醫(yī)院檔案登記制度一、總則（一）目的醫(yī)院檔案登記制度旨在規(guī)范醫(yī)院各類檔案的登記管理工作，確保檔案信息的完整性、準(zhǔn)確性和可追溯性，為醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等各項(xiàng)工作提供有力的支持和保障。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、部門以及全體員工在工作過(guò)程中形成的各類檔案資料，包括但不限于醫(yī)療文書、行政管理文件、科研項(xiàng)目資料、教學(xué)檔案、人事檔案、財(cái)務(wù)檔案等。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：檔案登記應(yīng)如實(shí)反映檔案的形成過(guò)程、內(nèi)容和來(lái)源，確保檔案信息的真實(shí)性。2.完整性原則：全面涵蓋醫(yī)院工作中產(chǎn)生的各類檔案，保證檔案資料的完整性，不遺漏重要信息。3.準(zhǔn)確性原則：登記信息應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤或歧義，確保檔案的可靠性。4.及時(shí)性原則：檔案形成后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行登記，保證檔案信息的時(shí)效性，便于及時(shí)查閱和利用。5.保密性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)保密法律法規(guī)，對(duì)涉及患者隱私、醫(yī)院機(jī)密等敏感信息的檔案進(jìn)行妥善保管，防止信息泄露。二、檔案登記的內(nèi)容與要求（一）醫(yī)療文書檔案1.病歷檔案患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、住址等。就診信息：就診時(shí)間、科室、醫(yī)生、診斷結(jié)果、治療方案等。檢查檢驗(yàn)報(bào)告：各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)的名稱、結(jié)果、日期等。病程記錄：詳細(xì)記錄患者病情變化、治療過(guò)程、醫(yī)囑調(diào)整等情況。手術(shù)記錄：手術(shù)名稱、時(shí)間、術(shù)者、助手、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后情況等。護(hù)理記錄：護(hù)理措施、病情觀察、患者反應(yīng)等。出院小結(jié)：總結(jié)患者住院期間的治療情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等。要求：病歷檔案應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行書寫和整理，確保內(nèi)容完整、字跡清晰、邏輯連貫。各級(jí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)完成病歷書寫，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸檔。2.醫(yī)療文件醫(yī)療質(zhì)量控制文件：包括醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄、醫(yī)療安全事件報(bào)告、醫(yī)療糾紛處理記錄等。醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表：各類醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，如門診量、住院人數(shù)、手術(shù)例數(shù)、疾病譜等。醫(yī)療科研項(xiàng)目資料：項(xiàng)目申請(qǐng)書、研究方案、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、研究成果等。要求：醫(yī)療文件應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映醫(yī)院醫(yī)療工作的實(shí)際情況，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)認(rèn)真填寫和審核，按時(shí)報(bào)送。（二）行政管理文件檔案1.醫(yī)院文件醫(yī)院規(guī)章制度：包括醫(yī)院各項(xiàng)管理制度、崗位職責(zé)、工作流程等。醫(yī)院工作計(jì)劃、總結(jié)：年度、季度、月度工作計(jì)劃和總結(jié)，以及專項(xiàng)工作的計(jì)劃和總結(jié)。醫(yī)院會(huì)議紀(jì)要：醫(yī)院各類會(huì)議的記錄，包括院長(zhǎng)辦公會(huì)、院周會(huì)、科室例會(huì)等。醫(yī)院對(duì)外發(fā)文：向上級(jí)主管部門、其他單位發(fā)送的文件、函件等。醫(yī)院收文：收到的上級(jí)文件、其他單位來(lái)函等。