內(nèi)科學(xué)總論觸電急救措施課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我始終記得第一次參與觸電患者搶救時(shí)的震撼——那是個(gè)盛夏的傍晚，17歲的男孩在戶(hù)外玩耍時(shí)誤觸斷落的電線(xiàn)，被送進(jìn)搶救室時(shí)渾身焦黑、意識(shí)喪失，監(jiān)護(hù)儀上的心率從室顫逐漸變成直線(xiàn)。那一刻，我握著除顫儀電極板的手在抖，但耳邊帶教老師的聲音清晰傳來(lái)：“觸電急救分秒必爭(zhēng)，你的每一步操作都可能改寫(xiě)結(jié)局。”這些年，隨著家電普及、戶(hù)外作業(yè)增多，觸電事故在急診科的接診比例逐年上升。據(jù)《中國(guó)急救醫(yī)學(xué)》2022年數(shù)據(jù)，我國(guó)每年因觸電致傷的患者超10萬(wàn)例，其中30%為18歲以下青少年，15%因搶救不及時(shí)導(dǎo)致永久性損傷甚至死亡。觸電不僅是“被電打了一下”這么簡(jiǎn)單——電流通過(guò)人體時(shí)，會(huì)瞬間引發(fā)心臟驟停、神經(jīng)損傷、肌肉壞死，甚至誘發(fā)多器官功能衰竭。前言今天，我想用自己親歷的一個(gè)典型病例為線(xiàn)索，和大家一起梳理觸電急救的全流程護(hù)理要點(diǎn)。從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到康復(fù)指導(dǎo)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都像精密儀器的齒輪，環(huán)環(huán)相扣才能轉(zhuǎn)動(dòng)生命的希望。02病例介紹病例介紹去年7月的一個(gè)暴雨夜，120的鳴笛聲劃破急診大廳的平靜。推床被推進(jìn)來(lái)的是32歲的李師傅，某工地電工，主訴“高空作業(yè)時(shí)觸高壓電，從2米腳手架墜落”。現(xiàn)場(chǎng)目擊者描述：李師傅當(dāng)時(shí)手持未絕緣的電線(xiàn)，突然全身抽搐、跌落，工友立即切斷電源（約5分鐘后），但李師傅已無(wú)自主呼吸，心跳微弱。到達(dá)我院時(shí)，距觸電發(fā)生已20分鐘，患者意識(shí)喪失（GCS評(píng)分3分），面色發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔散大（直徑5mm，對(duì)光反射消失），右上肢腕部可見(jiàn)3cm×4cm焦痂（入口），左足底有片狀燒傷（出口），四肢濕冷，聽(tīng)診雙肺滿(mǎn)布濕啰音，心電監(jiān)護(hù)顯示室性心動(dòng)過(guò)速（HR180次/分），血壓65/40mmHg（多巴胺維持中）。病例介紹這是一例典型的“高壓電接觸+墜落傷復(fù)合傷”患者，病情危重程度遠(yuǎn)超普通電擊傷——高壓電（>1000V）電流大、穿透性強(qiáng)，不僅會(huì)造成體表燒傷，更會(huì)直接損傷心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、脊髓神經(jīng)；而墜落傷可能合并隱匿性骨折或內(nèi)臟出血。這樣的患者，需要多學(xué)科協(xié)作，但護(hù)理作為“最貼近患者的崗位”，必須在第一時(shí)間完成精準(zhǔn)評(píng)估與緊急干預(yù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李師傅這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵點(diǎn)（如呼吸、循環(huán)），也要系統(tǒng)排查潛在損傷（如神經(jīng)、腎臟）。病史與致傷因素評(píng)估致傷環(huán)境：高壓電（10kV）、接觸時(shí)間（約3秒，但斷電延遲5分鐘）、電流路徑（右手→軀干→左足）。電流路徑是判斷損傷程度的關(guān)鍵——凡經(jīng)過(guò)心臟（如左手→雙足）或腦干（頭→軀干）的電流，致死率可提高70%?，F(xiàn)場(chǎng)急救：工友雖切斷電源，但未立即進(jìn)行CPR（因缺乏急救知識(shí)），導(dǎo)致“黃金4分鐘”延誤。這提示我們，后續(xù)健康教育中需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“斷電后立即啟動(dòng)基礎(chǔ)生命支持”。身體狀況評(píng)估生命體征：T37.8℃（燒傷后吸收熱）、P180次/分（室速）、R0（無(wú)自主呼吸，依賴(lài)呼吸機(jī)）、BP65/40mmHg（休克）。意識(shí)狀態(tài)：GCS3分（E1V1M1），提示重度腦損傷。皮膚黏膜：右腕部焦痂（入口）邊緣可見(jiàn)水皰，周?chē)つw蒼白（電流熱效應(yīng)導(dǎo)致血管痙攣）；左足底燒傷（出口）面積約5%TBSA（二度），局部炭化；甲床發(fā)紺（缺氧）。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性（+），四肢肌張力增高（脊髓損傷可能）。其他：胸廓無(wú)畸形，但聽(tīng)診雙肺濕啰音（可能合并肺水腫）；腹部觸診軟，無(wú)壓痛（需警惕遲發(fā)性肝脾破裂）。