內(nèi)科學(xué)總論中暑防治基礎(chǔ)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在急診科工作了15年的護(hù)士，每年夏天最讓我神經(jīng)緊繃的，不是突發(fā)心?；蛲鈧?，而是“中暑”——這個看似“普通”卻可能致命的急癥。記得去年7月的一個下午，急診室的空調(diào)開得很足，但我的后背還是被汗水浸透了——120送來了一位中暑的建筑工人，體溫41.8℃，意識模糊，皮膚像火炭一樣燙。那天我們用了冰毯、冰鹽水灌胃，聯(lián)合多學(xué)科搶救了6小時，才把他從鬼門關(guān)拉回來。這個病例讓我更深切地意識到：中暑不是“休息一下就好”的小事，它是高溫環(huán)境下人體體溫調(diào)節(jié)功能失衡的危重急癥，若救治不及時，死亡率可高達(dá)30%-50%。近年來，全球氣候變暖趨勢加劇，我國多地夏季連續(xù)出現(xiàn)40℃以上高溫，加上戶外作業(yè)、老年人群體增多，中暑的發(fā)病率逐年攀升。作為臨床護(hù)理工作者，我們不僅要掌握中暑的急救與護(hù)理，更要通過預(yù)防宣教降低其發(fā)生率。今天，我將結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，以“中暑防治”為核心，從病例切入，系統(tǒng)梳理護(hù)理要點，希望能為同仁們提供一份實用的參考。02病例介紹病例介紹先分享一個我參與搶救的典型病例：患者張某，男，45歲，建筑工人。2023年7月15日14:30被工友送至我院急診，主訴“高溫下作業(yè)3小時后意識模糊1小時”?，F(xiàn)病史：當(dāng)日氣溫39℃，濕度65%，患者未佩戴遮陽帽，僅隨身攜帶1瓶500ml礦泉水，未補充鹽分。13:00自覺頭暈、乏力、惡心，未停止工作；14:00出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、胡言亂語，工友發(fā)現(xiàn)其皮膚干燥無汗，立即送往醫(yī)院。入院時體征：T41.2℃（肛溫），P135次/分，R28次/分，BP85/50mmHg；深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射遲鈍；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心率齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛；四肢肌張力增高，病理征未引出。病例介紹實驗室檢查：血常規(guī)：WBC18.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；血生化：Na?152mmol/L（正常135-145），K?3.0mmol/L（正常3.5-5.5），肌酸激酶（CK）1200U/L（正常24-195），乳酸脫氫酶（LDH）500U/L（正常120-250）；血氣分析：pH7.28，BE-6mmol/L（代謝性酸中毒）；D-二聚體2.5μg/ml（正常<0.5）。診斷：熱射?。ㄖ囟戎惺睿?、高鈉血癥、低鉀血癥、代謝性酸中毒、橫紋肌溶解癥（早期）。這個病例是典型的“勞力性熱射病”，患者因高強度體力勞動+高溫環(huán)境導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞衰竭，若晚送醫(yī)30分鐘，很可能發(fā)展為多器官功能障礙（MODS）甚至死亡。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對中暑患者，快速、全面的護(hù)理評估是制定干預(yù)措施的關(guān)鍵。結(jié)合張某的案例，我將從以下四方面展開：病史與環(huán)境暴露評估高溫暴露時間與強度：詢問患者或目擊者“何時開始暴露于高溫環(huán)境？持續(xù)多久？是否有休息或補水？”張某連續(xù)作業(yè)3小時，未規(guī)律補水，是重要誘因。01防暑措施：是否穿戴遮陽裝備？是否補充含電解質(zhì)的飲品？張某僅攜帶白水，未補充鹽分，導(dǎo)致電解質(zhì)失衡加速。02基礎(chǔ)疾病與用藥史：糖尿病、心臟病、甲亢患者更易中暑；利尿劑、抗膽堿能藥物會影響排汗或血容量。張某既往體健，無長期用藥史。03身體狀況評估生命體征：重點監(jiān)測體溫（肛溫最準(zhǔn)確）、心率（中暑時心率常>130次/分）、血壓（低血容量可致低血壓）。張某入院時T41.2℃，P135次/分，BP85/50mmHg，提示嚴(yán)重循環(huán)紊亂。皮膚與出汗情況：熱射病患者因汗腺衰竭，皮膚多干燥無汗；輕癥患者可能大汗淋漓（需警惕脫水）。張某皮膚干燥發(fā)燙，符合熱射病特征。意識狀態(tài)：從清醒→嗜睡→昏迷，反映病情進(jìn)展。張某入院時深昏迷，GCS評分5分（睜眼1+語言1+運動3），提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損。其他系統(tǒng)：呼吸頻率（過度通氣可致呼吸性堿中毒）、肌張力（增高提示腦損傷）、尿量（<0.5ml/kg/h提示腎損傷）。