要求：醫(yī)院文件應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院公文處理規(guī)定進(jìn)行起草、審核、簽發(fā)、編號(hào)、印發(fā)和歸檔。文件內(nèi)容應(yīng)符合法律法規(guī)和醫(yī)院實(shí)際情況，語(yǔ)言規(guī)范、格式統(tǒng)一。2.科室文件科室工作計(jì)劃、總結(jié)：科室年度、季度、月度工作計(jì)劃和總結(jié)?？剖視?huì)議記錄：科室內(nèi)部會(huì)議的記錄?？剖夜ぷ髦贫?、流程：科室自行制定的工作制度和流程?？剖覍?duì)外發(fā)文、收文：科室與其他科室、單位之間的文件往來(lái)。要求：科室文件應(yīng)圍繞科室工作實(shí)際，具有針對(duì)性和可操作性?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)對(duì)文件的管理，確保文件的及時(shí)登記和妥善保管。（三）科研項(xiàng)目檔案1.項(xiàng)目申報(bào)材料：項(xiàng)目申請(qǐng)書、可行性研究報(bào)告、項(xiàng)目預(yù)算等。2.項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程資料：研究方案、實(shí)驗(yàn)記錄、數(shù)據(jù)采集與分析、中期檢查報(bào)告等。3.項(xiàng)目成果資料：論文發(fā)表、專利申請(qǐng)、科研獎(jiǎng)勵(lì)證書、研究報(bào)告等。4.要求：科研項(xiàng)目檔案應(yīng)按照科研項(xiàng)目管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行整理和歸檔。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)收集和整理項(xiàng)目過(guò)程中的各類資料，確保檔案的完整性和準(zhǔn)確性?？蒲泄芾聿块T應(yīng)加強(qiáng)對(duì)科研項(xiàng)目檔案的審核和指導(dǎo)。（四）教學(xué)檔案1.教學(xué)計(jì)劃、大綱：各專業(yè)、各層次的教學(xué)計(jì)劃和課程大綱。2.教案、講稿：教師授課的教案和講稿。3.教學(xué)課件：教師制作的教學(xué)課件。4.學(xué)生成績(jī)冊(cè)：學(xué)生各課程的考試成績(jī)、平時(shí)成績(jī)等。5.教學(xué)實(shí)習(xí)資料：實(shí)習(xí)計(jì)劃、實(shí)習(xí)大綱、實(shí)習(xí)報(bào)告、實(shí)習(xí)指導(dǎo)記錄等。6.教學(xué)評(píng)估資料：教學(xué)質(zhì)量評(píng)估報(bào)告、學(xué)生評(píng)教結(jié)果等。7.要求：教學(xué)檔案應(yīng)符合教育教學(xué)規(guī)律和相關(guān)教學(xué)管理規(guī)定。教師應(yīng)認(rèn)真撰寫教案、講稿，制作高質(zhì)量的教學(xué)課件。教學(xué)管理部門應(yīng)定期對(duì)教學(xué)檔案進(jìn)行檢查和評(píng)估，確保教學(xué)工作的規(guī)范化和科學(xué)化。（五）人事檔案1.員工基本信息：個(gè)人簡(jiǎn)歷、身份證復(fù)印件、學(xué)歷學(xué)位證書、專業(yè)技術(shù)資格證書、執(zhí)業(yè)證書等。2.入職材料：入職申請(qǐng)表、勞動(dòng)合同、入職體檢報(bào)告等。3.崗位變動(dòng)材料：崗位調(diào)整申請(qǐng)表、任免文件等。4.考核材料：年度考核表、績(jī)效考核結(jié)果等。5.培訓(xùn)材料：參加各類培訓(xùn)的證書、培訓(xùn)記錄等。6.獎(jiǎng)勵(lì)與處罰材料：表彰獎(jiǎng)勵(lì)文件、違紀(jì)違規(guī)處理決定等。7.工資福利材料：工資調(diào)整記錄、福利發(fā)放憑證等。8.退休材料：退休審批表、退休證等。9.要求：人事檔案應(yīng)嚴(yán)格按照人事檔案管理規(guī)定進(jìn)行整理和保管。人事部門應(yīng)及時(shí)收集和更新員工的各類信息，確保檔案的真實(shí)性和完整性。檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，防止人事檔案信息泄露。（六）財(cái)務(wù)檔案1.會(huì)計(jì)憑證：原始憑證、記賬憑證等。2.會(huì)計(jì)賬簿：總賬、明細(xì)賬、日記賬等。3.財(cái)務(wù)報(bào)表：月度、季度、年度財(cái)務(wù)報(bào)表，包括資產(chǎn)負(fù)債表、利潤(rùn)表、現(xiàn)金流量表等。4.財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告：內(nèi)部審計(jì)報(bào)告、外部審計(jì)報(bào)告等。5.預(yù)算資料：年度預(yù)算編制、執(zhí)行情況報(bào)告等。6.財(cái)務(wù)管理制度：醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度、財(cái)務(wù)審批流程等。