內(nèi)科學(xué)總論老年認(rèn)知障礙評估課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在病房走廊里，我常能看到這樣的場景：78歲的張奶奶握著女兒的手反復(fù)問“這是哪兒”，4小時前剛吃過午飯卻堅(jiān)持“還沒吃飯”；65歲的李爺爺凌晨3點(diǎn)在病房里轉(zhuǎn)圈，把輸液管當(dāng)成“蛇”大喊大叫……這些片段，是我從事老年護(hù)理15年來最熟悉的“日?！薄鼈児餐赶蛞粋€沉重的公共健康問題：老年認(rèn)知障礙。根據(jù)《中國阿爾茨海默病報(bào)告2023》，我國60歲以上人群認(rèn)知障礙患病率已達(dá)15.5%，其中中重度患者超1000萬。這些數(shù)字背后，是無數(shù)家庭被記憶侵蝕的痛苦：患者逐漸丟失“我是誰”的坐標(biāo)，照護(hù)者在重復(fù)的追問、突發(fā)的攻擊行為中耗盡心力。作為臨床護(hù)理工作者，我們既是認(rèn)知障礙老人的“記憶錨點(diǎn)”，也是照護(hù)者的“支撐傘”——而這一切，都始于系統(tǒng)、細(xì)致的評估。前言今天，我想以一個真實(shí)病例為線索，和大家分享老年認(rèn)知障礙評估的全流程。從第一次與患者對視的觀察，到量表測評的細(xì)節(jié)，從家屬訪談的技巧到并發(fā)癥預(yù)警的敏銳，這些“實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)”或許能幫我們更貼近患者的真實(shí)需求，讓照護(hù)更有溫度、更有方向。02病例介紹病例介紹先和大家分享我最近跟進(jìn)的病例：王XX，女，72歲，退休教師，2024年3月因“記憶力減退3年，近1月頻繁走失”由女兒陪同入院。主訴：女兒代述“3年前開始忘事，比如炒菜忘記關(guān)煤氣、出門買菜?？帐只丶遥唤?年記不清孫輩名字，常把‘早上’說成‘晚上’；近1月獨(dú)自下樓后找不到家，2次被鄰居送回”?，F(xiàn)病史：近3個月出現(xiàn)夜間睡眠紊亂（凌晨2-4點(diǎn)清醒，白天嗜睡），近1周出現(xiàn)“視幻覺”（稱“床邊有小孩玩”），否認(rèn)頭痛、肢體活動障礙。既往史：高血壓10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；2型糖尿病5年（二甲雙胍+飲食控制，空腹血糖6-7mmol/L）；否認(rèn)腦卒中、癲癇病史。家族史：母親75歲起出現(xiàn)類似癥狀，82歲因肺部感染去世（未明確診斷）。病例介紹初步查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；神清，定向力差（能正確說出姓名，但說不清當(dāng)前日期、所在科室）；記憶力：即刻記憶（復(fù)述“蘋果、書本、鑰匙”）2/3（漏“書本”），延遲5分鐘回憶0/3；計(jì)算力（100-7）僅完成1次（93）；語言表達(dá)流暢但邏輯混亂（問“為什么來醫(yī)院”，答“老師要開會，我得備課”）；無肢體震顫、肌力正常。這個病例幾乎涵蓋了老年認(rèn)知障礙的典型特征：隱匿起病、進(jìn)行性加重的記憶損害，伴隨日常生活能力下降，后期出現(xiàn)精神行為癥狀（BPSD）。而評估的第一步，就是從這些“碎片”中拼出患者的認(rèn)知地圖。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王奶奶這樣的患者，護(hù)理評估絕不是填幾張量表那么簡單。它需要“多維度觀察+標(biāo)準(zhǔn)化工具+家屬訪談”的三角驗(yàn)證，既要抓住客觀數(shù)據(jù)，也要感知患者的情緒狀態(tài)——畢竟，“不配合測評”可能是焦慮，也可能是真的“聽不懂問題”。認(rèn)知功能評估：從“標(biāo)準(zhǔn)化”到“人性化”我們首先使用了最常用的簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）。操作時我特意調(diào)整了環(huán)境：關(guān)閉電視、拉上窗簾減少干擾，讓王奶奶坐在靠窗的軟椅上（她女兒說“她喜歡曬太陽”）。