腎衰竭病人的護理1.掌握腎衰竭病人的身體狀況及主要護理措施。2.熟悉腎衰竭病人治療原則、CKD病情分期及主要護理診斷。3.了解腎衰竭病人輔助檢查、治療要點。4.能準確識別急性腎衰竭的病因、高鉀血癥的防治，慢性腎衰竭的病情監(jiān)測。5.關(guān)心理解病人，提供人文關(guān)懷。重點1.急性腎衰竭病人的病因。2.慢性腎衰竭病人護理評估、飲食指導(dǎo)、病情監(jiān)測。難點慢性腎衰竭病人的病情觀察。

患者，男，60歲，因“腹痛、腹瀉、嘔吐2天”于1月24日以急性胃腸炎在診所輸液治療，病情未見好轉(zhuǎn)，1月26日入院治療，查腎功能：尿素氮31.77mmol/L,肌酐1002.9μmol/L,尿酸687.2μmol/L，血鈉130.9mmol/L，24小時尿量385ml

初步診斷：急性腎功能衰竭結(jié)合上述病例請思考：1.為什么診斷為急性腎功能衰竭？2.該患者發(fā)生急性腎功能衰竭的原因是什么？3.如何治療護理？通過排泄尿液，清除(蛋白質(zhì))代謝廢物和進入人體的有害物質(zhì)調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生和分解某些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）一部動力強大的超自動化機器！是由于各種原因引起的腎功能在短時間（幾小時至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為含氮代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，甚至全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。來時，匆匆；來勢，洶洶！1.腎前性急性腎衰竭血容量不足、心輸出量減少等。如6h內(nèi)糾正腎功能可迅速恢復(fù)。2.腎性急性腎衰竭常見為腎缺血或腎毒性物質(zhì)，如毒素、血紅蛋白、肌紅蛋白。3.腎后性急性腎衰竭雙腎結(jié)石、雙側(cè)腎盂輸尿管梗阻等。腹瀉、嘔吐、胃腸減壓→胃腸液大量丟失大面積燒傷、手術(shù)創(chuàng)傷、大出血→絕對血容量不足感染性休克、低蛋白血癥心源性休克、嚴重心律失常心包填塞、充血性心衰→相對血容量不足}}腎前因素（休克、心衰等）腎性因素（腎缺血、腎毒物、腎疾?。┠I后因素（結(jié)石、腫瘤等）急性腎小管壞死雙側(cè)尿路梗阻全身有效循環(huán)血量↓腎血液灌注量↓分布異常腎小球囊內(nèi)壓↑原尿回漏腎小管阻塞腎小球濾過率↓123有無嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、急性溶血、膿毒血癥、腎間質(zhì)或腎實質(zhì)病變等疾病。有無大出血、心力衰竭、休克及嚴重脫水等病史。有無腎結(jié)石、尿路結(jié)石及雙側(cè)腎盂積水、前列腺增生等疾病。典型臨床病程可分為3期：起始期、維持期、恢復(fù)期1.起始期指腎臟受到缺血或腎毒物的打擊，尚未發(fā)生明顯的腎實質(zhì)損傷的階段，此階段可持續(xù)數(shù)小時至幾天，無明顯癥狀。2.維持期，又稱少尿期。此期腎實質(zhì)損傷已經(jīng)發(fā)生。典型者持續(xù)7~14天。GFR維持在低水平，常出現(xiàn)少尿或無尿。尿量＜0.5ml/kg.h,持續(xù)時間＞6小時（1）各系統(tǒng)癥狀（2）感染（3）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥水過多低鈣血癥高磷血癥代謝性酸中毒高鉀血癥水電平衡紊亂最危險的是什么？高鉀血癥此期首位死亡原因

腎小管細胞再生、修復(fù)，GFR逐漸恢復(fù)至正常或接近正常，進行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志。通常持續(xù)1-3周。尿量增多，3000-5000ml/天，持續(xù)1~3周，以后逐漸正常。早期可有高鉀，Cr,BUN↑，晚期失水、低Na+、低K+各大種并發(fā)癥仍可存在腎小管功能恢復(fù)比腎小球濾過功能慢，需3~6個月恢復(fù)正常。少數(shù)遺留不可逆性腎損害，轉(zhuǎn)為CRF3.恢復(fù)期昂貴的醫(yī)療費用加重病人及家屬的心理負擔(dān)，產(chǎn)生抑郁和悲觀，甚至絕望心理起病急，病情危重，會使病人產(chǎn)生對于死亡和失去工作的恐懼1.血液檢査

