感染患者營養(yǎng)支持對預(yù)后的影響策略演講人01感染患者營養(yǎng)支持對預(yù)后的影響策略02引言：營養(yǎng)支持在感染治療中的核心地位引言：營養(yǎng)支持在感染治療中的核心地位在臨床實踐中，感染性疾病始終是威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題。從社區(qū)獲得性肺炎到重癥膿毒癥，從術(shù)后切口感染到導(dǎo)管相關(guān)血流感染，感染不僅引發(fā)局部組織損傷，更可通過全身炎癥反應(yīng)、代謝紊亂、免疫功能抑制等多重機制，導(dǎo)致器官功能障礙、住院時間延長、醫(yī)療費用增加甚至病死率升高。而營養(yǎng)支持作為感染綜合治療的重要組成部分，其意義早已超越“單純補充營養(yǎng)”的范疇，轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N“代謝調(diào)理”和“免疫調(diào)控”的治療手段。作為一名從事重癥醫(yī)學(xué)與臨床營養(yǎng)工作十余年的臨床工作者，我深刻體會到營養(yǎng)支持對感染患者預(yù)后的深遠影響。曾有一位因急性壞疽性膽囊炎并發(fā)感染性休克的患者，入院時極度消瘦、血清白蛋白僅22g/L，雖及時接受了抗感染手術(shù)和液體復(fù)蘇，但在最初的48小時內(nèi)，因未啟動早期營養(yǎng)支持，患者出現(xiàn)了嚴重的低蛋白血癥、切口裂開風(fēng)險增加，甚至一度影響抗感染藥物的組織分布濃度。引言：營養(yǎng)支持在感染治療中的核心地位當團隊調(diào)整策略，通過鼻腸管啟動小劑量持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，并逐步添加免疫營養(yǎng)素后，患者的白蛋白在一周內(nèi)升至30g/L，切口愈合明顯改善，最終順利康復(fù)。這一案例讓我深刻認識到：營養(yǎng)支持不是感染治療的“附加選項”，而是影響疾病轉(zhuǎn)歸的“關(guān)鍵變量”。本文將從感染患者的代謝特點出發(fā)，系統(tǒng)闡述營養(yǎng)支持的核心原則、實施路徑、關(guān)鍵策略及多學(xué)科協(xié)作模式，旨在為臨床工作者提供一套科學(xué)、規(guī)范、個體化的營養(yǎng)支持方案，最終改善感染患者的臨床結(jié)局。03感染患者的代謝特點與營養(yǎng)需求：理論基礎(chǔ)感染患者的代謝特點與營養(yǎng)需求：理論基礎(chǔ)感染狀態(tài)下，機體為應(yīng)對病原體侵襲和炎癥損傷，會啟動一系列復(fù)雜的代謝反應(yīng)，這一反應(yīng)被稱為“全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）相關(guān)的代謝改變”。理解這些代謝特點，是制定精準營養(yǎng)支持方案的前提。高代謝狀態(tài)與能量消耗增加感染時，炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-1β、IL-6等）通過下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，導(dǎo)致靜息能量消耗（REE）顯著升高。研究表明，中等程度感染患者的REE可增加10%-20%，重癥膿毒癥或感染性休克患者甚至可增加50%-100%，相當于嚴重?zé)齻虼笮褪中g(shù)后的代謝水平。這種高代謝狀態(tài)主要表現(xiàn)為：-糖代謝紊亂：胰島素抵抗（IR）是核心特征，外周組織對葡萄糖的利用減少，糖異生增加，導(dǎo)致血糖升高（應(yīng)激性高血糖）。此時，即使給予外源性葡萄糖，機體仍難以有效利用，反而可能增加CO2生成量，加重呼吸負荷。-脂肪動員加速：脂肪組織脂解作用增強，游離脂肪酸（FFA）和甘油三酯（TG）水平升高，成為機體重要的供能底物。但過度的脂肪動員可能導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，加重組織損傷。高代謝狀態(tài)與能量消耗增加-蛋白質(zhì)分解代謝增強：骨骼肌是蛋白質(zhì)分解的主要部位，支鏈氨基酸（BCAA）如亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸被大量動員，用于急性期蛋白（如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原）的合成和糖異生，導(dǎo)致負氮平衡（每日氮丟失可達20-30g，相當于1-1.5kg肌肉組織）。