外科學(xué)總論椎管內(nèi)麻醉術(shù)后惡心嘔吐的護(hù)理預(yù)防要點課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為手術(shù)室和外科病房的一線護(hù)理人員，我太清楚椎管內(nèi)麻醉（包括腰麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉）在臨床中的廣泛應(yīng)用了——從下肢骨折到剖宮產(chǎn)，從肛腸手術(shù)到泌尿外科手術(shù)，它因操作相對簡便、麻醉效果確切、對患者全身影響較小，一直是基層醫(yī)院和二級醫(yī)院的“主力麻醉方式”。但有個問題卻像陰影一樣始終伴隨：術(shù)后惡心嘔吐（PostoperativeNauseaandVomiting,PONV）。記得去年冬天值夜班時，一位剛做完子宮肌瘤剔除術(shù)的患者被送回病房，家屬正高興地說“手術(shù)順利”，可患者突然側(cè)過身劇烈嘔吐，家屬手忙腳亂地找盆子，患者眼淚都出來了，邊吐邊說“比手術(shù)還難受”。那一刻我意識到，PONV雖不直接危及生命，卻嚴(yán)重影響患者術(shù)后體驗，甚至可能導(dǎo)致誤吸、傷口裂開、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，而我們護(hù)理人員正是預(yù)防和處理這一問題的“第一道防線”。前言今天，我想用自己10年臨床護(hù)理經(jīng)驗中積累的真實案例和思考，和大家聊聊椎管內(nèi)麻醉術(shù)后PONV的護(hù)理預(yù)防要點。從識別高危人群到精準(zhǔn)干預(yù)，從癥狀觀察到人文關(guān)懷，希望能為臨床護(hù)理提供一些可操作的思路。02病例介紹病例介紹先給大家講一個我管過的典型病例。去年9月，45歲的李女士因“腰椎間盤突出癥”收入我科，擬行“腰椎后路髓核摘除術(shù)”?；颊呒韧w健，無重大疾病史，但有暈車史（乘車1小時必吐），平時偶爾偏頭痛，否認(rèn)藥物過敏史。術(shù)前評估時，她反復(fù)問我：“護(hù)士，打麻藥后會不會吐？我上次做胃鏡麻醉時吐得特別厲害，現(xiàn)在想起來都害怕?！笔中g(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉（L3-4間隙穿刺），麻醉效果滿意，手術(shù)歷時2小時30分鐘。術(shù)后返回病房時，患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)（BP120/75mmHg，HR78次/分），但主訴“頭暈、胃里往上翻”。術(shù)后30分鐘，患者出現(xiàn)干嘔，隨后嘔吐胃內(nèi)容物約150ml，伴面色蒼白、出冷汗。家屬急得直搓手：“不是說椎管內(nèi)麻醉反應(yīng)小嗎？怎么還吐成這樣？”病例介紹這個病例讓我更深刻地認(rèn)識到：PONV不是“偶然事件”，而是多種因素疊加的結(jié)果——患者本身的暈動病史、麻醉藥物的殘余作用、手術(shù)對交感神經(jīng)的刺激，都是潛在誘因。而我們的護(hù)理干預(yù)，正是要在這些誘因中“精準(zhǔn)拆彈”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對PONV，護(hù)理評估是第一步，也是最關(guān)鍵的一步。我常和年輕護(hù)士說：“評估越細(xì)，干預(yù)越準(zhǔn)。”具體要從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程展開。術(shù)前評估：識別高危人群術(shù)前訪視時，我會帶著“PONV風(fēng)險評估表”進(jìn)病房。這張表包含4個核心問題：①是否女性（女性PONV發(fā)生率是男性的2-3倍）；②是否非吸煙（吸煙者因長期刺激嘔吐中樞敏感性降低）；③是否有暈動病史或既往PONV史（李女士就屬于這類）；④是否使用阿片類藥物（術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥，是PONV獨立危險因素）。每項1分，總分0-4分，≥2分即為高危（李女士得3分：女性+暈動病史+術(shù)中可能用芬太尼）。除此之外，還要關(guān)注患者的基礎(chǔ)情況：是否有胃排空延遲（如糖尿病胃輕癱）、是否合并焦慮（焦慮會升高血清5-HT水平，刺激嘔吐中樞）、手術(shù)時間（＞2小時風(fēng)險增加）、手術(shù)部位（腹部、婦科手術(shù)因牽拉內(nèi)臟神經(jīng)更易誘發(fā)）。李女士手術(shù)時間2.5小時，屬于“長時間手術(shù)”，這也是風(fēng)險點。