一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論腫瘤免疫治療聯(lián)合免疫佐劑要點(diǎn)課件01前言前言作為一名在腫瘤外科護(hù)理崗位工作了12年的護(hù)士，我見證了腫瘤治療從“一刀切”到“精準(zhǔn)打擊”的變革。近年來，免疫治療的崛起如同給腫瘤治療按下了“加速鍵”——PD-1/PD-L1抑制劑、CAR-T細(xì)胞療法等技術(shù)，讓許多晚期患者看到了長期生存的希望。但臨床中我也常遇到這樣的困惑：部分患者接受免疫治療后療效有限，或因免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）被迫停藥；還有患者因免疫應(yīng)答不足，腫瘤控制率未達(dá)預(yù)期。這時(shí)候，免疫佐劑的出現(xiàn)如同“催化劑”，通過增強(qiáng)抗原提呈、調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境，不僅能提升療效，還能降低單一免疫治療的毒性。記得2021年科室開展的一項(xiàng)臨床研究中，12例晚期非小細(xì)胞肺癌患者接受PD-1抑制劑聯(lián)合CpG-ODN（一種免疫佐劑）治療后，客觀緩解率從33%提升至58%，3級以上irAEs發(fā)生率反而下降了15%。這個(gè)數(shù)據(jù)讓我深刻意識到：腫瘤免疫治療聯(lián)合免疫佐劑，不是簡單的“1+1”，而是通過協(xié)同作用實(shí)現(xiàn)療效與安全性的“雙向優(yōu)化”。前言今天，我將結(jié)合一例晚期黑色素瘤患者的全程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，與大家分享這類治療的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2022年8月，我們科收治了47歲的王女士。她是一名中學(xué)教師，2021年10月因右足底黑痣破潰出血就診，病理提示“皮膚惡性黑色素瘤（Breslow厚度4.2mm，ClarkIV級）”，術(shù)后行輔助化療（替莫唑胺）3周期，但2022年6月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移（2枚，最大徑3cm）、肺轉(zhuǎn)移（右肺中葉結(jié)節(jié)1.5cm），基因檢測提示BRAFV600E野生型，PD-L1表達(dá)陽性（CPS=15）?？紤]到患者年輕、體能狀態(tài)評分（ECOG）1分，且既往化療效果不佳，多學(xué)科會診（MDT）決定采用“帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）聯(lián)合卡介苗（BCG，免疫佐劑）”方案：帕博利珠單抗200mgQ3W靜脈輸注，BCG1mgQW皮內(nèi)注射（腫瘤引流淋巴結(jié)區(qū)域）。治療前，患者最常說的一句話是：“我還能陪女兒高考嗎？”這句話讓我至今難忘——腫瘤不僅是疾病，更是對家庭的摧毀，而我們的護(hù)理，就是要在治療中注入溫度。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我將其分為四個(gè)層面：生理評估基礎(chǔ)生命體征：治療前血壓120/75mmHg，心率78次/分，體溫36.5℃，呼吸18次/分，均正常；腫瘤負(fù)荷與免疫功能：肝功能（ALT45U/L，輕度異常）、LDH280U/L（升高，提示腫瘤活躍）；外周血T細(xì)胞亞群：CD3+T細(xì)胞占比58%（正常50%-70%），CD4+/CD8+比值1.8（正常1.2-2.0），PD-1陽性T細(xì)胞占比22%（偏高，提示T細(xì)胞耗竭）；器官功能儲備：肺功能FEV1/FVC75%（正常），心臟超聲LVEF65%（正常），可耐受免疫治療。心理評估通過漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估，王女士得分18分（中度焦慮），主要焦慮點(diǎn)：“治療無效”“不良反應(yīng)無法耐受”“女兒高考無人陪伴”。交談中她反復(fù)確認(rèn)：“打這個(gè)針會很痛嗎？會掉頭發(fā)嗎？”可見對治療的未知恐懼大于疾病本身。社會支持丈夫是公務(wù)員，女兒17歲（高三），家庭關(guān)系和睦；經(jīng)濟(jì)狀況良好（有醫(yī)保+商業(yè)保險(xiǎn)），但患者擔(dān)心“治療費(fèi)用影響女兒大學(xué)開支”。