抗精神病藥物錐體外系反應(yīng)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，42歲，已婚，初中文化，農(nóng)民，因“言行異常10年，加重伴沖動傷人1周”于2025年3月15日入院。患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)言行異常，表現(xiàn)為自語自笑、懷疑他人議論自己、憑空聞聲，診斷為“精神分裂癥”，間斷服用“利培酮”“奧氮平”等藥物，癥狀時好時壞。1周前患者自行停藥后癥狀加重，出現(xiàn)打砸家中物品、打罵家人，家屬無法管理，遂送入我院治療。入院時患者意識清楚，接觸被動，問答不切題，存在言語性幻聽、被害妄想，情緒易激惹，無自知力。（二）現(xiàn)病史與用藥史患者入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L；血糖5.6mmol/L；心電圖：竇性心律，心率78次/分，大致正常心電圖。精神科量表評估：陽性和陰性癥狀量表（PANSS）評分85分，其中陽性癥狀28分，陰性癥狀22分，一般精神病理癥狀35分。入院后給予利培酮口服液治療，初始劑量1mg/次，2次/日，3月17日（入院第2天）增至2mg/次，2次/日，3月20日（入院第5天）患者出現(xiàn)雙手不自主震顫，以雙上肢遠端明顯，持物時加重，伴肌肉僵硬感，行走時動作遲緩，步幅變小，家屬訴患者進食時咀嚼緩慢，吞咽動作不協(xié)調(diào)。3月21日（入院第6天）請神經(jīng)內(nèi)科會診，查肌酸激酶（CK）180U/L，肌電圖未見明顯異常，診斷為“抗精神病藥物所致錐體外系反應(yīng)（EPS）”，給予苯海索片2mg/次，2次/日口服對癥處理。（三）身體評估體溫36.8℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高172cm，體重65kg。意識清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，被動體位。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙上肢肌張力增高，呈“鉛管樣”強直，雙手靜止性震顫，頻率約4-6次/秒，雙下肢肌張力稍增高，肌力V級，腱反射對稱存在，病理征未引出。共濟運動檢查：指鼻試驗欠穩(wěn)準，輪替動作緩慢笨拙。（四）心理社會評估患者因出現(xiàn)肢體震顫、僵硬等癥狀，自覺身體不適，擔心病情加重，表現(xiàn)為焦慮、煩躁，不愿與人交流，對治療產(chǎn)生抵觸情緒。家屬對患者病情及藥物不良反應(yīng)了解較少，既擔心患者精神癥狀復(fù)發(fā)，又對錐體外系反應(yīng)感到恐慌，護理配合度有待提高?；颊呒彝ソ?jīng)濟條件一般，長期服藥給家庭帶來一定經(jīng)濟負擔。二、護理問題與診斷（一）軀體活動障礙與抗精神病藥物所致錐體外系反應(yīng)導(dǎo)致肌張力增高、震顫有關(guān)患者雙上肢肌張力增高呈“鉛管樣”強直，雙手靜止性震顫，持物困難，行走動作遲緩，步幅變小，指鼻試驗欠穩(wěn)準，輪替動作緩慢笨拙，日常生活活動如進食、穿衣、洗漱等受到影響。（二）焦慮與身體不適、擔心病情及藥物不良反應(yīng)有關(guān)患者表現(xiàn)為煩躁不安，坐立不寧，唉聲嘆氣，不愿與人溝通，詢問病情時語氣急促，對治療和預(yù)后缺乏信心。（三）營養(yǎng)失調(diào)：潛在低于機體需要量與咀嚼、吞咽困難導(dǎo)致進食減少有關(guān)患者出現(xiàn)咀嚼緩慢、吞咽動作不協(xié)調(diào)，進食速度明顯減慢，每餐進食時間約40-50分鐘，進食量較入院時減少約1/3，存在營養(yǎng)攝入不足的風險。（四）睡眠形態(tài)紊亂與身體不適、焦慮情緒有關(guān)患者夜間入睡困難，入睡時間約需1-2小時，睡眠淺，易醒，每晚睡眠時間約5-6小時，醒后自覺疲乏。（五）知識缺乏：缺乏抗精神病藥物不良反應(yīng)及自我護理相關(guān)知識患者及家屬對錐體外系反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、發(fā)生原因、處理方法不了解，不知道如何應(yīng)對藥物不良反應(yīng)，對堅持服藥的重要性認識不足。（六）有受傷的風險與肢體震顫、肌張力增高導(dǎo)致動作不協(xié)調(diào)有關(guān)患者持物不穩(wěn)、行走步態(tài)異常，在活動過程中容易發(fā)生跌倒、碰撞等意外受傷事件。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-7天）1.患者錐體外系反應(yīng)癥狀得到緩解，雙手震顫頻率減少，肌張力有所降低，能夠完成簡單的日常生活活動如自行進食、穿衣。2.患者焦慮情緒有所減輕，能夠主動與護士溝通，表達自己的感受。3.患者進食量逐漸增加，每餐進食時間控制在30分鐘以內(nèi)，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良的跡象。4.患者睡眠質(zhì)量改善，入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)，每晚睡眠時間達到7-8小時。5.患者及家屬了解抗精神病藥物錐體外系反應(yīng)的基本知識及應(yīng)對方法。6.患者未發(fā)生受傷事件。（二）長期目標（入院8-30天）1.