測評中，她對“今年是哪一年”答“2008年”（實(shí)際2024年），“現(xiàn)在是什么季節(jié)”答“秋天”（當(dāng)時是3月，春季）；回憶“蘋果、書本、鑰匙”時，她皺眉說“好像有水果……但想不起來”；計(jì)算“100-7”時，她反復(fù)說“減7？減7是多少？”最終MMSE得分14分（滿分30分，≤26分提示認(rèn)知障礙，≤17分為重度）。但量表只是“起點(diǎn)”。我注意到，當(dāng)問到“你以前做什么工作”時，她眼睛亮了：“我是老師！教語文的，帶過好多學(xué)生……”這說明她的遠(yuǎn)期記憶（職業(yè)身份）保留較好，近期記憶（入院原因）受損嚴(yán)重——這種“記憶梯度”對判斷疾病階段很重要（阿爾茨海默病早期常表現(xiàn)為近期記憶喪失，遠(yuǎn)期記憶相對保留）。日常生活能力（ADL）評估：從“能做”到“會做”通過ADL量表（巴氏指數(shù)）和家屬訪談，我們發(fā)現(xiàn)王奶奶的生活能力已嚴(yán)重退化：基礎(chǔ)ADL（BADL）：獨(dú)立進(jìn)食（需提醒“該吃飯了”）、部分穿衣（常把褲子當(dāng)上衣穿）、如廁（能完成但需提示“該去衛(wèi)生間了”）；工具性ADL（IADL）：完全喪失（不會用手機(jī)、不會做飯、無法管理藥物）。更關(guān)鍵的是“隱性能力”：她曾是家里的“財(cái)務(wù)主管”，現(xiàn)在連10元找零都算不清；以前每天澆花、織毛衣，現(xiàn)在對著毛線發(fā)呆。這些“功能性認(rèn)知”的喪失，往往比量表得分更能反映患者的實(shí)際需求。精神行為癥狀（BPSD）評估：從“異?！钡健耙饬x”王奶奶的女兒提到：“她最近總說‘有人偷我東西’，昨晚還把我鎖在門外，說‘你不是我女兒’?！边@是典型的BPSD（約80%認(rèn)知障礙患者會出現(xiàn)）。我們用神經(jīng)精神問卷（NPI）評估發(fā)現(xiàn)：幻覺（視幻覺評分3分，頻率“偶爾”）、激越（評分2分，程度“輕度”）、睡眠紊亂（評分4分，頻率“經(jīng)?！保?。但評估不能停留在“癥狀打分”。我問她女兒：“這些行為通常什么時候出現(xiàn)？”“傍晚居多，尤其是我做飯時，她一個人在客廳就開始喊?！边@讓我想到“日落綜合征”（黃昏時認(rèn)知功能惡化）——光線變化、環(huán)境刺激減少可能是誘因。后來與醫(yī)生溝通，這一觀察被納入了干預(yù)方案。安全風(fēng)險評估：從“可能”到“預(yù)防”認(rèn)知障礙患者的安全風(fēng)險像“隱形炸彈”。我們用Morse跌倒評估量表（得分45分，高風(fēng)險）、走失風(fēng)險評估表（獨(dú)居史、近期走失史、方向感喪失，總分8分，極高風(fēng)險），結(jié)合環(huán)境觀察（病房地面干燥但走廊有臺階）、患者行為（常自行走動，不記得病房號），最終確定她的主要安全隱患：跌倒、走失、誤吸（因進(jìn)食時注意力分散）。照護(hù)者評估：從“患者”到“家庭”最后，我們沒有忽略王奶奶的女兒——38歲的全職媽媽，已辭職照顧母親2年。她坦言：“我現(xiàn)在最怕晚上，她不睡覺我也不敢睡，白天還要管孩子，最近總頭疼……”通過Zarit照護(hù)負(fù)擔(dān)量表（得分32分，中度負(fù)擔(dān)），我們意識到：照護(hù)者的身心狀態(tài)直接影響患者的照護(hù)質(zhì)量，后續(xù)干預(yù)必須包括對她的支持。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于以上評估，我們整理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：02記憶受損（與神經(jīng)元退行性變導(dǎo)致海馬體功能障礙有關(guān)）：表現(xiàn)為近期記憶喪失（MMSE延遲回憶0分）、定向力障礙（說不清日期、地點(diǎn)）。03有受傷的危險（與認(rèn)知障礙導(dǎo)致的判斷力下降、平衡能力減弱有關(guān)）：依據(jù)Morse跌倒評分45分、近期2次走失史。