臨床啟示：感染患者的能量需求不能簡單套用健康人群公式（如Harris-Benedict公式），而應(yīng)采用間接測熱法（IC）進行個體化測定，或在IC不可得時，采用“應(yīng)激系數(shù)法”（重癥感染應(yīng)激系數(shù)1.3-1.5）估算，避免能量供給不足（加重分解代謝）或過度喂養(yǎng)（增加CO2生成和肝脂肪變）。蛋白質(zhì)代謝紊亂與負氮平衡感染導(dǎo)致的負氮平衡是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。一方面，炎癥介質(zhì)通過激活泛素-蛋白酶體途徑和細胞自噬，促進肌肉蛋白分解；另一方面，急性期蛋白合成增加（如C反應(yīng)蛋白合成速率可達正常的1000倍），進一步消耗氨基酸庫。臨床表現(xiàn)為：血清前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）等負急性期蛋白水平降低，而白蛋白（ALB）半衰期較長（20天），其降低往往提示營養(yǎng)不良持續(xù)時間較長。臨床啟示：感染患者的蛋白質(zhì)供給量應(yīng)高于健康人群，推薦1.2-2.0g/kg/d（重癥感染可達2.0-2.5g/kg/d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白、大豆蛋白）占比應(yīng)≥50%。此外，支鏈氨基酸（BCAA）作為肌肉蛋白合成的“啟動信號”，可適當增加供給比例（占總蛋白的20%-25%）。微量營養(yǎng)素失衡與免疫功能受損1感染狀態(tài)下，機體對微量營養(yǎng)素的需求顯著增加，其缺乏或不足將直接削弱免疫功能，形成“營養(yǎng)不良-免疫抑制-感染加重”的惡性循環(huán)：2-維生素A：維持黏膜屏障完整性和淋巴細胞功能，缺乏時腸道黏膜通透性增加，細菌移位風(fēng)險升高。3-維生素C：作為抗氧化劑，清除炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的氧自由基；同時參與膠原蛋白合成，促進傷口愈合。重癥感染患者血清維生素C水平可降至正常的50%，需額外補充。4-維生素D：調(diào)節(jié)巨噬細胞的抗菌活性，促進抗菌肽（如cathelicidin）的表達，缺乏者感染易感性增加30%-50%。5-鋅、硒：鋅是T細胞發(fā)育和功能必需的微量元素，硒是谷胱甘肽過氧化物酶的組成部分，二者缺乏均可導(dǎo)致NK細胞活性降低、抗體生成減少。微量營養(yǎng)素失衡與免疫功能受損臨床啟示：感染患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測微量營養(yǎng)素水平，并針對性補充（如維生素C500-1000mg/d、維生素D1000-2000IU/d、鋅15-30mg/d、硒100-200μg/d），但需避免過量（如維生素A過量可致肝毒性）。腸屏障功能障礙與菌群失調(diào)感染（尤其是腹腔感染、肺炎）和抗菌藥物使用可直接損傷腸道黏膜，導(dǎo)致：-腸屏障功能受損：緊密連接破壞、腸道通透性增加，細菌和內(nèi)毒素易位入血，引發(fā)“腸源性感染”，加重全身炎癥反應(yīng)。-腸道菌群失調(diào)：廣譜抗菌藥物可減少益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌），增加條件致病菌（如腸球菌、銅綠假單胞菌），進一步削弱腸道定植抗力。臨床啟示：營養(yǎng)支持應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），通過直接接觸腸黏膜、提供谷氨酰胺等底物，維護腸道屏障功能；同時可添加益生菌（如含雙歧桿菌、乳酸桿菌的復(fù)合制劑）或益生元（如低聚果糖、低聚木糖），調(diào)節(jié)腸道菌群平衡。三、營養(yǎng)支持的核心原則與實施時機：從“被動補充”到“主動治療”營養(yǎng)支持的效果不僅取決于營養(yǎng)底物的選擇，更依賴于正確的實施原則和時機。感染患者的營養(yǎng)支持需遵循“早期、個體化、途徑優(yōu)先、動態(tài)調(diào)整”四大核心原則。早期營養(yǎng)支持的“黃金窗口期”傳統(tǒng)觀點認為，感染患者需待血流動力學(xué)穩(wěn)定、胃腸功能恢復(fù)后再啟動營養(yǎng)支持，但近年來大量研究證實“早期營養(yǎng)支持”可顯著改善預(yù)后。