治療相關(guān)評估藥物認(rèn)知：從未接觸過免疫治療，認(rèn)為“化療才是殺癌細(xì)胞的，這個(gè)‘免疫針’可能不管用”；依從性預(yù)判：教師職業(yè)背景，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，但若出現(xiàn)不良反應(yīng)可能影響依從性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下核心護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（肺炎、結(jié)腸炎、甲狀腺功能異常等）——與免疫治療激活T細(xì)胞攻擊正常組織有關(guān)；焦慮與疾病預(yù)后不確定、治療相關(guān)知識缺乏有關(guān)——HAMA評分18分，反復(fù)詢問治療效果及不良反應(yīng)；知識缺乏：缺乏腫瘤免疫治療聯(lián)合佐劑的作用機(jī)制、注意事項(xiàng)相關(guān)知識——對“免疫佐劑為何能增強(qiáng)療效”“BCG注射部位為何選擇淋巴結(jié)區(qū)域”等問題不理解；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤消耗、可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)有關(guān)——治療前體重55kg（身高162cm，BMI21.0，正常），但LDH升高提示代謝活躍，需警惕體重下降。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：患者治療期間未發(fā)生3級以上免疫相關(guān)不良反應(yīng)，2級以下不良反應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)。措施：用藥前預(yù)處理：BCG注射前確認(rèn)注射部位（右腹股溝淋巴結(jié)區(qū)域）無感染、紅腫；帕博利珠單抗輸注前30分鐘予苯海拉明25mg口服（預(yù)防過敏）；用藥中監(jiān)測：帕博利珠單抗輸注時(shí)前30分鐘每15分鐘測血壓、心率，后每30分鐘監(jiān)測1次；BCG注射后觀察局部是否出現(xiàn)紅腫（正常反應(yīng)為直徑≤5cm的紅斑）；用藥后隨訪：每周監(jiān)測甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、肝功能（ALT、AST）、淀粉酶（警惕胰腺炎）；護(hù)理目標(biāo)與措施每日詢問癥狀：有無干咳、胸痛（肺炎預(yù)警）、腹痛腹瀉（結(jié)腸炎預(yù)警）、乏力怕冷（甲狀腺功能減退預(yù)警）；指導(dǎo)患者記錄“癥狀日記”，包括體溫、大便次數(shù)、疼痛評分（NRS）等，拍照記錄注射部位變化。目標(biāo)2：患者焦慮情緒緩解，HAMA評分降至10分以下（輕度焦慮）。措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用“比喻法”解釋治療原理：“您的免疫細(xì)胞就像‘沉睡的士兵’，帕博利珠單抗是‘喚醒劑’，BCG是‘訓(xùn)練師’，兩者一起讓士兵更精準(zhǔn)地攻擊癌細(xì)胞，同時(shí)減少誤傷正常組織?！保蛔o(hù)理目標(biāo)與措施社會支持強(qiáng)化：聯(lián)系其丈夫參與宣教，共同制定“治療-家庭支持計(jì)劃”（如丈夫負(fù)責(zé)接送治療、女兒周末視頻鼓勵）；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)每日10分鐘正念呼吸（閉眼專注呼吸，想象“免疫細(xì)胞在體內(nèi)巡邏”），播放輕音樂（患者偏好鋼琴曲）緩解緊張。目標(biāo)3：患者能復(fù)述免疫治療聯(lián)合佐劑的關(guān)鍵注意事項(xiàng)，依從性≥95%。措施：分層宣教：制作“一圖讀懂”手冊（圖文結(jié)合），重點(diǎn)標(biāo)注：BCG注射后局部紅腫勿抓撓、帕博利珠單抗輸注后24小時(shí)避免劇烈運(yùn)動、出現(xiàn)“三急”（急咳、急瀉、急痛）立即就診；護(hù)理目標(biāo)與措施情景模擬：用玩偶模擬BCG注射過程，讓患者親自觸摸“正確注射區(qū)域”（腹股溝淋巴結(jié)），減少注射時(shí)的恐懼；同伴教育：邀請本科室一位接受同類治療并獲益的患者分享經(jīng)驗(yàn)（“我打了3針后，復(fù)查腫瘤縮小了，剛開始也擔(dān)心副作用，但護(hù)士教我怎么觀察，現(xiàn)在我一點(diǎn)都不慌”）。目標(biāo)4：患者治療期間體重波動≤5%，血清前白蛋白≥180mg/L（營養(yǎng)良好）。