開放性骨折GustiloⅢA型個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，45歲，已婚，農(nóng)民，因“車禍致右小腿疼痛、出血、活動受限2小時”于2025年3月10日14:30急診入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、輸血史，無藥物及食物過敏史。否認吸煙、飲酒史，家族中無遺傳性疾病史。入院時神志清楚，精神緊張，急性病容，查體合作。體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。（二）受傷經(jīng)過患者于入院前2小時騎電動三輪車在鄉(xiāng)間道路行駛時，與迎面駛來的小型貨車相撞，患者被甩出車外，右小腿被三輪車車廂擠壓，當即出現(xiàn)右小腿劇烈疼痛、出血，傷口可見骨外露，無法站立及活動右下肢，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，無胸悶、氣促、呼吸困難。由路人撥打120急救電話，急救人員到達現(xiàn)場后，給予右小腿傷口無菌敷料加壓包扎止血，簡單夾板固定，建立靜脈通路后急送我院急診。（三）入院檢查1.體格檢查專科檢查：右小腿中下段前側(cè)可見一長約8cm不規(guī)則傷口，傷口邊緣污染較重，可見少量泥沙樣異物，脛骨骨折斷端外露，骨折斷端有異?；顒樱植繅和?、叩擊痛明顯，右小腿腫脹明顯，周徑較左小腿增粗約4cm，右足背動脈搏動可觸及，搏動強度較左側(cè)稍弱，右足趾感覺正常，可自主活動，末梢血運良好，皮溫正常。其余肢體無明顯異常，脊柱生理曲度存在，各椎體無壓痛、叩擊痛，活動自如。2.實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例82.3%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2s，纖維蛋白原3.5g/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。C反應(yīng)蛋白25mg/L，血沉35mm/h。3.影像學檢查右小腿X線片（2025年3月10日，急診號：XR250310056）示：右脛骨中下段粉碎性骨折，骨折線累及脛骨遠端關(guān)節(jié)面，骨折斷端移位明顯，可見多塊骨折碎片，腓骨上段骨折，骨折斷端移位不明顯。右小腿CT平掃+三維重建（2025年3月10日，CT號：CT250310089）示：右脛骨中下段粉碎性骨折，骨折塊移位明顯，周圍軟組織腫脹，可見皮下氣腫，脛骨骨折斷端與外界相通，符合開放性骨折表現(xiàn)。（四）診斷與分型入院診斷：1.右脛骨中下段開放性粉碎性骨折（GustiloⅢA型）；2.右腓骨上段骨折；3.右小腿軟組織挫裂傷伴污染。根據(jù)Gustilo-Anderson開放性骨折分型標準，患者傷口長約8cm，骨折斷端外露，軟組織損傷較嚴重但無肌肉壞死，血管神經(jīng)未受損，故判定為GustiloⅢA型開放性骨折。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與骨折斷端移位、軟組織損傷及傷口刺激有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴右小腿劇烈疼痛，VAS疼痛評分8分，表情痛苦，活動右下肢時疼痛加劇，局部壓痛明顯。（二）有感染的風險：與傷口開放污染、骨折斷端外露、機體抵抗力下降有關(guān)診斷依據(jù)：患者右小腿傷口污染較重，可見泥沙樣異物，白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高（白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞82.3%），C反應(yīng)蛋白及血沉升高（C反應(yīng)蛋白25mg/L，血沉35mm/h），開放性傷口為細菌入侵提供了途徑。（三）肢體功能障礙：與骨折、疼痛、肢體固定有關(guān)診斷依據(jù)：患者右脛骨、腓骨骨折，右小腿腫脹、疼痛明顯，無法站立及自主活動右下肢，需夾板固定制動，導致右下肢功能受限。（四）體液不足的風險：與傷口出血、創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)診斷依據(jù)：患者受傷后傷口有活動性出血，雖經(jīng)急救加壓包扎后出血減少，但創(chuàng)傷后機體處于應(yīng)激狀態(tài)，可能出現(xiàn)體液分布異常，需密切監(jiān)測生命體征及尿量變化。（五）焦慮：與對疾病預后擔憂、陌生的住院環(huán)境、手術(shù)恐懼有關(guān)診斷依據(jù)：患者精神緊張，反復詢問病情及手術(shù)相關(guān)事宜，夜間睡眠差，情緒低落，對治療缺乏信心。（六）知識缺乏：與對開放性骨折的治療過程、護理要點及康復知識不了解有關(guān)診斷依據(jù)：患者為農(nóng)民，文化程度較低，對開放性骨折的處理原則、手術(shù)方式、術(shù)后康復訓練等知識知曉率低，主動詢問較少。三、護理計劃與目標（一）護理目標1.患者疼痛得到有效緩解，VAS疼痛評分降至3分以下。2.患者傷口無感染跡象，體溫正常，白細胞計數(shù)及炎癥指標恢復正常，傷口順利愈合。3.患者肢體功能逐漸恢復，在醫(yī)護人員指導下可進行適當?shù)墓δ苠憻挘罱K實現(xiàn)自主活動。4.患者體液平衡維持穩(wěn)定，生命體征正常，尿量充足（＞30ml/h）。5.患者焦慮情緒得到緩解，積極配合治療與護理。6.患者及家屬掌握開放性骨折的相關(guān)護理知識及康復要點。（二）護理計劃1.疼痛管理：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式，緩解患者疼痛。