輕、中度貧血，血肌酐48小時內(nèi)升高≥26.5μmol/L，血BUN每日升高3.6～7.1mmol/L，電解質(zhì)異常(高鉀、低鈉、低鈣、高磷）、酸中毒（PH<7.35)2.尿液檢査

外觀多混濁，尿蛋白多為+～+++，尿比重降低且固定，多在1.015以下。3.影像學(xué)檢查

尿路超聲、CT、X線或放射性核素檢查、腎血管造影。4.腎活檢（用于未明病因的腎性ARF）

1.早期診斷，及時干預(yù),避免腎臟進一步損傷2.維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，防止并發(fā)癥3.適時腎臟替代治療起始期：糾正可逆的病因，預(yù)防腎繼續(xù)損傷1.補足血容量：輸液、抗休克、治療心衰2.控制感染3.清除腎素養(yǎng)物（高尿酸、肌紅蛋白、血紅蛋白）4.避免使用腎毒性藥物。維持期維持體液平衡，防治并發(fā)癥1.維持體液平衡：量出為入的原則每日補液量=前一天尿量+500ml體重增加＞0.5kg/d,CVP＞12cmH2說明體液過多2.糾正高鉀血癥血鉀＞6.5mmol/L需緊急處理（1）限制鉀的攝入（2）10%葡萄糖酸鈣10~20ml稀釋后緩慢靜推（不少于5分鐘）（3）5%碳酸氫鈉100~200ml滴注（4）50%葡萄糖加普通胰島素6~12U緩慢靜滴（5）鈉離子交換樹脂15~30g口服（6）透析療法：最有效的方法是血透，透析至血Cr＜354μmol/L并穩(wěn)定。恢復(fù)期：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，預(yù)防并發(fā)癥，定期隨防腎功能。1.體液過多與急性腎衰竭致腎小球濾過功能受損、水分控制不嚴有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量與限制蛋白質(zhì)攝入及透析有關(guān)。3.有感染的危險與飲食限制蛋白質(zhì)攝入、機體抵抗力下降及透析等有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥

高鉀血癥、代謝性酸中毒、高血壓腦病、心力衰竭、心律失常、心包炎。病人，男，30歲，近2年有乏力、頭痛、食欲減退及夜間尿量增多現(xiàn)象。近2個月全身皮膚瘙癢并厭食、惡心。近3天心悸、氣急，不能平臥。病人情緒低落、悲觀。體檢：T

36.5℃，P

100次/分，R

32次/分，BP160/95mmHg，神志清楚，呼吸深大，面色蒼白晦暗、輕度水腫，口腔有尿臭味、口腔黏膜有潰瘍，皮膚有尿霜。雙肺底聞及濕啰音。案例血常規(guī)檢查示：血紅蛋白80g/L；血鈣1.95mmol/L、血磷2.14mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800μmol/L，GFR8ml/min；血PH7.28。尿化驗檢查：尿比重1.009，尿蛋白（++），有顆粒管型；B超示雙腎縮小。初步診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭（尿毒癥期）。工作任務(wù)：1.該病人存在的主要護理診斷有哪些？2.如何護理？在各種慢性腎臟疾病持續(xù)進展的共同結(jié)局，以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征。慢性腎衰竭是沉默的殺手

1.

首次就診就有2/3的患者腎功能明顯異常，1/4已到尿毒癥期

2.

腎臟具有強的代償功能：當(dāng)腎臟功能受損>75%時，患者才會出現(xiàn)水腫、貧血、乏力、惡心、嘔吐、腹脹、厭食、高血壓、口中異味等，早發(fā)現(xiàn)早治療是最為關(guān)鍵的。

3.疾病發(fā)展不可逆

疾病特點：隨風(fēng)潛入夜，潤物細無聲

CKD的分期1期2期代償期3期失代償期4期腎衰竭期5期尿毒癥期腎小球濾過率(ml/min/1.73m2)≥9060-8930-5915-290-14內(nèi)生肌酐清除率ml/min

≥8050-8020-5010-20＜10血肌酐μmol/L正常133-177186-442451-707＞707血尿素氮mmol/L正常正常＞7.117.9-28.6＞28.6臨床癥狀可能有泡沫尿、血尿、血壓上升可能有夜尿增多，血壓上升，貧血易疲勞，出現(xiàn)浮腫，前述癥狀加重

食欲下降，惡心，胸悶，尿量減少，皮膚瘙癢等建議及早到腎內(nèi)科就診，改善生活方式

飲食治療，必要時藥物治療藥物治療，繼續(xù)飲食治療

透析療法（腹透、血透）腎移植我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。任何泌尿系統(tǒng)疾病能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起慢性腎衰竭。

