一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科學總論椎管內(nèi)麻醉術(shù)后惡心嘔吐處理要點課件01前言前言作為一名在手術(shù)室和麻醉恢復(fù)室工作了12年的臨床護士，我對椎管內(nèi)麻醉（包括腰麻、硬膜外麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉）并不陌生。這類麻醉因操作相對簡便、對患者循環(huán)干擾小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于下肢手術(shù)、下腹部手術(shù)及部分會陰部手術(shù)中。但有一個問題始終像“隱形的尾巴”——術(shù)后惡心嘔吐（PostoperativeNauseaandVomiting，PONV）。記得三年前的一個夜班，一位62歲的股骨骨折患者術(shù)后被送回病房，家屬慌慌張張跑來找我：“護士，老太太說心里翻江倒海，剛吐了一床！”當時患者面色蒼白、心率加快，枕頭上還沾著胃內(nèi)容物。那次經(jīng)歷讓我深刻意識到：PONV絕不是“忍一忍就過去”的小事。它不僅會降低患者舒適度，還可能引發(fā)誤吸、切口裂開、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，甚至延長住院時間。前言據(jù)統(tǒng)計，椎管內(nèi)麻醉患者PONV發(fā)生率約為20%-30%，高危人群（如年輕女性、有暈動史或既往PONV史者）可高達70%。如何科學、及時地處理這一問題，是我們每個外科護理工作者必須掌握的“必修課”。今天，我就結(jié)合一例真實病例，和大家分享椎管內(nèi)麻醉術(shù)后惡心嘔吐的處理要點。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了一位45歲的女性患者王女士。她因“右側(cè)脛骨平臺骨折”入院，擬行“右側(cè)脛骨平臺切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病史，但自述“坐車容易暈”“懷孕時孕吐嚴重”。術(shù)前評估ASAI級（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級），麻醉方式選擇腰硬聯(lián)合麻醉（L2-3間隙穿刺，0.5%布比卡因2ml蛛網(wǎng)膜下腔注射，硬膜外腔置管備用）。手術(shù)順利，歷時2小時，術(shù)中未追加鎮(zhèn)靜藥物，生命體征平穩(wěn)（血壓120/75mmHg，心率78次/分）。術(shù)后2小時，患者由麻醉恢復(fù)室轉(zhuǎn)回病房，主訴“胸口發(fā)悶，喉嚨里直冒酸水”，5分鐘后出現(xiàn)干嘔，隨后嘔吐胃內(nèi)容物約150ml，為未消化的稀粥。當時測血壓110/65mmHg，心率92次/分，血氧飽和度98%（鼻導管吸氧2L/min），腹部無壓痛反跳痛，切口敷料干燥。03護理評估護理評估面對王女士的情況，我們立即啟動了系統(tǒng)的護理評估。評估內(nèi)容圍繞“病因-癥狀-風險”展開，這是后續(xù)干預(yù)的基礎(chǔ)。麻醉相關(guān)因素椎管內(nèi)麻醉后PONV的發(fā)生與多個麻醉因素相關(guān)：首先是麻醉藥物，布比卡因等局麻藥可能通過腦脊液循環(huán)影響延髓嘔吐中樞；其次是麻醉平面，王女士的麻醉平面為T10（術(shù)中測試痛覺消失平面），平面較高時可能抑制交感神經(jīng)，導致迷走神經(jīng)相對亢進，引發(fā)胃腸蠕動異常；另外，術(shù)中未使用阿片類藥物（如芬太尼），但硬膜外腔未追加藥物，排除了阿片類藥物引起的PONV。手術(shù)相關(guān)因素手術(shù)時間2小時，屬于中等時長（＞2小時是PONV危險因素）；手術(shù)部位為下肢，雖非上腹部手術(shù)（上腹部手術(shù)因牽拉胃腸更易引發(fā)PONV），但骨折創(chuàng)傷本身可能通過應(yīng)激反應(yīng)激活嘔吐反射?