張某入院時未留置尿管，后續(xù)監(jiān)測尿量為20ml/h（偏少）。2341實驗室與輔助檢查評估血生化：高鈉/低鈉、高鉀/低鉀（出汗導(dǎo)致電解質(zhì)丟失）、肌酶升高（橫紋肌溶解）、肝腎功能異常（高溫?fù)p傷器官）。張某CK、LDH升高，提示肌肉損傷；高鈉血癥與水分丟失>鹽分丟失有關(guān)。凝血功能：D-二聚體、纖維蛋白原（DIC早期指標(biāo)）。張某D-二聚體升高，需警惕凝血異常。血氣分析：代謝性酸中毒（乳酸堆積）或呼吸性堿中毒（過度通氣）。張某pH7.28，提示代謝性酸中毒。心理與社會因素評估患者認(rèn)知：是否了解中暑的早期癥狀？張某及工友認(rèn)為“頭暈是累了，歇會兒就好”，延誤了救治。1家庭支持：家屬是否參與照護(hù)？張某妻子趕到醫(yī)院時，情緒焦慮，需給予心理疏導(dǎo)。2工作環(huán)境：工地是否有防暑制度（如錯峰作業(yè)、提供鹽糖水）？后續(xù)了解到該工地未配備防暑物資，存在管理漏洞。304護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，中暑患者常見的護(hù)理診斷可歸納為以下5點（以張某為例）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.體溫過高與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、產(chǎn)熱大于散熱有關(guān)依據(jù)：肛溫41.2℃，皮膚干燥無汗，高熱持續(xù)。2.體液不足（脫水）與大量出汗、攝入不足、血管擴張致血容量減少有關(guān)依據(jù)：BP85/50mmHg，尿量減少（20ml/h），高鈉血癥（152mmol/L）。意識障礙與腦組織缺血缺氧、高熱損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)依據(jù)：深昏迷，GCS評分5分，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍。4.潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙（MODS）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性腎損傷（AKI）與持續(xù)高熱、微循環(huán)障礙、橫紋肌溶解有關(guān)依據(jù)：CK升高（1200U/L），D-二聚體升高（2.5μg/ml），尿量減少。5.知識缺乏（中暑預(yù)防與急救）與患者及家屬缺乏高溫作業(yè)防護(hù)知識有關(guān)依據(jù)：未主動補水補鹽，未識別早期癥狀（頭暈、乏力），延誤就醫(yī)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，需制定“降溫、補液、腦保護(hù)、防并發(fā)癥、健康教育”五位一體的護(hù)理方案。目標(biāo)1：2小時內(nèi)將核心體溫降至39℃以下，6小時內(nèi)降至38.5℃以下措施：物理降溫為主，藥物降溫為輔：冰毯/冰帽：將患者置于降溫毯（設(shè)定溫度20-25℃），頭部戴冰帽保護(hù)腦組織（注意耳周墊軟布防凍傷）。張某入院10分鐘即開始使用冰毯，30分鐘后肛溫降至40.5℃。體表冰敷：在頸部、腋窩、腹股溝大血管處放置冰袋（每30分鐘更換位置防凍傷）。護(hù)理目標(biāo)與措施冰鹽水灌胃/灌腸：用4℃生理鹽水200ml經(jīng)胃管注入（保留30分鐘后抽出），可快速降低內(nèi)臟溫度。張某灌胃后1小時肛溫降至39.8℃。注意：降溫過程中每15分鐘測肛溫1次，避免體溫過低（<36℃）導(dǎo)致低體溫并發(fā)癥。目標(biāo)2：24小時內(nèi)糾正脫水，維持收縮壓≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h措施：快速補液：先晶后膠，先鹽后糖。前2小時給予0.9%氯化鈉1000-2000ml（張某2小時輸入1500ml），后根據(jù)血壓、尿量調(diào)整。注意：老年或心功能不全者需監(jiān)測CVP（中心靜脈壓），避免肺水腫。補鉀補鈉：張某血鉀3.0mmol/L，每500ml液體中加10%氯化鉀10ml（濃度≤0.3%），緩慢靜滴（速度≤1g/h）；高鈉血癥需補充低滲液（如0.45%氯化鈉），但需警惕腦水腫，可聯(lián)合呋塞米。護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測指標(biāo)：每小時記錄尿量、血壓、心率；每4小時復(fù)查血生化（尤其電解質(zhì)、肌酐）。張某24小時補液總量4500ml，尿量升至40ml/h，血壓100/65mmHg，血鈉142mmol/L，血鉀3.8mmol/L。目標(biāo)3：48小時內(nèi)意識狀態(tài)改善（GCS評分≥8分）措施：腦保護(hù)：頭部冰帽降低腦代謝；靜滴甘露醇（0.5-1g/kg）脫水降顱壓（張某每8小時靜滴125ml）；維持PaO?≥90mmHg（必要時機械通氣）。