消化內(nèi)科核心疾病食管賁門黏膜撕裂課件演講人01食管賁門黏膜撕裂課件02前言前言作為消化內(nèi)科的一線護(hù)理人員，我常說“消化道的每一次異常信號，都是身體發(fā)出的‘求救警報’”。食管賁門黏膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）便是其中一種典型的“急癥警報”。記得去年冬天的一個夜班，急診科推送來一位面色蒼白、嘔吐物帶鮮血的患者，家屬哭著說“他就喝了點酒，怎么突然吐血了？”——這樣的場景，我在臨床中見過太多次。食管賁門黏膜撕裂是因劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增等誘因，導(dǎo)致食管與胃賁門連接處黏膜及黏膜下層撕裂，進(jìn)而引發(fā)上消化道出血的急癥。數(shù)據(jù)顯示，其占上消化道出血病因的2%-14%，好發(fā)于30-50歲男性，但近年來因酗酒、暴飲暴食、妊娠劇吐等誘因增多，發(fā)病年齡范圍逐漸擴(kuò)大。這類患者起病急、出血猛，若護(hù)理不及時，可能進(jìn)展為失血性休克甚至危及生命。前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理全流程出發(fā)，和大家分享這類疾病的護(hù)理要點——因為對我們而言，“搶在出血前預(yù)判，守在患者旁照護(hù)”，就是最直接的“生命守護(hù)”。03病例介紹病例介紹去年11月，我參與護(hù)理了一位38歲的男性患者王某。他的主訴很典型：“大量飲酒后反復(fù)嘔吐6小時，嘔鮮血2次”?，F(xiàn)病史：患者前一晚與朋友聚餐，飲用高度白酒約300ml后開始嘔吐，起初為胃內(nèi)容物（含未消化食物），隨后嘔吐物轉(zhuǎn)為暗紅色血性液體，共2次，量約300ml，伴頭暈、乏力，無胸痛、意識障礙。家屬發(fā)現(xiàn)后立即送醫(yī)。查體：T36.8℃，P110次/分（弱），R20次/分，BP90/60mmHg；神志清楚，面色蒼白，四肢濕冷；腹部平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍（8次/分）。輔助檢查：血常規(guī)示Hb95g/L（正常130-175g/L），HCT30%（正常40%-50%）；急診胃鏡見食管賁門交界處（齒狀線下方2cm）有一縱行黏膜撕裂，長約1.5cm，創(chuàng)面可見滲血（圖1）。病例介紹診斷：食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征），急性上消化道出血，失血性貧血（輕度）。治療經(jīng)過：入院后予禁食、抑酸（注射用奧美拉唑）、止血（注射用生長抑素）、補(bǔ)液（平衡鹽+紅細(xì)胞懸液2U）等治療，48小時后復(fù)查胃鏡提示撕裂處無活動性出血，逐步過渡至流質(zhì)飲食，1周后康復(fù)出院。04護(hù)理評估護(hù)理評估面對王某這樣的患者，護(hù)理評估必須“快而細(xì)”——快，是為了爭取搶救時間；細(xì)，是為了不漏掉任何病情線索。我們從三方面展開：健康史評估誘因：患者明確有大量飲酒史（白酒300ml），酒精刺激胃黏膜導(dǎo)致嘔吐反射；追問得知其近3個月因工作壓力大，每周飲酒2-3次，屬于“長期飲酒+短期過量”的雙重誘因。既往史：無消化性潰瘍、肝硬化病史，無長期服用非甾體抗炎藥史，排除其他常見上消化道出血病因。身體狀況評估癥狀：重點關(guān)注嘔吐與出血的關(guān)聯(lián)性——患者嘔吐由胃內(nèi)容物轉(zhuǎn)為血性液體，符合“先吐后血”的典型表現(xiàn)；嘔血2次共300ml，結(jié)合Hb下降（提示失血量約500-800ml），屬中度失血。體征：心率增快（110次/分）、血壓偏低（90/60mmHg）、四肢濕冷，提示早期休克代償；腸鳴音活躍（>6次/分），是腸道血液刺激的表現(xiàn)。心理社會評估患者清醒后反復(fù)問“我是不是得胃癌了？”“會不會再吐血？”，家屬則因突發(fā)病情焦慮，反復(fù)查看監(jiān)護(hù)儀數(shù)值。這提示患者及家屬存在明顯的疾病認(rèn)知不足和恐懼心理。05護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問題：01體液不足與上消化道出血導(dǎo)致體液丟失有關(guān)02依據(jù)：嘔血300ml，Hb95g/L，血壓90/60mmHg，心率110次/分。03急性疼痛與黏膜撕裂及胃酸刺激創(chuàng)面有關(guān)焦慮與突發(fā)嘔血、疾病認(rèn)知不足有關(guān)潛在并發(fā)癥：再出血、失血性休克依據(jù)：患者主訴“上腹部燒灼感”，查體上腹部輕壓痛。依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬頻繁要求“快點止血”。依據(jù)：食管黏膜撕裂處存在滲血，嘔血后血壓偏低，腸鳴音活躍提示可能繼續(xù)出血。06護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施則要“精準(zhǔn)、可操作”。針對王某的情況，我們制定了以下方案：目標(biāo)1：48小時內(nèi)患者體液恢復(fù)平衡，生命體征穩(wěn)定（BP≥100/60mmHg，HR≤90次/分，尿量≥0.5ml/kgh）。措施：嚴(yán)密監(jiān)測：每15-30分鐘測量BP、HR、SpO?，記錄24小時出入量（重點關(guān)注尿量）；觀察嘔吐物、大便顏色（警惕黑便提示繼續(xù)出血）。