危險因素：

高血糖、高血壓蛋白尿腎臟血流量下降泌尿道梗阻感染吸煙貧血腎毒性藥物：慶大霉素、鏈霉素高濾過、高灌注、高壓力腎小球硬化、殘余腎單位↓水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂尿毒癥毒素腎臟內(nèi)分泌功能障礙鈉水潴留、高鉀、高磷、低鈣血癥，代謝性酸中毒尿素、尿酸甲狀旁腺激素β微球蛋白促紅細胞生成素↓1，25（OH)2D3↓未完全明了

25水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂各系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)和表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良內(nèi)分泌失調(diào)感染

（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1.鈉、水潴留2.鉀的平衡失調(diào)：高鉀、低鉀3.代謝性酸中毒4.低鈣血癥、高磷血癥低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂（二）各系統(tǒng)表現(xiàn)系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。1.消化系統(tǒng)

腹脹、惡心嘔吐、腹瀉：最早出現(xiàn)和最突出的癥狀2.心血管系統(tǒng)

高血壓：

鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；外周阻力增高?？芍伦笮臄U大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。

心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

CRF常見死亡原因之一。尿毒癥性心包炎：

尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。動脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。

3.呼吸系統(tǒng)酸中毒深而快的呼吸肺水腫—呼吸困難尿毒癥肺炎肺部感染尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。4.血液系統(tǒng)

EPO減少、鐵攝入不足、

貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。白細胞異常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱---易感染。5.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等癥狀。后期出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降等毒素過高時引起尿毒癥腦病，出現(xiàn)為譫妄、幻覺，嚴重者可昏迷甚至死亡。

6.皮膚表現(xiàn)頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。尿毒癥面容：面色深而黃、輕度浮腫7.腎性骨病纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致。

1-α羥化酶↓，EPO↓腎素↑性激素↓：性功能障礙，女性病人不孕、閉經(jīng)；甲狀旁腺激素↑：甲狀旁腺功能亢進8.內(nèi)分泌失調(diào)9.感染

肺部和尿路感染常見。體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一抑郁悲觀絕望血常規(guī)檢查：Hb＜80g/L血小板功能障礙血生化檢查電解質(zhì)酸堿平衡紊亂腎功能檢查：Ccr降低，Scr和BN升高尿液檢查蛋白尿、顆粒管型、蠟樣管型B超雙型縮小同位素ECT了解腎總體功能輔助檢查治療原則：早期治療原發(fā)疾病和加重因素，根據(jù)CKD分期所處的不同階段采取不同的防治策略,延緩腎功能減退，減少并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量。分期特征GFRml/min-1.73m2防治措施1腎損害，GFR正?；蛏愿摺?0診治CKD，對癥治療，保護腎臟2腎損害，GFR輕度降低60~89延緩CKD進展，降低心血管病風(fēng)險3aGFR輕度至中度降低45~59評估、預(yù)防、診斷并發(fā)癥3bGFR中度至重度降低30~44延緩CKD進展，評估治療并發(fā)癥4GFR重度降低15~29綜合治療，透析前準備5終末期腎?。?5出現(xiàn)尿毒癥需及時透析一、治療原發(fā)病并去除使腎功能惡化的因素二、對癥治療1.高血壓：容量依賴型，限水鈉、利尿；腎素依賴型，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：如卡托普利2.糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂:糾酸,高鉀血癥的處理.3.糾正貧血:重組促紅細胞生成素(特效藥)4.治療腎性骨病:骨化三醇5.控制感染6.替代治療:透析療法或腎移植

GFR6-10ml/min（Scr>707μmol/L）且開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時，應(yīng)開始透析糖尿病腎病可適當(dāng)提前（GFR10-15ml/min）1.營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂、水電解質(zhì)紊亂及貧血等因素有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險與水腫、皮膚瘙癢、凝血障礙及機體抵抗力低下有關(guān)。3.有感染的危險與機體免疫功能低下、白細胞功能異常及透析有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)5.潛在并發(fā)癥：貧血1.限制蛋白飲食，且50%以上蛋白質(zhì)為優(yōu)質(zhì)蛋白，以動物蛋白為主，減少植物蛋白

非糖尿病腎病病人GFR≥60，蛋白質(zhì)攝入量0.8g／kg.dGFR<60，蛋白質(zhì)攝入量0.6g／kg.dGFR<25，蛋白質(zhì)攝入量0.4g／kg.d