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：躁動患者使用丙泊酚或咪達(dá)唑侖（張某因深昏迷未用），避免因掙扎增加產(chǎn)熱。體位：頭高15-30，促進(jìn)靜脈回流；定時翻身拍背（每2小時1次），防壓瘡和墜積性肺炎。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：72小時內(nèi)未發(fā)生MODS、DIC、AKI等并發(fā)癥措施：監(jiān)測凝血功能：每6小時查D-二聚體、纖維蛋白原（PT/APTT（張某第2天D-二聚體降至1.2μg/ml，未進(jìn)展為DIC）。保護(hù)腎功能：維持尿量≥0.5ml/kg/h（必要時用小劑量多巴胺）；監(jiān)測尿色（醬油色提示肌紅蛋白尿），堿化尿液（靜滴碳酸氫鈉）防止腎小管堵塞。張某尿色清亮，第3天CK降至500U/L。觀察器官功能：每4小時聽雙肺呼吸音（濕啰音提示肺水腫）；查肝功能（ALT/AST）、心肌酶（cTnI）。張某住院期間未出現(xiàn)肝、心功能損傷。目標(biāo)5：患者及家屬出院前掌握中暑預(yù)防與急救知識護(hù)理目標(biāo)與措施措施：住院期間反復(fù)宣教（見“健康教育”章節(jié)）；出院時發(fā)放書面手冊，重點標(biāo)注“高溫作業(yè)3要點”（補水、補鹽、定時休息）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理中暑的可怕之處在于“連鎖反應(yīng)”——持續(xù)高熱可引發(fā)多器官損傷，而并發(fā)癥的早期識別與干預(yù)是降低死亡率的關(guān)鍵。腦水腫與顱內(nèi)高壓觀察：意識障礙加重（GCS評分下降）、頭痛（昏迷患者表現(xiàn)為煩躁）、嘔吐（噴射性）、瞳孔不等大（一側(cè)散大）、呼吸節(jié)律異常（潮式呼吸）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生；抬高頭部；快速靜滴甘露醇（15-30分鐘內(nèi)滴完）；保持呼吸道通暢（吸痰、必要時氣管插管）。急性腎損傷（AKI）觀察：尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時；血肌酐24小時內(nèi)升高≥0.3mg/dl；尿色加深（茶褐色/醬油色）。護(hù)理：嚴(yán)格記錄24小時出入量；限制鉀攝入（避免香蕉、橘子）；堿化尿液（靜滴5%碳酸氫鈉）；必要時血液凈化（張某未進(jìn)展至此）。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察：皮膚瘀斑、注射部位滲血、牙齦出血；實驗室指標(biāo)：血小板<100×10?/L，纖維蛋白原<1.5g/L，PT/APTT延長。護(hù)理：避免不必要的穿刺（減少出血風(fēng)險）；補充凝血因子（新鮮冰凍血漿、血小板）；密切觀察意識、瞳孔（顱內(nèi)出血是DIC致死主因）。橫紋肌溶解癥觀察：肌肉酸痛（昏迷患者無主訴，需觀察肌酶變化）；CK>5倍正常值（張某CK1200U/L為3倍，未達(dá)5倍）；尿肌紅蛋白陽性。護(hù)理：絕對臥床休息（減少肌肉分解）；避免使用肌松藥（加重?fù)p傷）；監(jiān)測血鉀（肌細(xì)胞破壞釋放鉀，易致高鉀血癥）。07健康教育健康教育中暑的防治“三分治，七分防”，護(hù)理人員需針對不同人群制定個性化宣教方案。1.高溫作業(yè)者（建筑工、環(huán)衛(wèi)工、快遞員等）預(yù)防要點：錯峰作業(yè)：10:00-16:00避免露天作業(yè)（工地應(yīng)調(diào)整排班）?？茖W(xué)補水：每15-20分鐘喝100-200ml水（總量3-5L/天），首選淡鹽水（0.1%-0.3%）或運動飲料（避免含酒精/咖啡因飲品）。裝備防護(hù)：戴寬檐帽、穿淺色透氣衣物（棉質(zhì)最佳），隨身攜帶清涼油、藿香正氣水（僅輔助，不可替代降溫）。自救互救：出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心時，立即停止工作→轉(zhuǎn)移至陰涼處→解開衣領(lǐng)→用濕毛巾擦身→喝淡鹽水→若30分鐘無緩解，立即就醫(yī)。老年人、慢性病患者（糖尿病、高血壓）居家防護(hù)：室內(nèi)保持26-28℃（空調(diào)不要直吹）；每日通風(fēng)2-3次（避免密閉）；備電子體溫計，每日測2次體溫（>37.5℃需警惕）。用藥提醒：服用利尿劑（如氫氯噻嗪）、抗膽堿藥（如阿托品）者，需增加補水（遵醫(yī)囑調(diào)整劑量）。普通公眾識別早期癥狀：“三感一紅”（頭暈感、乏力感、惡心感，皮膚發(fā)紅）。兒童注意：避免車內(nèi)滯留（密閉車內(nèi)10分鐘升溫17℃，30分鐘可致死）；戶外活動帶便攜小風(fēng)扇、濕毛巾。社區(qū)與單位企業(yè)/社區(qū)應(yīng)開展“中暑防治培訓(xùn)”，普及急救流程（降溫→補液→送醫(yī)）；工地/工廠需配備“防暑包”（冰袋、生理鹽水、急救手冊），設(shè)置“避暑棚”（通風(fēng)+降溫設(shè)備）。08總結(jié)總結(jié)從張某的搶救到康復(fù)，我深刻體會到：中暑是可防、可治但不