2.感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強傷口護理，合理使用抗生素，監(jiān)測感染指標。3.功能康復：根據(jù)患者病情恢復情況，制定個性化的康復訓練計劃，循序漸進指導患者進行功能鍛煉。4.體液監(jiān)測：密切觀察生命體征、傷口出血情況及尿量，維持體液平衡。5.心理護理：加強與患者的溝通交流，給予心理支持，緩解焦慮情緒。6.健康宣教：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、治療過程、護理要點及康復訓練方法。四、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測入科后立即將患者安置于搶救室，平臥休息，抬高右下肢15°~30°，以利于靜脈回流，減輕腫脹。給予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘記錄一次。觀察傷口敷料滲血情況，若滲血較多及時更換敷料并加壓包扎。準確記錄24小時出入量，監(jiān)測尿量變化，確保尿量＞30ml/h。患者入院后前2小時內(nèi)血壓波動在120~130/75~85mmHg，脈搏88~95次/分，呼吸19~21次/分，血氧飽和度98%~99%，傷口敷料滲血少量，尿量約40ml/h，生命體征及尿量基本穩(wěn)定。2.疼痛護理評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪注射液100mg肌內(nèi)注射，用藥30分鐘后再次評估VAS疼痛評分降至4分。同時采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如指導患者深呼吸、放松訓練，轉(zhuǎn)移其注意力，避免患者因疼痛劇烈而躁動。保持病室安靜、舒適，減少外界刺激，利于患者休息。3.傷口護理與感染預防嚴格執(zhí)行無菌操作，協(xié)助醫(yī)生進行傷口初步清創(chuàng)，用生理鹽水、3%過氧化氫溶液及碘伏交替沖洗傷口，清除傷口內(nèi)泥沙等異物，然后用無菌敷料覆蓋包扎。遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g（皮試陰性后），每日一次，預防感染。監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，患者入院后體溫維持在36.5~37.0℃。告知患者避免傷口沾水，保持敷料清潔干燥，如有滲濕及時告知醫(yī)護人員。4.術(shù)前準備完善術(shù)前相關(guān)檢查，如心電圖、胸片、血型鑒定、交叉配血試驗等。術(shù)前禁食8小時，禁飲4小時，做好胃腸道準備。備皮范圍為右下肢膝關(guān)節(jié)至踝關(guān)節(jié)，清潔皮膚，預防手術(shù)切口感染。遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，預防手術(shù)感染。準備好術(shù)中所需物品，如骨折固定器械、無菌敷料等。向患者及家屬講解手術(shù)的目的、方法、注意事項及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，緩解其緊張焦慮情緒，簽署手術(shù)知情同意書。5.心理護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因。向患者介紹主管醫(yī)生及護士的資質(zhì)和經(jīng)驗，告知手術(shù)的安全性及成功案例，增強患者對治療的信心。鼓勵家屬給予患者情感支持，多陪伴患者，緩解其陌生感和孤獨感。患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠積極配合術(shù)前準備。（二）術(shù)后護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測患者于2025年3月10日18:00在硬膜外麻醉下行“右脛骨中下段開放性粉碎性骨折清創(chuàng)復位+鋼板內(nèi)固定術(shù)+右腓骨上段骨折復位鋼板內(nèi)固定術(shù)+右小腿軟組織清創(chuàng)縫合術(shù)”，手術(shù)歷時2.5小時，于20:30返回病房。術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每小時記錄一次，平穩(wěn)后改為每2小時記錄一次?；颊咝g(shù)后血壓118/75mmHg，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度99%，體溫36.7℃。觀察傷口敷料滲血情況，術(shù)后傷口敷料少量滲血，給予加壓包扎后滲血停止。觀察引流管情況（術(shù)中放置負壓引流管一根），記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓。術(shù)后第一天引流液為暗紅色血性液體，量約150ml；術(shù)后第二天引流液顏色變淺，量約80ml；術(shù)后第三天引流液量＜50ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。2.疼痛護理術(shù)后患者仍有右小腿疼痛，VAS疼痛評分5分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射，用藥后30分鐘疼痛評分降至2分。之后改為口服塞來昔布膠囊200mg，每日兩次，維持鎮(zhèn)痛效果。指導患者采用放松療法，如聽音樂、看報紙等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。