外科學(xué)總論動脈硬化性閉塞癥的鑒別診斷課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在病房走廊里，望著窗外飄落的銀杏葉，我總會想起去年冬天那位攥著我手說“大夫，我這腿是不是保不住了”的王大爺。他是典型的動脈硬化性閉塞癥（ASO）患者——68歲，吸煙40年，高血壓病史15年，近3個月走路50米就腿疼，夜里腳涼得睡不著。那時候我就想，這個病太“狡猾”了，癥狀和血栓閉塞性脈管炎、糖尿病足甚至腰椎管狹窄都像“雙胞胎”，稍不注意就會誤診。動脈硬化性閉塞癥是全身性動脈粥樣硬化在肢體局部的表現(xiàn)，好發(fā)于50歲以上男性，我國60歲以上人群發(fā)病率超10%，且隨年齡增長逐年升高。它不僅會導(dǎo)致下肢疼痛、潰瘍、壞疽，更與心腦血管事件（如心梗、腦梗）密切相關(guān)，5年死亡率高達(dá)30%。但臨床中，我見過太多患者因“腿疼”先去骨科、腎內(nèi)科，甚至皮膚科，耽誤了最佳治療時機(jī)——根本原因就在于鑒別診斷沒做好。前言今天，我想用王大爺?shù)墓适聻榫€索，和大家聊聊ASO的鑒別診斷，以及圍繞它展開的護(hù)理全程。畢竟，對我們護(hù)士來說，精準(zhǔn)識別、細(xì)致照護(hù)，就是患者保住腿、甚至保住命的“第一道防線”。02病例介紹病例介紹去年11月，王大爺被女兒扶著走進(jìn)血管外科診室。他弓著背，右手扶著左大腿，皺著眉說：“大夫，我左腿疼了3個多月，剛開始走200米得歇會兒，現(xiàn)在走50米就跟針扎似的，夜里躺著也疼，腳涼得像冰塊?！?2既往史：高血壓15年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制140/90mmHg左右）；2型糖尿病5年（口服二甲雙胍，空腹血糖7-8mmol/L）；吸煙40年（20支/日），已戒3年；無冠心病、腦梗死病史。3現(xiàn)病史：3個月前無誘因出現(xiàn)左下肢間歇性跛行（跛行距離200米），近1個月癥狀加重，跛行距離縮短至50米，伴靜息痛，夜間明顯，需垂足于床邊緩解；無下肢腫脹、發(fā)熱，無外傷史。病例介紹查體：左下肢皮溫較右側(cè)低2℃，皮膚蒼白，足背動脈、脛后動脈未觸及搏動；股動脈可聞及收縮期雜音；左足趾甲增厚、無破潰，小腿肌肉輕度萎縮；右側(cè)下肢皮溫正常，足背動脈搏動可及。輔助檢查：踝肱指數(shù)（ABI）：左側(cè)0.4（正常0.9-1.3，＜0.9提示動脈狹窄）；右側(cè)1.0。下肢動脈超聲：左股淺動脈中段管腔狹窄70%，腘動脈遠(yuǎn)段閉塞。下肢CTA：左髂外動脈斑塊形成（狹窄30%），股淺動脈長段狹窄（70%-90%），腘動脈閉塞，脛前動脈節(jié)段性閉塞，側(cè)支循環(huán)少。初步診斷：左下肢動脈硬化性閉塞癥（Fontaine分期Ⅲ期，靜息痛期）。病例介紹但門診時，王大爺?shù)呐畠簡枺骸拔野钟刑悄虿?，會不會是糖尿病足？”骨科會診醫(yī)生也提到：“他腰椎有點(diǎn)問題，會不會是腰腿痛？”這正是ASO鑒別診斷的關(guān)鍵——我們需要和哪些病“搶時間”？03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王大爺這樣的患者，護(hù)理評估絕不是簡單測血壓、問疼不疼，而是要像“偵探”一樣，從蛛絲馬跡中找線索，幫醫(yī)生排除其他可能。健康史評估——找“高危因素”ASO的核心是動脈粥樣硬化，所以我會重點(diǎn)問：“大爺，您抽煙多少年？血壓、血糖控制得怎么樣？有沒有心梗、腦梗的親戚？”王大爺?shù)奈鼰熓贰⒏哐獕?、糖尿病都是明確的危險因素，而血栓閉塞性脈管炎（Buerger?。┒嘁娪?5歲以下吸煙男性，且多無高血壓、糖尿??