；颊邆€體因素王女士為女性（女性PONV風險是男性的2-3倍）、有暈動史（前庭系統(tǒng)敏感）、有妊娠劇吐史（提示5-HT3受體敏感性高），這三項均為高危因素。術(shù)后未完全禁食（術(shù)前6小時禁固體、2小時禁液體，但患者術(shù)前3小時喝了少量溫水），胃內(nèi)仍有少量內(nèi)容物，增加了嘔吐量。癥狀評估主訴“胸口發(fā)悶、反酸”，嘔吐為胃內(nèi)容物（非咖啡樣或血性，排除上消化道出血），頻次為1次/5分鐘（需警惕頻繁嘔吐），伴隨心率增快（應(yīng)激反應(yīng)），無頭痛（排除低顱壓性嘔吐）、無腹痛（排除腸梗阻），無意識改變（排除麻醉藥物殘留）。04護理診斷護理診斷依據(jù)：術(shù)后2小時出現(xiàn)干嘔及嘔吐，有明確麻醉史及高危因素。1.急性惡心/嘔吐與椎管內(nèi)麻醉后迷走神經(jīng)興奮、個體高敏感性有關(guān)02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們列出了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01舒適度改變與胃腸道逆蠕動、胃酸刺激食管有關(guān)依據(jù)：患者主訴“胸口發(fā)悶、喉嚨冒酸水”，嘔吐后仍感不適。潛在并發(fā)癥：誤吸與嘔吐時胃內(nèi)容物反流至咽喉部有關(guān)依據(jù)：患者平臥位，嘔吐時未及時調(diào)整體位，存在誤吸風險。焦慮與突發(fā)不適、擔心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會一直吐？”“對傷口有沒有影響？”，家屬也表現(xiàn)出緊張。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“即時緩解癥狀-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持”的分層目標，并實施了個性化護理措施。目標1：30分鐘內(nèi)緩解惡心嘔吐癥狀，嘔吐頻次≤1次/小時即時措施：①體位調(diào)整：協(xié)助患者取側(cè)臥位（頭偏向一側(cè)），抬高床頭15-30，避免誤吸；②環(huán)境干預(yù)：清理嘔吐物，開窗通風，減少異味刺激；③藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊4mg靜脈推注（5-HT3受體拮抗劑，阻斷嘔吐信號傳導）；④非藥物干預(yù)：指導患者緩慢深呼吸（用鼻吸氣、口呼氣，頻率8-10次/分），同時用拇指按壓內(nèi)關(guān)穴（腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間），力度以患者感酸脹為護理目標與措施度，持續(xù)5分鐘。目標2：2小時內(nèi)改善舒適度，患者主訴“反酸、胸悶”減輕措施：①口腔護理：用生理鹽水棉球清潔口腔（重點擦拭舌面、頰黏膜），含服少量溫水（5-10ml/次）中和胃酸；②胃腸功能調(diào)節(jié)：按摩上腹部（以臍為中心，順時針輕柔按摩，避開切口），促進胃腸蠕動；③飲食指導：暫禁飲食2小時，之后可少量分次飲用溫水或淡鹽水（30-50ml/次），避免甜膩、產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆?jié){）。目標3：住院期間不發(fā)生誤吸、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥措施：護理目標與措施①密切觀察：每15分鐘巡視1次，觀察嘔吐物性質(zhì)（顏色、量、有無血絲）、呼吸狀態(tài)（有無嗆咳、呼吸音粗）、意識（是否清醒）；②補液支持：若嘔吐量＞200ml，遵醫(yī)囑靜脈輸注林格氏液500ml（補充鈉、氯離子），維持尿量≥0.5ml/kg/h；③高風險預(yù)警：床頭懸掛“防誤吸”標識，告知家屬嘔吐時立即通知護士，不可強行喂食。