04自理能力缺陷（與認(rèn)知功能下降導(dǎo)致的執(zhí)行功能障礙有關(guān)）：ADL量表得分40分（60分以下需部分協(xié)助），表現(xiàn)為穿衣、進(jìn)食需提示。05睡眠形態(tài)紊亂（與晝夜節(jié)律失調(diào)、視幻覺導(dǎo)致的夜間覺醒有關(guān)）：家屬主訴“凌晨2-4點(diǎn)清醒，白天嗜睡”，NPI睡眠評分4分。護(hù)理診斷照顧者角色緊張（與長期照護(hù)壓力、缺乏專業(yè)照護(hù)知識有關(guān)）：Zarit量表得分32分，照護(hù)者自述“焦慮、失眠”。這些診斷不是孤立的。比如“記憶受損”會加重“自理能力缺陷”，而“睡眠形態(tài)紊亂”又會加劇“照顧者角色緊張”——護(hù)理干預(yù)必須打破這種“惡性循環(huán)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施短期目標(biāo)（1周內(nèi)）患者：走失、跌倒風(fēng)險降低（3天內(nèi)無走失/跌倒事件）；夜間覺醒次數(shù)≤2次/晚；能在提示下完成進(jìn)食、穿衣。照護(hù)者：掌握2項(xiàng)安全照護(hù)技巧（如環(huán)境改造、走失預(yù)防）；焦慮情緒緩解（Zarit評分下降5分）。長期目標(biāo)（1個月內(nèi)）患者：認(rèn)知功能波動減少（MMSE評分穩(wěn)定或小幅度提升）；BPSD頻率降低（幻覺、激越每周≤2次）。照護(hù)者：建立規(guī)律照護(hù)作息；能獨(dú)立完成藥物管理、簡單認(rèn)知訓(xùn)練。具體措施記憶支持：構(gòu)建“記憶錨點(diǎn)”環(huán)境線索：在病房門口貼王奶奶的大幅照片（她年輕時當(dāng)老師的證件照），床頭掛“今日日期牌”（用紅色大字寫“2024年3月15日星期五晴”），衛(wèi)生間貼“洗手步驟圖”（配簡筆畫）。記憶訓(xùn)練：每天上午10點(diǎn)（她狀態(tài)最好的時段）進(jìn)行“3物回憶”：先展示蘋果、茶杯、眼鏡，讓她看30秒，5分鐘后問“剛才看到了什么”；成功時及時表揚(yáng)：“奶奶真棒，記起蘋果了！”情感聯(lián)結(jié)：讓女兒帶她的舊教案、學(xué)生送的賀卡到病房，和她一起翻：“這是您帶的高三（2）班吧？照片里這個穿紅衣服的是李小明，現(xiàn)在是醫(yī)生了，前幾天還問您好呢！”——遠(yuǎn)期記憶的激活能緩解她的焦慮。具體措施安全防護(hù)：打造“無風(fēng)險環(huán)境”防走失：給她佩戴定位手環(huán)（女兒手機(jī)可實(shí)時查看位置）；在病房門貼“溫馨提示”：“王老師，這是您的病房，出去散步要喊護(hù)士陪您哦！”；教她記住“求助口訣”：“找穿白衣服的阿姨，說‘我是王XX，住在3樓20床’。”防跌倒：病房地面鋪防滑墊，走廊臺階貼黃色警示條；調(diào)整床高（與膝蓋齊平），床欄半升起；她走動時穿防滑襪（女兒說“她討厭穿拖鞋”），護(hù)士每小時巡視1次。防誤吸：進(jìn)食時關(guān)閉電視，讓她坐在椅子上（避免半臥位）；選擇軟食（如粥、蒸蛋），小口喂（每口不超過1/3勺子）；喂完觀察10分鐘再離開。具體措施睡眠干預(yù)：重建“晝夜節(jié)律”白天刺激：上午9點(diǎn)推她到花園曬太陽（20分鐘），下午2點(diǎn)做簡單手工（串珠子，她以前?？椕拢?；避免白天睡超過1小時（設(shè)鬧鐘提醒護(hù)士）。夜間安撫：晚8點(diǎn)調(diào)暗病房燈光，放她以前喜歡的越?。ㄅ畠赫f“她年輕時是戲迷”）；若夜間覺醒，不強(qiáng)行要求“睡覺”，而是陪她坐一會兒，輕聲說：“奶奶，現(xiàn)在是晚上，我們聽會兒戲，困了再睡好不好？”藥物輔助：與醫(yī)生溝通后，短期使用小劑量褪黑素（0.5mg），避免使用苯二氮?類藥物（可能加重認(rèn)知障礙）。具體措施照護(hù)者支持：從“孤軍奮戰(zhàn)”到“有備而戰(zhàn)”知識培訓(xùn)：用“圖文手冊”教女兒“3步溝通法”（蹲下來平視、一次說一件事、用肯定句代替否定句）；演示“認(rèn)知訓(xùn)練游戲”（如配對卡片：蘋果-果樹、茶杯-桌子）。