；糖尿病足雖有下肢缺血，但更突出的是神經(jīng)病變（襪套樣麻木）和感染；腰椎管狹窄的跛行是“神經(jīng)性”的（休息1-2分鐘緩解，ASO需5-10分鐘）。身體狀況評估——看“缺血特征”我蹲在王大爺床邊，用手比著量：“大爺，您說腿疼，是大腿根、小腿還是腳？”他指著小腿后側(cè)說：“就這兒，一走路就抽著疼?！盇SO的疼痛部位與閉塞動脈的位置相關(guān)（股腘動脈病變多為小腿痛，髂動脈病變多為臀部、大腿痛），而Buerger病常累及中、小動脈（手指、足趾更易受累），會有雷諾現(xiàn)象（手指遇冷變白、變紫）；糖尿病足的潰瘍多在足底壓力點(diǎn)（如大腳趾、足后跟），伴感覺減退；腰椎管狹窄的疼痛是“酸困、發(fā)沉”，蹲下或彎腰能緩解。我又摸了摸他的腳：“大爺，您覺得腳涼嗎？”他說：“跟冰塊似的，夜里得蓋兩床被子?！盇SO的皮溫降低是“節(jié)段性”的（比如大腿正常、小腿涼、腳最冷），而靜脈性疾病（如深靜脈血栓）是“整條腿腫、皮溫高”；我再用棉簽輕劃他的腳底：“疼嗎？”他說：“有點(diǎn)麻，不太明顯?！边@提示可能合并糖尿病神經(jīng)病變，但ASO的麻木是“缺血性”的（因神經(jīng)缺血缺氧），而糖尿病神經(jīng)病變是“對稱性襪套樣”的。輔助檢查評估——抓“客觀證據(jù)”ABI是最常用的篩查工具，王大爺左側(cè)0.4，提示重度缺血；如果是Buerger病，ABI也會低，但血管超聲能看到“節(jié)段性、非鈣化斑塊”（ASO斑塊多鈣化）；糖尿病足患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）多＞7%，下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常；腰椎MRI能顯示椎管狹窄、神經(jīng)受壓，而ASO的CTA能直接看到動脈狹窄或閉塞的位置、長度。心理社會評估——探“內(nèi)心焦慮”王大爺女兒偷偷跟我說：“我爸最近總失眠，說‘治不好就不拖累你們’?！盇SO患者因疼痛、活動受限，常伴焦慮、抑郁，尤其是擔(dān)心截肢。而糖尿病足患者可能更關(guān)注血糖控制，腰椎管狹窄患者則糾結(jié)“要不要手術(shù)”。了解這些，才能“有的放矢”做心理護(hù)理。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷通過評估，王大爺?shù)淖o(hù)理問題逐漸清晰，就像拼拼圖，每一塊都對應(yīng)著他的痛苦和需求：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.急性/慢性疼痛（左下肢）——與動脈狹窄、組織缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：主訴靜息痛，夜間加重，VAS評分（視覺模擬評分）6分（0-10分，10分為劇痛）。2.組織灌注無效（左下肢）——與動脈管腔狹窄、閉塞導(dǎo)致血流減少有關(guān)依據(jù)：左下肢皮溫低、皮膚蒼白，足背動脈未觸及，ABI0.4。010203有皮膚完整性受損的危險——與下肢缺血、神經(jīng)營養(yǎng)障礙有關(guān)依據(jù)：左足趾甲增厚、皮膚干燥，糖尿病史（神經(jīng)病變增加破潰風(fēng)險）。4.知識缺乏（特定的）——缺乏ASO的疾病知識及自我管理技能在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者問“這病是不是要截肢？”“我還能走路嗎？”對戒煙（雖已戒3年但需強(qiáng)化）、血糖控制的重要性認(rèn)識不足。焦慮——與疼痛、疾病預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：患者失眠、反復(fù)詢問“能不能保住腿”，女兒訴其情緒低落。