補(bǔ)液管理：建立2條靜脈通路（一條快速補(bǔ)液，一條輸注止血/抑酸藥物），根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整補(bǔ)液速度（王某CVP5cmH?O，予先快后慢補(bǔ)液）；輸注紅細(xì)胞懸液時嚴(yán)格核對，觀察有無輸血反應(yīng)。護(hù)理目標(biāo)與措施體位護(hù)理：取平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸），下肢抬高15（促進(jìn)回心血量）。目標(biāo)2：24小時內(nèi)患者疼痛評分≤3分（NRS評分）。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予奧美拉唑（抑制胃酸分泌，減少胃酸對創(chuàng)面的刺激），疼痛明顯時可予間苯三酚（緩解胃腸道痙攣）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者深呼吸（用鼻深吸氣4秒，口緩慢呼氣6秒），分散注意力（播放輕音樂）；避免按壓上腹部，減少物理刺激。目標(biāo)3：3天內(nèi)患者及家屬焦慮情緒緩解（SAS評分下降≥20%）。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施溝通技巧：用通俗語言解釋病情（“您的出血是因為嘔吐太劇烈導(dǎo)致食管黏膜撕裂，就像皮膚擦破了皮，及時治療可以愈合”），避免使用“可能癌變”等敏感詞。參與式護(hù)理：教家屬觀察嘔吐物顏色（“如果嘔出咖啡色或鮮血，立即按呼叫鈴”），讓他們從“旁觀者”變?yōu)椤皡f(xié)助者”，降低無助感。目標(biāo)4：住院期間無再出血及失血性休克發(fā)生。措施：飲食管理：急性期嚴(yán)格禁食（王某前24小時禁食），待出血停止（48小時無嘔血、黑便，腸鳴音正常）后，逐步過渡至溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、軟面條）→軟食（避免過熱、粗糙、刺激性食物）。誘因控制：告知患者絕對避免用力嘔吐（必要時予甲氧氯普胺止吐），咳嗽時按壓上腹部（減少腹壓驟增）。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理食管賁門黏膜撕裂最兇險的并發(fā)癥是再出血和失血性休克，其發(fā)生常與創(chuàng)面未愈合、腹壓再次升高有關(guān)。我們總結(jié)了“三看三早”護(hù)理法：“三看”——觀察要點看顏色：嘔吐物從咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便，提示活動性出血?？粗笜?biāo)：HR>120次/分、BP<90/60mmHg（或較基礎(chǔ)值下降20%）、Hb每小時下降>10g/L，提示休克可能?？窗Y狀：患者出現(xiàn)煩躁、意識模糊、四肢濕冷、尿量<0.5ml/kgh（王某體重70kg，尿量<35ml/h），提示休克加重?！叭纭薄獞?yīng)對措施早發(fā)現(xiàn)：每小時巡視病房，重點觀察嘔吐物、排泄物；使用動態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀（王某入院前12小時每15分鐘測一次）。早處理：一旦發(fā)現(xiàn)再出血，立即通知醫(yī)生，保持呼吸道通暢（頭偏一側(cè)，備好吸引器），快速補(bǔ)液（先晶體后膠體），必要時準(zhǔn)備內(nèi)鏡下止血或手術(shù)?！叭础薄^察要點早安撫：患者因再次嘔血易恐慌，需握住其手說“我們在，馬上處理”，家屬則需專人溝通病情，避免情緒傳導(dǎo)。08健康教育健康教育出院前一天，王某拉著我的手說：“護(hù)士，我以后再也不喝酒了，您再跟我說說該注意啥？”——這正是健康教育的最佳時機(jī)。我們從四方面展開：疾病知識教育用圖示講解“嘔吐→腹壓升高→黏膜撕裂”的發(fā)病機(jī)制，強(qiáng)調(diào)“先吐后血”是典型表現(xiàn)，提醒“哪怕吐的是胃內(nèi)容物，也別硬撐，及時用藥止吐能救命”。飲食指導(dǎo)急性期（出血停止1周內(nèi)）：避免過熱（<40℃）、過酸（柑橘汁）、粗糙（堅果）食物，以溫軟流質(zhì)為主（如雞蛋羹、米糊）。01恢復(fù)期（1-3個月）：逐步添加軟食（饅頭、煮爛的蔬菜），避免暴飲暴食（建議少量多餐，每日5-6餐）。02長期：戒酒！戒酒！戒酒?。ㄍ跄潮硎尽耙呀?jīng)把酒瓶都扔了”）；減少咖啡、濃茶等刺激胃酸分泌的食物。03生活方式干預(yù)避免腹壓驟增：如劇烈咳嗽時按壓上腹部，便秘時用開塞露（忌用力排便），避免搬運重物。治療原發(fā)?。喝粲形甘彻芊戳鳎ǚ此帷模?，需長期服用抑酸藥（如奧美拉唑），減少嘔吐誘因。隨訪指導(dǎo)告知“若出現(xiàn)嘔血、黑便、頭暈、乏力，立即急診”；出院1個月復(fù)查胃鏡（王某復(fù)查顯示黏膜撕裂已愈合）；有長期飲酒史者建議定期查肝功能（防酒精性肝?。?。09總結(jié)總結(jié)從王某的案例中，我深刻體會到：食管賁門黏膜撕裂的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)與溫度”的雙重考驗——既要精準(zhǔn)監(jiān)測生命體征、把控補(bǔ)液節(jié)奏，又要耐心安撫患者焦慮、教會家屬觀察要點。01臨床中，這類患者的“可預(yù)防性”常被忽視：一次醉酒后的劇烈嘔吐，可能成為黏膜撕裂的導(dǎo)火索；而一次及時的止吐干預(yù)、一