情緒疏導(dǎo)：每周安排1次“照護(hù)者茶話會”（邀請其他家屬一起），鼓勵她分享：“其實(shí)我昨天也被媽媽罵‘騙子’，但后來她拉著我的手說‘閨女，你小時候發(fā)燒，我也整夜守著’……”——這種“被理解”比說教更有效。喘息支持：聯(lián)系社區(qū)養(yǎng)老中心，每周提供2次“臨時照護(hù)”（2小時/次），讓她能去買菜、看電影，“喘口氣”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理認(rèn)知障礙患者的并發(fā)癥往往“靜悄悄”，但后果嚴(yán)重。在王奶奶的照護(hù)中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下4類：感染（肺部感染、尿路感染）觀察要點(diǎn)：體溫（≥37.5℃警惕）、咳嗽（有無痰液，痰色是否變黃）、排尿時有無哭鬧（可能提示尿痛）。護(hù)理措施：每天拍背2次（從下往上，避開脊椎）；鼓勵多喝水（白天每小時100ml）；大小便后及時清潔會陰部（用溫水，避免肥皂刺激）。營養(yǎng)不良觀察要點(diǎn)：1周內(nèi)體重下降≥2kg，進(jìn)食量減少（＜平時1/2），指甲蒼白（可能缺鐵）。護(hù)理措施：記錄“飲食日記”（幾點(diǎn)吃了什么，吃了多少）；將食物做得“五顏六色”（如胡蘿卜丁+玉米粒+雞蛋），增加食欲；必要時與營養(yǎng)科合作，添加營養(yǎng)補(bǔ)充劑（如全營養(yǎng)粉）。壓瘡觀察要點(diǎn)：骨突處（骶尾、腳踝）皮膚發(fā)紅（按壓不褪色）、破損。護(hù)理措施：每2小時翻身1次（用“滑板”減少摩擦）；保持床單干燥（及時更換尿濕的墊單）；使用氣墊床（壓力均勻分布）。游走與攻擊行為觀察要點(diǎn)：突然站起、反復(fù)開門、握拳、皺眉、大喊。護(hù)理措施：不強(qiáng)行制止（可能激化情緒），而是用“轉(zhuǎn)移法”：“奶奶，您看這是誰的電話？剛才有個學(xué)生說要來看您！”；若出現(xiàn)攻擊（如抓撓），保持安全距離（1米外），輕聲說：“奶奶，我知道您現(xiàn)在不舒服，我們慢慢來?！?7健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)傳單”，而是“手把手教”。我們針對王奶奶和她的女兒，設(shè)計(jì)了“3階段教育計(jì)劃”：入院時（第1天）：建立信任，明確重點(diǎn)患者：用簡單語言介紹“這是醫(yī)院，我們陪您住幾天，每天有好吃的，還有戲聽”；示范“如何用呼叫鈴”（按紅色按鈕，護(hù)士馬上來）。家屬：發(fā)放《認(rèn)知障礙照護(hù)手冊》（含安全防護(hù)、溝通技巧），強(qiáng)調(diào)“不要和患者爭論‘記錯的事’（如‘這不是你家’），而是說‘我們現(xiàn)在在醫(yī)院，晚上就回家’”。住院中（第3-7天）：技能培訓(xùn)，強(qiáng)化記憶患者：每天上午10點(diǎn)重復(fù)“今日任務(wù)”：“奶奶，今天我們要認(rèn)病房門（貼了您的照片），要記3樣?xùn)|西（蘋果、茶杯、眼鏡），完成了有小餅干獎勵！”家屬：開展“情景模擬”：護(hù)士扮演患者，家屬練習(xí)“當(dāng)患者說‘要回家’時，怎么回應(yīng)？”（正確示范：“媽媽，我們等會兒就回家，現(xiàn)在先把飯吃完，閨女陪您一起。”）出院前（第10天）：制定計(jì)劃，持續(xù)支持患者：制作“回家安全包”（含定位手環(huán)、姓名牌、常用藥物清單），和她一起認(rèn)“回家路線”（用照片：“出醫(yī)院門左轉(zhuǎn)，看到超市就到小區(qū)啦”）。家屬：制定“照護(hù)日程表”（幾點(diǎn)起床、幾點(diǎn)訓(xùn)練、幾點(diǎn)散步）；建立“微信隨訪群”（護(hù)士、醫(yī)生、家屬），約定“每周三晚8點(diǎn)反饋情況”；推薦社區(qū)資源（如記憶門診、照護(hù)者支持小組）。08總結(jié)