措施：飲食指導(dǎo)：根據(jù)“腫瘤患者膳食指南”制定食譜，強(qiáng)調(diào)“優(yōu)質(zhì)蛋白+抗氧化食物”（如魚、蛋、藍(lán)莓、西蘭花），避免生冷辛辣（減少結(jié)腸炎風(fēng)險(xiǎn)）；食欲促進(jìn)：若出現(xiàn)輕度惡心（1級），建議少量多餐（每日6餐），餐前含服生姜片；營養(yǎng)監(jiān)測：每周測體重、量腰圍，每2周查前白蛋白，若低于180mg/L，聯(lián)系營養(yǎng)師添加口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理王女士治療第3周期時(shí)，出現(xiàn)了2個(gè)關(guān)鍵并發(fā)癥，我們的應(yīng)對過程值得分享：案例1：甲狀腺功能減退（2級）治療第6周，王女士主訴“越來越乏力，早上起不來，手腳冰涼”，測TSH12.5mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T48.5pmol/L（正常12-22），診斷為2級甲狀腺功能減退。護(hù)理應(yīng)對：快速識別：因我們每周監(jiān)測甲狀腺功能，結(jié)合癥狀（乏力、畏寒），第一時(shí)間確認(rèn)；用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑予左甲狀腺素鈉50μgQD口服，告知“需終身服藥，不可自行停藥，晨起空腹服用，與其他藥物間隔4小時(shí)”；癥狀管理：指導(dǎo)使用暖手寶保暖，避免空調(diào)直吹；乏力時(shí)協(xié)助生活護(hù)理（如打熱水、整理床頭柜）；案例1：甲狀腺功能減退（2級）心理安撫：解釋“這是免疫治療的常見反應(yīng)，通過藥物可完全控制，不影響療效”，王女士聽后說：“我還以為是腫瘤進(jìn)展了，嚇?biāo)牢伊恕！卑咐?：注射部位遲發(fā)型超敏反應(yīng)（2級）BCG注射后第5天，右腹股溝出現(xiàn)直徑8cm的紅腫硬結(jié)（正?！?cm），觸痛明顯，無破潰。護(hù)理應(yīng)對：鑒別診斷：排除感染（局部無化膿、體溫正常），考慮為佐劑引起的遲發(fā)型超敏反應(yīng)；局部處理：予50%硫酸鎂濕敷（每次20分鐘，每日3次），避免按壓；癥狀觀察：每4小時(shí)記錄紅腫范圍，3天后縮小至5cm，7天消退；患者教育：解釋“這是BCG激活局部免疫的表現(xiàn)，說明佐劑在起作用，但如果紅腫超過10cm或出現(xiàn)破潰，需要及時(shí)處理”。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性告知”，而是貫穿治療全程的“動態(tài)指導(dǎo)”。我們?yōu)橥跖恐贫恕叭A段教育計(jì)劃”：治療前（第1周期前）核心內(nèi)容：免疫治療與佐劑的協(xié)同機(jī)制（用“士兵-訓(xùn)練師”比喻）、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)警信號（如“持續(xù)干咳＞3天要就診”）、BCG注射部位的自我觀察（拍照記錄紅腫變化）；工具輔助：發(fā)放“治療日記卡”（含癥狀評分表、用藥時(shí)間表、就診提醒），教會患者使用。治療中（第2-6周期）重點(diǎn)強(qiáng)化：甲狀腺功能減退的自我監(jiān)測（摸脈搏是否變慢、是否怕冷加重）、結(jié)腸炎的預(yù)警（大便次數(shù)＞4次/天或帶黏液）、肺炎的識別（活動后氣促、夜間咳嗽影響睡眠）；心理支持：結(jié)合治療進(jìn)展（如第3周期復(fù)查腫瘤縮小20%），強(qiáng)化正性反饋：“您的配合讓治療效果超出預(yù)期，繼續(xù)堅(jiān)持！”治療后（完成6周期后）長期管理：告知“免疫治療的療效可能延遲出現(xiàn)（3-6個(gè)月），即使復(fù)查未見腫瘤，仍需每3個(gè)月隨訪”；生活方式：鼓勵適度運(yùn)動（如散步、瑜伽），避免過度勞累；接種疫苗需避開免疫治療后3個(gè)月（滅活疫苗可咨詢醫(yī)生）；回歸社會：與王女士討論“康復(fù)后如何逐步恢復(fù)教學(xué)工作”（建議先承擔(dān)少量課程，避免壓力過大）。08總結(jié)總結(jié)回想起王女士完成6周期治療時(shí)的場景：她拿著復(fù)查CT（肝轉(zhuǎn)移灶縮小50%，肺結(jié)節(jié)消失），眼里泛著淚說：“護(hù)士，我現(xiàn)在有信心陪女兒高考了。”這讓我更深切體會到：腫瘤免疫治療聯(lián)合免疫佐劑的護(hù)理，不僅是“觀察指標(biāo)、處理反應(yīng)”，更是“用專業(yè)傳遞希望，用細(xì)節(jié)守護(hù)信任”。從護(hù)理要點(diǎn)來看，我們需要把握三個(gè)“核心”：