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“寫在本子上的字”，而是要讓王大爺能“不疼、腳暖、少風(fēng)險、有希望”。我們和醫(yī)生、患者一起定了目標(biāo)：48小時內(nèi)靜息痛VAS評分≤3分；1周內(nèi)左下肢皮溫較前升高1-2℃；住院期間無皮膚破潰；出院前掌握自我監(jiān)測和足部護(hù)理方法；焦慮情緒緩解（SAS評分＜50分）。疼痛管理——“先讓大爺睡個好覺”評估：每4小時用VAS評分記錄疼痛，觀察疼痛部位、性質(zhì)（針刺樣？鈍痛？）、誘發(fā)/緩解因素（走路？夜間平臥？）。王大爺說“夜里把腳垂在床邊能輕點(diǎn)”，這是因?yàn)橄麓刮辉黾酉轮嘧?，我們就指?dǎo)他睡覺時抬高床頭15，垂足于床沿。藥物：遵醫(yī)囑用前列腺素類藥物（如貝前列腺素鈉）擴(kuò)血管，凱時（前列地爾）改善微循環(huán)。用藥前解釋“可能會有點(diǎn)頭疼，是正常反應(yīng)，別擔(dān)心”；用藥后觀察有無出血傾向（ASO患者常聯(lián)用抗血小板藥）。非藥物：用40℃溫水（避免燙傷！）泡腳10分鐘，促進(jìn)局部血液循環(huán)；播放輕音樂，指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），分散注意力。改善組織灌注——“讓腳暖起來”體位：避免長時間站立或屈膝（會壓迫腘動脈），坐位時不蹺二郎腿；休息時抬高下肢15-20（但靜息痛時可適當(dāng)下垂）。王大爺一開始總躺著不動，我們教他“踝泵運(yùn)動”（勾腳-伸腳，每天3組，每組20次），促進(jìn)靜脈回流，也能刺激側(cè)支循環(huán)。溫度：注意下肢保暖（穿寬松棉襪，不用熱水袋?。?，因?yàn)楹鋾鹧墀d攣。王大爺說“以前冬天喜歡用暖水袋焐腳”，我們趕緊制止：“您腳感覺遲鈍，容易燙傷，用厚襪子就行。”監(jiān)測：每2小時觸摸足背動脈（雖摸不到但可對比皮溫），觀察皮膚顏色（蒼白→淡紅是好轉(zhuǎn)），記錄下肢周徑（排除靜脈血栓）。改善組織灌注——“讓腳暖起來”3.預(yù)防皮膚破潰——“腳是命，得像護(hù)眼睛一樣護(hù)”清潔：每天用溫水洗腳（水溫≤40℃），軟毛巾輕擦（尤其是趾縫），保持干燥。王大爺腳汗多，我們給他備了嬰兒爽身粉，“撒在趾縫，別用滑石粉，容易堵毛孔”。修剪指甲：用圓頭指甲剪，平著剪（別剪太禿），有嵌甲找醫(yī)生處理（他以前自己用剪刀挑，差點(diǎn)感染）。選鞋：陪他女兒買鞋——寬松、軟底、系帶（避免擠壓腳趾），鞋內(nèi)無異物，不穿高跟鞋、尖頭鞋。改善組織灌注——“讓腳暖起來”4.健康宣教——“大爺，這病咱能管！”疾病知識：用圖解釋“動脈就像水管，斑塊多了水流少，腳就缺血”；對比ASO與糖尿病足（“您的腳麻是缺血+糖尿病共同作用，但主要問題在動脈堵了”）、腰椎管狹窄（“您的腿疼是走路時肌肉要血但不夠，歇會兒血慢慢過來就不疼了”）。用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)抗血小板藥（阿司匹林）、他汀（阿托伐他?。┎荒芡＃ā鞍⑺酒チ址姥?，他汀能讓斑塊變穩(wěn)定”）；監(jiān)測血糖（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），“血糖高了，血管更容易堵”。戒煙強(qiáng)化：王大爺已戒3年，但我們還是拿了張“吸煙與血管斑塊”的對比圖：“您看，吸煙的人血管里斑塊又多又硬，不吸煙的軟很多。您已經(jīng)做得很好了，千萬別復(fù)吸！”心理支持——“我們和您一起扛”傾聽：王大爺夜里疼得睡不著，我就坐在床邊聽他說“以前能爬香山，現(xiàn)在走幾步就喘”，他掉眼淚，我遞紙巾：“我理解您著急，咱們一步步來，今天腳溫比昨天高了1℃，就是進(jìn)步！”