輔助檢查評(píng)估1心電圖：室性心動(dòng)過(guò)速（寬QRS波，頻率180次/分），ST段壓低（心肌缺血）。2血?dú)夥治觯簆H7.25（代謝性酸中毒），PaO?55mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭），BE-8mmol/L（乳酸堆積）。3心肌酶：肌鈣蛋白I（cTnI）1.2ng/mL（正常<0.04），CK-MB45U/L（正常<25），提示心肌損傷。4腎功能：血肌酐（Scr）180μmol/L（正常<110），尿量30mL/h（休克早期腎灌注不足）。5這些數(shù)據(jù)像一張張“病情地圖”，告訴我們：患者目前最危險(xiǎn)的是惡性心律失常和休克，其次是潛在的急性腎損傷、神經(jīng)損傷，而燒傷創(chuàng)面處理則是后續(xù)治療的基礎(chǔ)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)優(yōu)先護(hù)理診斷（按緊急程度排序）：心輸出量減少與電流導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷、心律失常有關(guān)依據(jù)：血壓65/40mmHg，室性心動(dòng)過(guò)速，心肌酶升高。低效性呼吸型態(tài)與呼吸中樞抑制、肺水腫有關(guān)依據(jù)：無(wú)自主呼吸，雙肺濕啰音，PaO?55mmHg。組織灌注無(wú)效（腎、腦）與休克、電流致血管痙攣有關(guān)依據(jù)：尿量30mL/h，Scr升高，GCS評(píng)分3分。皮膚完整性受損與電流熱效應(yīng)導(dǎo)致燒傷有關(guān)依據(jù)：右腕、左足底焦痂及二度燒傷創(chuàng)面。有感染的危險(xiǎn)與燒傷創(chuàng)面暴露、免疫力下降有關(guān)依據(jù)：焦痂破壞皮膚屏障，血WBC12×10?/L（應(yīng)激性升高）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)以上診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“先救命，再治傷，防并發(fā)癥”。首要目標(biāo)：穩(wěn)定循環(huán)與呼吸（0-24小時(shí)）措施1：心律失常干預(yù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄心率、心律變化；遵醫(yī)囑靜脈推注胺碘酮150mg（首劑），后以1mg/min維持；備除顫儀于床旁（能量200J雙向波）。李師傅入院30分鐘時(shí)，室速轉(zhuǎn)為室顫，立即予以200J除顫1次，轉(zhuǎn)為竇性心律（HR98次/分），這一步是他存活的關(guān)鍵。措施2：呼吸支持維持氣管插管機(jī)械通氣（模式SIMV，F(xiàn)iO?60%，PEEP8cmH?O），每2小時(shí)吸痰1次（嚴(yán)格無(wú)菌操作），監(jiān)測(cè)血?dú)饷?小時(shí)1次。入院6小時(shí)后，PaO?升至85mmHg，逐步下調(diào)FiO?至40%。措施3：抗休克治療首要目標(biāo)：穩(wěn)定循環(huán)與呼吸（0-24小時(shí)）措施1：心律失常干預(yù)建立2條深靜脈通路（頸內(nèi)靜脈+鎖骨下靜脈），一條用于快速補(bǔ)液（晶體液+膠體液，目標(biāo)尿量>0.5mL/kg/h），另一條用于血管活性藥物（多巴胺5μg/kg/min，去甲腎上腺素0.05μg/kg/min）。入院12小時(shí)，血壓穩(wěn)定在95/60mmHg，尿量增至50mL/h。次優(yōu)目標(biāo)：保護(hù)重要器官功能（24-72小時(shí)）腦保護(hù)：維持床頭抬高30，控制體溫36-37℃（冰帽物理降溫），避免缺氧（SpO?≥95%），監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（李師傅未行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，但通過(guò)瞳孔、GCS評(píng)分間接評(píng)估）。腎保護(hù)：記錄每小時(shí)尿量，監(jiān)測(cè)Scr、尿素氮（BUN）；堿化尿液（靜脈輸注5%碳酸氫鈉），防止肌紅蛋白堵塞腎小管（李師傅CK值高達(dá)5000U/L，存在橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)）?；A(chǔ)目標(biāo)：創(chuàng)面護(hù)理（貫穿全程）焦痂處理：右腕部焦痂用無(wú)菌剪刀修剪邊緣（避免損傷正常組織），暴露創(chuàng)面后涂磺胺嘧啶銀乳膏，外層覆蓋凡士林紗布+無(wú)菌干紗；左足底二度燒傷創(chuàng)面用生理鹽水清洗，去除水皰皮（保留未破水皰），予生物敷料覆蓋（促進(jìn)愈合）。