患者錐體外系反應(yīng)癥狀基本消失，肌張力恢復(fù)正常，肢體活動自如，能夠獨立完成各項日常生活活動。2.患者焦慮情緒完全緩解，情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護理。3.患者營養(yǎng)狀況良好，體重維持在正常范圍，各項營養(yǎng)指標正常。4.患者睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，睡眠質(zhì)量良好。5.患者及家屬能夠熟練掌握抗精神病藥物不良反應(yīng)的觀察及自我護理方法，堅持規(guī)律服藥。6.患者在住院期間未發(fā)生任何安全意外事件。四、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與評估密切觀察患者錐體外系反應(yīng)的癥狀變化，包括震顫的頻率、幅度、部位，肌張力增高的程度，肢體活動情況，以及咀嚼、吞咽功能等。每日定時評估患者的肌張力，采用Ashworth分級法進行評分，記錄于護理記錄單中。同時觀察患者精神癥狀的變化，監(jiān)測PANSS量表評分，了解精神癥狀改善情況。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌酸激酶等實驗室指標，觀察藥物對身體各系統(tǒng)的影響。監(jiān)測生命體征，尤其是體溫、脈搏、血壓的變化，警惕出現(xiàn)惡性綜合征等嚴重不良反應(yīng)。每日評估患者的焦慮程度，采用焦慮自評量表（SAS）進行評分，記錄情緒變化。觀察患者進食量、進食速度、體重變化，評估營養(yǎng)狀況。記錄患者睡眠情況，包括入睡時間、睡眠時間、睡眠質(zhì)量等。（二）用藥護理嚴格按照醫(yī)囑準確給藥，利培酮口服液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，劑量準確，確保患者按時按量服用。苯海索片口服時，觀察患者服藥情況，防止漏服、誤服或拒服。向患者及家屬講解藥物的作用、用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知苯海索片可緩解錐體外系反應(yīng)癥狀，但可能引起口干、視力模糊、便秘等不良反應(yīng)，讓患者及家屬有心理準備。密切觀察藥物不良反應(yīng)，如患者出現(xiàn)口干，可指導(dǎo)患者多飲水，保持口腔濕潤；出現(xiàn)便秘時，鼓勵患者多進食富含膳食纖維的食物，適當活動，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。告知患者及家屬不可自行調(diào)整藥物劑量或停藥，如需調(diào)整需經(jīng)醫(yī)生同意，防止精神癥狀復(fù)發(fā)或錐體外系反應(yīng)加重。（三）軀體活動障礙的護理為患者創(chuàng)造安全、舒適的住院環(huán)境，保持病房地面干燥、整潔，無障礙物，避免患者跌倒。協(xié)助患者進行日常生活活動，如進食、穿衣、洗漱等，給予必要的幫助和支持，避免患者因肢體活動不便而產(chǎn)生挫敗感。指導(dǎo)患者進行肢體功能鍛煉，每日定時進行，包括上肢的伸展、屈曲、旋轉(zhuǎn)運動，下肢的抬腿、屈膝、踝關(guān)節(jié)活動等，每個動作重復(fù)10-15次，每日2-3次。鍛煉時動作要輕柔緩慢，避免過度用力，防止肌肉拉傷。給予患者肢體按摩，每日2次，每次15-20分鐘，從肢體遠端向近端按摩，促進血液循環(huán)，緩解肌肉僵硬。鼓勵患者自主活動，逐漸增加活動量和活動時間，提高肢體的靈活性和協(xié)調(diào)性。（四）焦慮情緒的護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的內(nèi)心感受和需求，給予心理支持和安慰。向患者解釋錐體外系反應(yīng)是抗精神病藥物常見的不良反應(yīng)，經(jīng)過積極治療和護理后癥狀會逐漸緩解，減輕患者的心理負擔。鼓勵患者表達自己的情緒，采用深呼吸、放松訓(xùn)練等方法幫助患者緩解焦慮情緒，如指導(dǎo)患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣4秒，呼氣6秒，重復(fù)多次，每次5-10分鐘。組織患者參加病房內(nèi)的集體活動，如工娛治療、健康教育講座等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解焦慮情緒。與家屬溝通，讓家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（五）營養(yǎng)支持護理根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。食物的質(zhì)地應(yīng)細軟，避免粗糙、堅硬、油膩的食物，便于患者咀嚼和吞咽。協(xié)助患者進食，給予充足的進食時間，避免催促患者，防止發(fā)生嗆咳或誤吸。進食時讓患者采取坐位或半坐位，頭偏向一側(cè)，利于食物順利進入食道。觀察患者進食情況，記錄進食量、進食時間，評估營養(yǎng)狀況，如每周測量體重1-2次，監(jiān)測血紅蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標。如患者進食困難明顯，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療，如靜脈輸注營養(yǎng)液等。