家屬教育：單獨(dú)和他女兒說：“您別在他面前嘆氣，多夸他‘今天走了10米，比昨天強(qiáng)！’”；教她按摩小腿（從下往上輕推，促進(jìn)循環(huán)），讓王大爺感受到家人的支持。成功案例：請同病房剛做完介入手術(shù)的李叔分享：“我以前和您一樣，現(xiàn)在能遛彎半小時了！”王大爺眼睛亮了：“真的？那我也得試試！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ASO的并發(fā)癥就像“潛伏的炸彈”，稍不注意就會爆炸。我們每天交班時都會說：“王大爺現(xiàn)在最危險的是急性血栓、潰瘍感染和壞疽，得盯著！”急性動脈血栓形成表現(xiàn)：突然劇烈疼痛、皮膚蒼白（“白腿”）、皮溫驟降、感覺麻木、運(yùn)動障礙（“5P征”：疼痛、蒼白、無脈、麻木、麻痹）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，絕對臥床（避免活動加重血栓脫落），監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)備溶栓或取栓治療。王大爺住院第3天，我發(fā)現(xiàn)他左足從淡紅突然變白，趕緊摸股動脈——原本能觸及的搏動也沒了！馬上叫醫(yī)生，確診急性血栓，急診做了導(dǎo)管溶栓，總算保住了腿。缺血性潰瘍/壞疽表現(xiàn)：足趾或足背出現(xiàn)小水皰、黑痂，伴異味（感染時）。護(hù)理：用生理鹽水清洗創(chuàng)面（不用酒精！會加重缺血），無菌紗布覆蓋；感染時取分泌物做培養(yǎng)，遵醫(yī)囑用抗生素；壞疽界限清楚后（約2-4周），配合醫(yī)生做清創(chuàng)或截肢（王大爺運(yùn)氣好，沒到這一步）。術(shù)后并發(fā)癥（如介入治療后）王大爺后來做了股動脈球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)，術(shù)后我們重點(diǎn)觀察：穿刺點(diǎn)出血：沙袋壓迫6小時，觀察敷料有無滲血，足背動脈搏動（對比術(shù)前，避免支架閉塞）。再狹窄：術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查ABI和超聲，提醒他“即使沒癥狀，也得來復(fù)查！”07健康教育健康教育出院那天，王大爺攥著我的手說：“閨女，我現(xiàn)在能走200米了，腳也不那么涼了！”看他笑得像孩子，我知道健康教育得“扎根”在生活里，不是發(fā)張傳單就行。1.疾病認(rèn)知——“這不是‘老寒腿’，是血管病！”強(qiáng)調(diào)ASO是全身動脈粥樣硬化的表現(xiàn)，“您的心臟、腦子血管可能也有斑塊，每年得查心電圖、頸動脈超聲”。識別“危險信號”：跛行距離縮短、靜息痛加重、腳變黑，立即就診。生活方式——“細(xì)節(jié)決定腿的命”飲食：低鹽（＜5g/日）、低脂（少吃動物油、內(nèi)臟）、高纖維（多吃蔬菜、燕麥），糖尿病飲食（主食定量，不吃糖水化合物）。王大爺愛吃紅燒肉，我們和他女兒商量：“每周吃1次，用瘦肉，少放油?！边\(yùn)動：鼓勵“間歇性步行”（走到疼就停，不疼了再走），每天30分鐘，循序漸進(jìn)（他出院時能走300米，3個月后能走1公里）。保暖：冬天穿厚棉襪（不勒腳），避免赤腳走路（防燙傷、割傷）。3.用藥與隨訪——“藥不能停，查不能懶”抗血小板藥（阿司匹林）、他?。ò⑼蟹ニ。┙K身服用，觀察有無黑便、肌肉酸痛（警惕出血、肌?。Ｃ吭聹yABI（家里備個便攜式血壓計，踝壓/肱壓），每3個月查血脂、血糖，每6個月做下肢動脈超聲。08總結(jié)總結(jié)從王大爺入院時的焦慮到出院時的笑容，我深刻體會到：ASO的鑒別診斷不是