目標4：30分鐘內(nèi)緩解焦慮，患者及家屬情緒平穩(wěn)措施：護理目標與措施A①解釋溝通：用通俗語言說明“嘔吐是麻醉后常見反應(yīng)，我們已采取措施，很快會緩解”，列舉同類患者的恢復(fù)案例；B②家屬參與：指導家屬輕拍患者背部（從下往上），握住患者手部給予安撫；C③信息透明：每10分鐘告知患者“現(xiàn)在心率降下來了，嘔吐次數(shù)減少了”，增強其信心。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理PONV雖常見，但處理不當可能引發(fā)嚴重并發(fā)癥。結(jié)合王女士的情況，我們重點關(guān)注以下3類并發(fā)癥：誤吸誤吸是最危險的并發(fā)癥，胃內(nèi)容物進入氣道可導致吸入性肺炎甚至窒息。觀察要點：嘔吐時是否出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促（＞24次/分）、口唇發(fā)紺、雙肺聞及濕啰音。護理措施：一旦發(fā)生誤吸，立即頭低側(cè)臥位，用吸痰管（12-14號）經(jīng)口或鼻吸引咽喉部（深度不超過會厭），同時通知醫(yī)生，必要時行氣管插管。水電解質(zhì)紊亂頻繁嘔吐會導致胃酸丟失（H+、Cl-），引發(fā)代謝性堿中毒；同時丟失K+，出現(xiàn)低鉀血癥（表現(xiàn)為乏力、腹脹、心律失常）。觀察要點：每4小時監(jiān)測電解質(zhì)（重點血鉀、血鈉），記錄24小時出入量（嘔吐量+尿量）。護理措施：若血鉀＜3.5mmol/L，遵醫(yī)囑補鉀（濃度≤0.3%，速度≤20mmol/h），并指導食用香蕉、橙汁等含鉀食物。切口疼痛加重嘔吐時腹肌劇烈收縮，可能牽拉手術(shù)切口，導致疼痛加劇。觀察要點：嘔吐后詢問患者“切口痛不痛？”，觀察是否因疼痛不敢呼吸（淺快呼吸）。護理措施：嘔吐時用手按壓切口（無菌紗墊覆蓋），減少張力；若疼痛評分＞4分（NRS量表），遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚1g口服（避免阿片類藥物加重PONV）。07健康教育健康教育預(yù)防勝于治療，PONV的管理需從術(shù)前開始。我們針對王女士及家屬進行了分階段健康教育：術(shù)前教育（入院時）213告知PONV的高危因素（如女性、暈動史），解釋“這不是手術(shù)失敗，而是身體的正常反應(yīng)”；指導術(shù)前禁食（固體6小時、液體2小時），避免胃內(nèi)容物過多；建議術(shù)前一晚保證睡眠（必要時遵醫(yī)囑用唑吡坦助眠），因疲勞會增加PONV風險。術(shù)后教育（返回病房時）體位：清醒后取半臥位（床頭抬高30），嘔吐時立即側(cè)頭；飲食：先飲水（少量多次），逐步過渡到清流質(zhì)（米湯、藕粉），24小時后恢復(fù)低脂軟食；藥物：說明昂丹司瓊的作用（“止吐藥，可能會有點口干，是正常的”），避免自行服用其他藥物（如含咖啡因的止痛藥）；報警信號：出現(xiàn)“嘔吐物帶血、呼吸發(fā)憋、切口滲血增多”時立即呼叫護士。3.出院教育（出院前1天）若近期需再次手術(shù)（如內(nèi)固定取出），提前告知麻醉醫(yī)生PONV史，以便調(diào)整麻醉方案；日常生活中，暈動癥發(fā)作時可提前使用東莨菪堿貼劑（耳后），減少前庭刺激；保持規(guī)律飲食，避免空腹或過飽，降低胃腸道敏感性。08總結(jié)總結(jié)回想起王女士的案例，她的嘔吐在30分鐘內(nèi)緩解，2小時后能少量飲水，術(shù)后第2天未再出現(xiàn)惡心——這得益于“評估-診斷-干預(yù)-教育”的閉環(huán)管理。01最后，我想分享一個小體會：