7.要求：財(cái)務(wù)檔案應(yīng)依據(jù)《會(huì)計(jì)檔案管理辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。財(cái)務(wù)部門應(yīng)按照會(huì)計(jì)核算規(guī)范及時(shí)整理和裝訂會(huì)計(jì)憑證、賬簿等資料，定期進(jìn)行歸檔。檔案管理人員應(yīng)妥善保管財(cái)務(wù)檔案，確保檔案的安全和完整，便于查閱和審計(jì)。三、檔案登記的流程（一）檔案形成部門或個(gè)人1.檔案形成后，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)及時(shí)對(duì)檔案進(jìn)行初步整理，確保檔案內(nèi)容完整、格式規(guī)范。2.填寫檔案登記表，詳細(xì)記錄檔案的名稱、類別、形成時(shí)間、來(lái)源、保管期限等信息。3.將檔案登記表及檔案原件或復(fù)印件一并提交給檔案管理部門。（二）檔案管理部門1.檔案管理部門收到檔案及登記表后，進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括檔案的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性以及登記表填寫的正確性。2.對(duì)審核通過(guò)的檔案進(jìn)行編號(hào)、分類，并按照檔案保管期限和存放地點(diǎn)進(jìn)行妥善存放。3.在檔案管理系統(tǒng)中錄入檔案登記信息，建立電子檔案目錄，便于查詢和檢索。（三）檔案借閱與歸還1.醫(yī)院內(nèi)部人員因工作需要借閱檔案時(shí)，應(yīng)填寫檔案借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱期限等。2.申請(qǐng)表經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人審批后，提交給檔案管理部門。3.檔案管理部門根據(jù)申請(qǐng)表提供檔案，并在借閱登記本上記錄借閱人姓名、部門、借閱時(shí)間、歸還時(shí)間等信息。4.借閱人應(yīng)按時(shí)歸還檔案，如需延期借閱，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。檔案歸還時(shí)，檔案管理部門應(yīng)進(jìn)行檢查，確保檔案完好無(wú)損。（四）檔案銷毀1.對(duì)于超過(guò)保管期限且無(wú)保存價(jià)值的檔案，由檔案管理部門提出銷毀申請(qǐng)，填寫檔案銷毀申請(qǐng)表，注明檔案名稱、數(shù)量、銷毀原因等。2.申請(qǐng)表經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)審批后，組織相關(guān)人員進(jìn)行銷毀。3.銷毀過(guò)程應(yīng)進(jìn)行記錄，包括銷毀時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員等，并由監(jiān)銷人員簽字確認(rèn)。4.銷毀后的檔案應(yīng)在檔案管理系統(tǒng)中進(jìn)行注銷。四、檔案保管與保護(hù)（一）保管場(chǎng)所1.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的檔案庫(kù)房，確保庫(kù)房安全、干燥、通風(fēng)良好，具備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施。2.檔案庫(kù)房應(yīng)劃分不同的區(qū)域，分別存放醫(yī)療文書檔案、行政管理文件檔案、科研項(xiàng)目檔案、教學(xué)檔案、人事檔案、財(cái)務(wù)檔案等各類檔案，并設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)。（二）保管期限1.各類檔案的保管期限應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院實(shí)際情況確定。一般分為短期、中期和長(zhǎng)期保管。短期保管檔案：保管期限為15年，如門診病歷、一般醫(yī)療文件等。中期保管檔案：保管期限為515年，如住院病歷、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。長(zhǎng)期保管檔案：保管期限為15年以上，如重要醫(yī)療文書、科研項(xiàng)目檔案、人事檔案、財(cái)務(wù)檔案等。2.檔案保管期限屆滿后，如需繼續(xù)保存，應(yīng)重新鑒定并確定保管期限。（三）保護(hù)措施1.定期對(duì)檔案進(jìn)行檢查和清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，確保檔案的安全和完整。2.對(duì)破損、褪色的檔案進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制，延長(zhǎng)檔案的使用壽命。3.采用先進(jìn)的檔案管理技術(shù)和設(shè)備，