術(shù)后評估：動態(tài)觀察癥狀術(shù)后返回病房的前6小時是PONV高發(fā)期，我會每30分鐘評估一次。評估內(nèi)容包括：①惡心程度（0分無，1分輕微，2分明顯，3分難以忍受）；②嘔吐次數(shù)（0次/24小時，1-2次，≥3次）；③嘔吐物性質(zhì)（胃內(nèi)容物、膽汁、血性液）；④伴隨癥狀（頭暈、頭痛、心悸、出汗）；⑤誘因（體位變動、疼痛刺激、異味）。李女士術(shù)后30分鐘主訴“胃里往上翻”（惡心2分），隨后嘔吐1次（1-2次），嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴隨頭暈、出冷汗，誘因可能是術(shù)后體位變動（從手術(shù)床移至病床時頭位改變）。這些信息為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了直接依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，椎管內(nèi)麻醉術(shù)后PONV的護(hù)理診斷主要有以下3個，且環(huán)環(huán)相扣：（一）有惡心嘔吐的危險與麻醉藥物（如局麻藥吸收入血、阿片類鎮(zhèn)痛藥）、手術(shù)刺激（內(nèi)臟牽拉、神經(jīng)反射）、患者高危因素（暈動病史、女性）有關(guān)這是最核心的護(hù)理診斷，覆蓋了從病因到結(jié)果的邏輯鏈。李女士的暈動病史、術(shù)中使用的芬太尼（阿片類）、手術(shù)對腰椎神經(jīng)的刺激，都是“危險因子”。（二）舒適度改變與惡心嘔吐引起的咽部不適、腹部脹痛、乏力有關(guān)PONV不僅是生理反應(yīng)，更是“舒適度殺手”。李女士嘔吐后說“喉嚨像火燒，肚子抽得疼”，這種不適會加重焦慮，形成“惡心-焦慮-更惡心”的惡性循環(huán)。護(hù)理診斷（三）知識缺乏（特定的）缺乏術(shù)后體位、飲食、藥物預(yù)防的相關(guān)知識很多患者像李女士一樣，術(shù)前只關(guān)注“手術(shù)成不成功”，對術(shù)后可能出現(xiàn)的PONV一無所知。她術(shù)前問“會不會吐”，其實就是知識缺乏的表現(xiàn)，而這種未知會放大恐懼，增加PONV發(fā)生風(fēng)險。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施明確診斷后，我們的目標(biāo)很清晰：①降低PONV發(fā)生率（高?；颊?4小時內(nèi)發(fā)生率≤10%）；②若發(fā)生，快速控制癥狀（30分鐘內(nèi)緩解惡心，2小時內(nèi)無嘔吐）；③提升患者舒適度，減少焦慮；④通過教育降低再發(fā)風(fēng)險。術(shù)前干預(yù)：從“源頭”降低風(fēng)險風(fēng)險分層與告知：術(shù)前訪視時用“4分法”評估風(fēng)險，像李女士這樣的3分高?；颊撸視氖终f：“您屬于容易吐的類型，但我們有辦法預(yù)防，比如提前用止吐藥、術(shù)后慢慢翻身?！卑选拔粗弊兂伞翱煽亍保芙档?0%的焦慮相關(guān)PONV。藥物預(yù)防：指南推薦高危患者術(shù)前30分鐘靜注5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊4mg），或聯(lián)合地塞米松5mg（抑制炎癥因子釋放）。李女士術(shù)前我們就和麻醉醫(yī)生溝通，術(shù)中預(yù)防性用了昂丹司瓊，可惜她暈動病史太明顯，還是出現(xiàn)了癥狀，但程度比預(yù)期輕。飲食指導(dǎo)：椎管內(nèi)麻醉需禁食6-8小時，但很多患者怕餓會偷偷吃，反而增加胃內(nèi)容物。我會用通俗的話解釋：“胃里東西多，麻醉后容易反流，吐起來更難受。您手術(shù)前6小時只能喝清水，2小時前連水都別喝了，我們術(shù)后會盡快給您補(bǔ)液。”術(shù)中配合：麻醉醫(yī)生的“最佳搭檔”體位管理：椎管內(nèi)麻醉后，患者常取平臥位，但我會協(xié)助麻醉醫(yī)生調(diào)整頭位——稍偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸。李女士手術(shù)時，我一直扶著她的頭，直到麻醉平面穩(wěn)定。藥物監(jiān)測：術(shù)中用阿片類藥物（如芬太尼）時，我會記錄用藥時間和劑量，并提醒麻醉醫(yī)生“患者有暈動史，是否需要減少劑量？”。環(huán)境控制：手術(shù)間保持溫濕度適宜（22-24℃，50%-60%），減少異味（如消毒液、止血材料），這些細(xì)節(jié)能降低術(shù)中惡心誘因。