理措施：加強翻身拍背，重點叩擊肺不張區(qū)域；必要時行纖維支氣管鏡吸痰（需提前與家長溝通風(fēng)險）；調(diào)整無創(chuàng)通氣參數(shù)（增加IPAP至12-15cmH?O，促進肺泡復(fù)張）。電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）觀察要點：精神萎靡、肌無力（患兒可能不愿活動四肢）、腹脹、心音低鈍；血鉀＜3.5mmol/L（血生化結(jié)果）。護理措施：遵醫(yī)囑補鉀（口服或靜脈輸注，靜脈補鉀濃度≤0.3%，速度≤0.3mmol/kgh）；鼓勵進食含鉀豐富的食物（如香蕉泥、橙汁，但需根據(jù)病情調(diào)整）；監(jiān)測心電圖（有無U波、ST段壓低）。健康教育02PartOne健康教育健康教育是促進患兒康復(fù)、預(yù)防復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)，需貫穿住院全程，重點針對家長進行指導(dǎo)。疾病知識宣教用簡單易懂的語言解釋“呼吸窘迫”的原因（如本次是肺炎導(dǎo)致肺里有炎癥，影響了呼吸）、表現(xiàn)（呼吸快、嘴唇發(fā)紺）及治療意義（無創(chuàng)通氣幫助呼吸，抗生素消滅細菌），避免使用“ARDS”“V/Q比例”等專業(yè)術(shù)語，可比喻為“小肺被痰和炎癥堵住了，需要工具幫忙通氣”。家庭護理指導(dǎo)1.環(huán)境管理：保持室內(nèi)空氣流通（每日通風(fēng)2-3次，每次15-20分鐘），避免煙霧、粉塵刺激；冬季使用加濕器（濕度50%左右），防止氣道干燥。2.體位與活動：出院后1周內(nèi)避免劇烈活動（如跑跳），睡眠時取側(cè)臥位或半臥位（抬高床頭），減少膈肌上抬對呼吸的影響。3.拍背排痰技巧：家長手掌空心，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開脊柱和腰部），每次5-10分鐘，每日2-3次（餐前1小時或餐后2小時進行，避免嘔吐）。用藥指導(dǎo)強調(diào)抗生素需按療程服用（即使體溫正常也不能自行停藥，否則易復(fù)發(fā)）