（六）睡眠護理為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、光線柔和、溫度適宜，避免噪音和強光刺激。建立規(guī)律的作息時間，指導(dǎo)患者白天適當活動，避免午睡時間過長，晚上按時入睡。睡前避免患者飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免進行劇烈運動和情緒激動的活動。指導(dǎo)患者進行睡前放松訓(xùn)練，如溫水泡腳、聽輕音樂、閱讀等，促進睡眠。如患者入睡困難明顯，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。記錄患者睡眠情況，及時調(diào)整護理措施。（七）安全護理加強病房安全管理，定期檢查病房內(nèi)的設(shè)施設(shè)備，確保無安全隱患。告知患者及家屬注意安全，避免患者單獨外出或進行危險活動。協(xié)助患者行走時，給予攙扶或使用助行器，防止跌倒?；颊呤褂玫牟途摺⑺任锲窇?yīng)放置在方便取用且不易打翻的位置，避免因震顫導(dǎo)致物品掉落傷人。密切觀察患者的行為表現(xiàn)，防止患者因情緒激動或肢體不適而發(fā)生自傷、傷人等行為。做好交接班工作，加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)和處理安全問題。（八）健康教育向患者及家屬講解精神分裂癥的疾病知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后等，提高患者及家屬對疾病的認識。詳細介紹抗精神病藥物的作用、用法、用量及常見的不良反應(yīng)，重點講解錐體外系反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、發(fā)生原因、處理方法和預(yù)防措施，告知患者及家屬出現(xiàn)不良反應(yīng)時應(yīng)及時告知醫(yī)護人員。指導(dǎo)患者及家屬掌握自我護理方法，如肢體功能鍛煉、飲食調(diào)理、睡眠改善等，提高患者的自我護理能力。強調(diào)堅持規(guī)律服藥的重要性，告知患者不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量，防止精神癥狀復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者定期復(fù)查，包括精神科檢查、實驗室檢查等，及時了解病情變化和藥物不良反應(yīng)。提供心理支持，鼓勵患者及家屬積極面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致全面，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者錐體外系反應(yīng)的癥狀變化，并準確記錄和評估，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。在患者出現(xiàn)雙手震顫、肌張力增高后，每日定時采用Ashworth分級法評估肌張力，密切監(jiān)測實驗室指標，及時發(fā)現(xiàn)了肌酸激酶的變化，確保了患者的安全。2.護理措施針對性強，根據(jù)患者的護理問題制定了切實可行的護理措施，并嚴格落實。如針對軀體活動障礙，給予了肢體功能鍛煉和按摩；針對焦慮情緒，進行了心理疏導(dǎo)和放松訓(xùn)練；針對營養(yǎng)失調(diào)風險，制定了合理的飲食計劃等，有效緩解了患者的癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量。3.注重健康教育，采用多種形式向患者及家屬進行健康教育，包括口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等，使患者及家屬充分了解疾病和藥物不良反應(yīng)的相關(guān)知識，掌握了自我護理方法，提高了護理配合度和出院后的自我管理能力。（二）護理不足1.對患者錐體外系反應(yīng)的預(yù)見性護理不足，在患者使用利培酮口服液治療初期，雖然了解抗精神病藥物可能引起錐體外系反應(yīng)，但未采取更積極的預(yù)防措施，如提前給予預(yù)防性使用抗膽堿能藥物，導(dǎo)致患者在用藥5天后出現(xiàn)了明顯的錐體外系反應(yīng)癥狀。2.與家屬的溝通不夠深入，雖然向家屬講解了病情和護理措施，但未充分了解家屬的心理需求和顧慮，對家屬的心理支持不夠到位，導(dǎo)致家屬在患者出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)時產(chǎn)生了恐慌情緒。3.肢體功能鍛煉的方法不夠豐富，目前主要采用簡單的伸展、屈曲等動作，患者參與的積極性不夠高，鍛煉效果有待進一步提高。（三）改進措施1.加強對藥物不良反應(yīng)的預(yù)見性護理，在使用可能引起錐體外系反應(yīng)的抗精神病藥物前，充分評估患者的風險因素，如年齡、性別、藥物劑量、用藥時間等，對高風險患者可考慮提前給予預(yù)防性使用抗膽堿能藥物，如苯海索片，減少錐體外系反應(yīng)的發(fā)生。同時，加強用藥后的病情觀察，增加觀察頻率，及時發(fā)現(xiàn)早期不良反應(yīng)。2.深化與家屬的溝通與交流，建立定期家屬溝通制度，每周至少與家屬溝通1-2次，了解家屬的心理需求和顧慮，給予針