2.高熱量攝入30~35kcal/kg,70%由碳水化合物提供3.其他鈉：一般不超過6g/d,水腫、高血壓、少尿者不超過5g/d鉀：尿量＜1000ml，需限制鉀的攝入磷：低磷飲食，＜600mg補充水溶性維生素，礦物質(zhì)和微量元素，如鐵、鋅嚴密監(jiān)測病人的生命體征、意識狀態(tài)；準確記錄24h出入液量，每日定時測量體重，水腫消長情況；有無感染的征象；各系統(tǒng)的表現(xiàn)。1.觀察血鉀檢驗報告和心電圖情況，發(fā)現(xiàn)血鉀增高和心律失常及時聯(lián)系醫(yī)生。2.采集血鉀標(biāo)本時針管要干燥，采血部位結(jié)扎勿過緊，血取出后沿試管壁注入，以防溶血，使檢測的血鉀偏高。3.忌進食含鉀量高的食物和藥物，如橘子、香蕉、葡萄、西瓜、白菜、鉀鹽青霉素等。4.忌輸庫存血，因庫存血含鉀高，庫存血貯存5～8天，每1000ml血液的血漿中含有22mmol的鉀。1.應(yīng)用紅細胞生成素時，注意觀察病人有無頭痛、高血壓及癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)，定期查血常規(guī)。2.使用骨化三醇治療腎性骨病時，要隨時監(jiān)測血鈣、血磷的濃度。3.

使用利尿劑時，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。長期使用利尿劑應(yīng)監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿平衡情況。

4.

使用降壓藥物是要密切監(jiān)測血壓變化，告知病人防止體位性低血壓的發(fā)生。

疾病特點：

1、病程長、不能根治、且有腎功能不全可能2、易反復(fù)、藥物起效慢3、服用免疫抑制劑、激素等的副作用心理護理要點：

1、耐心細致的解釋工作2、主動向他們講解醫(yī)學(xué)知識、各種檢查的必要性、安全性和偶發(fā)的副作用等。從而配合各項檢查和治療。1.飲食指導(dǎo)：限制蛋白質(zhì)，血壓升高、水腫、少尿時嚴格限制水鈉攝入，有高鉀血癥時，限制含鉀高的食物。2.病情監(jiān)測指導(dǎo)①指導(dǎo)病人每天準確記錄尿量和體重；②指導(dǎo)病人掌握自我監(jiān)測血壓的方法，每天定時測量，CKD1~4期者確保用藥期間血壓控制目標(biāo)為＜130/80mmHg,CKD5期者＜140/80mmHg③合并糖尿病者定期監(jiān)測血糖，控制空腹血糖5~7.2mmol/L④定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)⑤一般每1~3個月隨訪1次。3.治療指導(dǎo)：遵醫(yī)囑用藥，避免腎毒性藥物，血液透析者應(yīng)指導(dǎo)其保護好動靜脈瘺管，腹膜透析者保護好腹膜透析管道。主要護理診斷1.潛在并發(fā)癥:高血壓、左心衰竭、低鈣、高磷、代謝性酸中毒、貧血2.悲傷3.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量4.有受傷的危險與鈣、磷代謝紊亂有關(guān)5.有皮膚完整性受損的危險6.有感染的危險√√√√√√√√√√（1~3共用題干）病人，男，54歲。一周前尿量減少，400～500ml/d，食欲減退，雙眼臉?biāo)[就診。檢查：BP175/100mmHg，血Cr728μmol/L，BUN26.8mmol/L,血鉀6.5mmol/L,RBC2.35×1012/L，Hb75g/L，入院初步診斷為慢性腎衰竭1.急需緊急處理的是A.貧血B.少尿C.高肌酐D.高血壓E.高血鉀參考答案：1.E2.下列食物中該病人可以食用的是A.橘子B.香蕉C.蘑菇D.馬鈴薯E.蘋果參考答案：2.E（1~3共用題干）病人，男，54歲。一周前尿量減少，400～500ml/d，食欲減退，雙眼臉?biāo)[就診。檢查：BP175/100mmHg，血Cr728μmol/L，BUN26.8mmol/L,血鉀6.5mmol/L,RBC2.35×1012/L，Hb75g/L，入院初步診斷為慢性腎衰竭3.該病人每天液體攝入量應(yīng)為A.前一天的尿量+500mlB.前一天尿量-500mlC.相當(dāng)于前一天尿量D.2000～2500mlE.一般不需嚴格限水，但不可過多參考答案：A（4~5共用題干）病人，女，3