避免患者過早活動右下肢，防止骨折斷端移位加重疼痛。術(shù)后3天患者VAS疼痛評分穩(wěn)定在2~3分，疼痛得到有效控制。3.傷口及感染預防護理術(shù)后每日更換傷口敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察傷口愈合情況，有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象。監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，術(shù)后前3天患者體溫波動在36.8~37.2℃，無發(fā)熱。復查血常規(guī)及炎癥指標，術(shù)后第一天血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細胞比例72.5%；C反應(yīng)蛋白15mg/L，血沉25mm/h，較術(shù)前明顯下降。術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日一次，共使用7天，預防感染。指導患者保持傷口清潔干燥，避免碰撞、擠壓傷口。術(shù)后7天傷口無紅腫、滲液，愈合良好，拆線。4.肢體護理與功能鍛煉術(shù)后右下肢給予石膏托固定于中立位，抬高右下肢15°~30°，促進靜脈回流，減輕腫脹。觀察右足背動脈搏動、足趾感覺、活動及末梢血運情況，每2小時觀察一次，確保肢體血液循環(huán)良好。術(shù)后第一天指導患者進行右足趾的主動屈伸活動，每次10~15分鐘，每日3~4次；術(shù)后第三天開始指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練，即膝關(guān)節(jié)伸直、踝關(guān)節(jié)背伸，收縮大腿肌肉，保持5~10秒后放松，每次15~20分鐘，每日3~4次；術(shù)后一周拆除石膏托，指導患者進行膝關(guān)節(jié)屈伸訓練，逐漸增加活動度，避免過度用力；術(shù)后兩周指導患者在助行器輔助下進行部分負重行走訓練，逐漸過渡到完全負重行走。在功能鍛煉過程中，密切觀察患者反應(yīng)，如有疼痛加劇立即停止訓練，調(diào)整訓練方案。5.飲食護理術(shù)后6小時給予患者少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，觀察患者有無腹脹、腹痛等不適。術(shù)后第一天改為半流質(zhì)飲食，如面條、餛飩等，逐漸過渡到普通飲食。給予高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚蝦、新鮮蔬菜和水果等，促進傷口愈合和骨折愈合。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，防止便秘。指導患者多飲水，每日飲水量保持在2000~2500ml，預防泌尿系統(tǒng)感染。6.并發(fā)癥預防護理（1）深靜脈血栓形成預防：術(shù)后指導患者早期進行功能鍛煉，如足趾屈伸、股四頭肌收縮等，促進下肢血液循環(huán)。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射，每日一次，共使用10天，預防深靜脈血栓形成。觀察患者右下肢有無腫脹、疼痛加劇、皮膚溫度升高及淺靜脈擴張等深靜脈血栓形成的跡象，定期復查下肢血管超聲，術(shù)后一周復查下肢血管超聲未見異常。（2）壓瘡預防：保持床單位清潔、干燥、平整，每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。在患者骨隆突處如骶尾部、足跟部等放置氣墊圈，保護皮膚。（3）便秘預防：指導患者養(yǎng)成良好的排便習慣，每日定時排便，多食用富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等。必要時遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日一次，軟化大便，預防便秘。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.感染預防措施到位：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強傷口護理，合理使用抗生素，密切監(jiān)測感染指標，患者術(shù)后未發(fā)生傷口感染，傷口順利愈合。3.功能鍛煉循序漸進：根據(jù)患者病情恢復情況制定個性化的康復訓練計劃，從被動活動到主動活動，從床上訓練到下床行走，循序漸進，促進了患者肢體功能的恢復。4.心理護理針對性強：針對患者的焦慮情緒，采取溝通交流、介紹成功案例、鼓勵家屬支持等方式，有效緩解了患者的焦慮，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.健康宣教不夠全面：在術(shù)后康復訓練指導過程中，對患者及家屬的健康宣教不夠詳細，部分患者對康復訓練的重要性認識不足，訓練積極性不高。2.病情觀察細節(jié)有待加強：雖然對患者的生命體征、傷口情況等進行了密切監(jiān)測，但在觀察患者肢體感覺、活動時，有時不夠細致，未能及時發(fā)現(xiàn)患者微小的不適。3.與醫(yī)生溝通不夠及時：在患者術(shù)后康復訓練過程中，對于訓練強度和進度的把握，與醫(yī)生溝通不夠及時，導致部分訓練內(nèi)容調(diào)整稍顯滯后。（三）改進措施1.加強健康宣教：采用多種形式進行健康宣教，如發(fā)放健康宣教手冊、觀看康復訓練視頻、一對一示范指導等，向患者及家屬詳細講解康復訓練的目的、方法、注意事項及重要性，提高患者的訓練積極性和依從性。2.細化病情觀察內(nèi)容：制定詳細的病情觀察表，明確觀察項目和觀察時間，包