術(shù)后護(hù)理：“黃金6小時”的精準(zhǔn)干預(yù)體位與活動：術(shù)后返回病房后，我會立即將患者頭偏向一側(cè)，床頭抬高15-30（李女士就是因為搬運時頭位變動誘發(fā)了嘔吐）。6小時后麻醉平面消退，可協(xié)助患者緩慢翻身，動作要“輕、慢、穩(wěn)”，避免突然改變體位。癥狀處理：李女士出現(xiàn)干嘔時，我馬上拿彎盤置于下頜，用溫毛巾擦臉，同時按壓內(nèi)關(guān)穴（腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間）——這是我從老護(hù)士長那學(xué)的“土辦法”，很多患者說能緩解惡心。若嘔吐頻繁（≥3次），遵醫(yī)囑靜注昂丹司瓊或甲氧氯普胺（注意甲氧氯普胺可能引起錐體外系反應(yīng)，老年患者慎用）。補(bǔ)液與飲食：嘔吐會導(dǎo)致體液丟失，我會評估患者口渴程度、尿量（術(shù)后4小時尿量應(yīng)＞200ml），遵醫(yī)囑補(bǔ)充林格液或葡萄糖鹽水。李女士嘔吐后，我給她喝了50ml溫水（小口慢咽），2小時后喂了米湯，她直說“胃里舒服多了”。術(shù)后護(hù)理：“黃金6小時”的精準(zhǔn)干預(yù)心理支持：患者嘔吐時，家屬往往比患者更慌，我會一邊處理嘔吐物，一邊說：“阿姨，吐出來就好多了，我們給您擦干凈，慢慢呼吸?！蓖瑫r安撫家屬：“這是常見反應(yīng)，我們已經(jīng)處理了，接下來不會再吐了?！崩钆亢髞砗臀艺f：“當(dāng)時看你們這么淡定，我就不那么害怕了。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PONV本身不可怕，但它的“連帶反應(yīng)”可能出大問題，這也是我們護(hù)理的重點。誤吸：最危險的并發(fā)癥多見于意識未完全清醒或嘔吐時體位不當(dāng)?shù)幕颊?。觀察要點：嘔吐時是否有嗆咳、呼吸急促、血氧飽和度下降（＜95%）。護(hù)理措施：①嘔吐時立即頭偏向一側(cè)，用吸引器清理口腔（負(fù)壓≤150mmHg，避免損傷黏膜）；②若發(fā)生誤吸，立即通知醫(yī)生，協(xié)助氣管插管或支氣管鏡吸痰；③術(shù)后6小時內(nèi)禁食，待惡心緩解后再少量進(jìn)食。水電解質(zhì)紊亂：最常見的并發(fā)癥嘔吐會丟失胃酸（H+、Cl-）和鉀離子，導(dǎo)致低鉀低氯性堿中毒。觀察要點：患者是否乏力、腹脹、心律失常（心電圖T波低平），查血鉀（正常3.5-5.5mmol/L）。護(hù)理措施：①記錄24小時出入量（嘔吐量、尿量）；②遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（見尿補(bǔ)鉀，濃度≤0.3%）；③鼓勵進(jìn)食含鉀食物（香蕉、橙汁）。傷口裂開：腹部/腰部手術(shù)需警惕李女士做的是腰椎手術(shù)，嘔吐時腹肌收縮可能牽拉傷口。觀察要點：嘔吐時是否捂住傷口喊疼，傷口敷料是否滲血。護(hù)理措施：①嘔吐時用手按壓傷口（李女士嘔吐時，我用手掌輕壓她腰部）；②告知患者“想吐時先深呼吸，用手扶住傷口”；③若傷口滲血增多，立即通知醫(yī)生。07健康教育健康教育護(hù)理的最高境界是“防患于未然”，健康教育就是關(guān)鍵。我常把教育分成“術(shù)前-術(shù)后-出院”三階段，用“小卡片+口頭講解”雙管齊下。術(shù)前教育：消除恐懼，建立信任“阿姨，您明天手術(shù)，我們聊聊術(shù)后可能會有的反應(yīng)。如果覺得胃里不舒服，別硬忍，按床頭鈴叫我們，我們有藥也有辦法?！蔽視美钆康睦痈嬖V患者：“像上次4床的王姐，也是容易吐的體質(zhì)，我們提前用了藥，術(shù)后只干嘔了一次，很快就好了?！毙g(shù)后教育：指導(dǎo)“自我管理”“現(xiàn)在您剛回來，頭要偏向這邊（示范），如果想吐，先深呼吸，慢慢翻身。6小時后可以喝溫水，先喝一小口，不吐了再喝第二口?！蔽視o患者發(fā)“術(shù)后注意事項卡”，上面畫著正確體位圖、飲食時間表（術(shù)后6小時溫水→8小時米湯→12小時粥）。出院教育：降低再發(fā)風(fēng)險“回家后如果還有惡心，別自己亂吃藥，先聯(lián)系我們。平時坐車容易暈的話，可以備點生姜片（含服），或者提前30分鐘吃暈車藥?！睂τ袝瀯硬∈返幕颊撸視喽谝痪洌骸澳捏w質(zhì)容易吐，下次手術(shù)前一定要告訴醫(yī)生，我們會提前預(yù)防?！?8總結(jié)總結(jié)從李女士的病例到日常護(hù)理中的無數(shù)個“李女士”，我越來越深刻地認(rèn)識到：椎管內(nèi)麻醉術(shù)后PONV的護(hù)理，不是“出現(xiàn)嘔吐后再處理”的被動應(yīng)對，而是“從術(shù)前評估到術(shù)后教育”的全流程管理；不是“照方抓藥”的機(jī)械操作，