疼痛管理：使用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛（李師傅意識(shí)未恢復(fù)，觀察皺眉、肢體屈曲等體征），遵醫(yī)囑靜脈泵注瑞芬太尼0.1μg/kg/min（兼顧鎮(zhèn)痛與呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理觸電患者的并發(fā)癥往往“潛伏”在病情好轉(zhuǎn)期，需要護(hù)理人員“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”。李師傅住院期間，我們重點(diǎn)觀察了以下3類(lèi)并發(fā)癥：1.心律失常（最常見(jiàn)，發(fā)生率40%-60%）觀察要點(diǎn)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意有無(wú)室早、室速、房室傳導(dǎo)阻滯；監(jiān)測(cè)血鉀（電流損傷導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀釋放入血，易高鉀）。李師傅入院第3天，出現(xiàn)頻發(fā)室早（>5次/分），急查血鉀5.8mmol/L（正常3.5-5.5），立即靜推10%葡萄糖酸鈣10mL（對(duì)抗心肌毒性），并予胰島素+葡萄糖促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，2小時(shí)后血鉀降至5.2mmol/L，室早減少。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.急性腎損傷（AKI，與橫紋肌溶解相關(guān)）觀察要點(diǎn)：尿量（<0.5mL/kg/h持續(xù)6小時(shí)）、Scr（48小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/L）、尿液顏色（濃茶色提示肌紅蛋白尿）。李師傅入院第2天，尿量降至25mL/h，Scr升至220μmol/L，立即加快補(bǔ)液（目標(biāo)尿量1-2mL/kg/h），并予呋塞米20mg靜推，4小時(shí)后尿量回升至40mL/h，Scr未再升高。感染（燒傷創(chuàng)面+免疫力低下）觀察要點(diǎn)：體溫（>38.5℃持續(xù)2小時(shí)）、創(chuàng)面滲液（膿性、異味）、血WBC（>15×10?/L）。李師傅入院第5天，右腕創(chuàng)面出現(xiàn)黃色滲液，查血常規(guī)WBC16×10?/L，立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌），予頭孢哌酮舒巴坦抗感染，加強(qiáng)創(chuàng)面換藥（每日2次），3天后滲液減少，體溫降至37.5℃。07健康教育健康教育李師傅意識(shí)恢復(fù)后（入院第7天，GCS評(píng)分12分），我們針對(duì)他和家屬開(kāi)展了“分階段健康教育”，重點(diǎn)解決3個(gè)問(wèn)題：預(yù)防再觸電：“工具+意識(shí)雙保險(xiǎn)”對(duì)李師傅（電工）：強(qiáng)調(diào)“停電-驗(yàn)電-接地”三步操作規(guī)范，作業(yè)時(shí)必須穿戴絕緣手套、絕緣靴（演示正確穿戴方法）；定期檢查工具絕緣層（如電線(xiàn)表皮有無(wú)破損）。對(duì)家屬：家中要安裝漏電保護(hù)器（演示測(cè)試方法：按“試驗(yàn)”按鈕，開(kāi)關(guān)應(yīng)跳閘），教育兒童遠(yuǎn)離變壓器、電箱，不玩插座、濕手摸電器。急救知識(shí)：“斷電-呼救-CPR”模擬場(chǎng)景：“發(fā)現(xiàn)有人觸電，第一步做什么？”——正確答案是“立即切斷電源（拔插頭、關(guān)電閘），或用干燥木棍挑開(kāi)電線(xiàn)”（絕對(duì)不能用手直接拉?。?qiáng)調(diào)“黃金4分鐘”：斷電后若患者無(wú)呼吸心跳，立即開(kāi)始CPR（胸外按壓30次+人工呼吸2次），同時(shí)撥打120。李師傅的工友當(dāng)時(shí)若能及時(shí)做CPR，他的腦損傷可能更輕?？祻?fù)注意事項(xiàng)：“慢下來(lái)，等身體修復(fù)”運(yùn)動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（如搬運(yùn)、登高），逐步從散步（每日2次，每次10分鐘）過(guò)渡到慢跑；復(fù)查：出院后1個(gè)月查心電圖（關(guān)注有無(wú)遲發(fā)性心律失常）、3個(gè)月查肌電圖（評(píng)估周?chē)窠?jīng)損傷恢復(fù)情況）；心理：觸電后易出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD），如噩夢(mèng)、焦慮，鼓勵(lì)李師傅加入“觸電患者互助群”，必要時(shí)尋求心理醫(yī)生幫助。08總結(jié)總結(jié)回想起李師傅出院時(shí)的場(chǎng)景——他握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在看見(jiàn)電線(xiàn)都害怕，但你們教的那些，我都記在本子上了?！蹦且豢?，我深刻體會(huì)到：觸電急救不僅是“把人從死亡線(xiàn)上拉回來(lái)”，更是“教會(huì)他們?nèi)绾魏煤没钕?/p>