-時機界定：對于輕中度感染、血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)在確診后24-48小時內(nèi)啟動營養(yǎng)支持；對于重癥感染（如膿毒癥、感染性休克），在血流動力學(xué)初步穩(wěn)定（平均動脈壓≥65mmHg、血管活性劑量穩(wěn)定或遞減后）即可啟動，無需等到完全復(fù)蘇穩(wěn)定（推薦等級：1B級，ESPEN指南）。-延遲營養(yǎng)的風(fēng)險：研究表明，重癥感染患者延遲營養(yǎng)支持（>48小時）與病死率增加、住院時間延長、機械通氣時間增加獨立相關(guān)。其機制可能與持續(xù)的分解代謝、免疫細胞凋亡、腸屏障功能惡化有關(guān)。早期營養(yǎng)支持的“黃金窗口期”臨床實踐：我科室對重癥感染患者的營養(yǎng)支持流程已優(yōu)化為“入院評估-血流動力學(xué)監(jiān)測-早期啟動EN-動態(tài)調(diào)整”，對于預(yù)計EN無法達到目標量60%的患者，及時啟動補充性腸外營養(yǎng)（SPN），避免“喂養(yǎng)不足”。個體化營養(yǎng)方案的制定感染患者的營養(yǎng)需求存在顯著個體差異，需結(jié)合感染嚴重程度、基礎(chǔ)疾病、年齡、營養(yǎng)狀態(tài)等因素制定方案：-營養(yǎng)風(fēng)險篩查：采用NRS2002或NUTRIC評分，評估患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險及風(fēng)險等級。NRS2002≥3分或NUTRIC評分≥6分（無IL-6）提示存在高營養(yǎng)風(fēng)險，需積極營養(yǎng)支持。-目標量設(shè)定：輕中度感染患者目標能量為25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d；重癥感染患者目標能量為20-25kcal/kg/d（避免過度喂養(yǎng)），蛋白質(zhì)1.5-2.5g/kg/d，并監(jiān)測血糖（目標8-10mmol/L）、血乳酸等指標。個體化營養(yǎng)方案的制定-特殊需求：合并肝腎功能不全者，需調(diào)整蛋白質(zhì)和電解質(zhì)（如腎病患者限制蛋白質(zhì)0.6-0.8g/kg/d，肝病患者增加支鏈氨基酸比例）；老年患者需關(guān)注消化吸收功能，采用“少量多次”的EN輸注方式。營養(yǎng)途徑的選擇：腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先與腸外營養(yǎng)的補充營養(yǎng)途徑的選擇是感染患者營養(yǎng)支持的關(guān)鍵決策，需遵循“腸內(nèi)有功能就用腸內(nèi)，腸內(nèi)不足用腸外”的核心原則。04營養(yǎng)途徑的選擇：腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先與腸外營養(yǎng)的補充腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢與適用證腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）不僅提供營養(yǎng)底物，更通過“滋養(yǎng)腸黏膜、維持屏障功能、調(diào)節(jié)菌群”等作用，發(fā)揮“代謝調(diào)理”和“免疫調(diào)控”雙重效應(yīng)。其優(yōu)勢包括：-維護腸屏障功能：EN直接刺激腸道黏膜，促進黏液分泌和緊密連接蛋白表達，減少細菌易位。-促進免疫功能：EN中的谷氨酰胺、短鏈脂肪酸（SCFA）是免疫細胞的能源底物，可增強巨噬細胞、NK細胞活性。-減少并發(fā)癥：相較于腸外營養(yǎng)（PN），EN可降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）、肝功能損害、腸源性感染等風(fēng)險。適用證：-輕中度感染、胃腸功能正常者（如肺炎、尿路感染）；腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢與適用證-重癥感染（如膿毒癥、MODS）但胃腸功能存在者（即使需血管活性藥物支持）；-術(shù)后感染（如腹部術(shù)后切口感染、吻合口漏）需營養(yǎng)支持者。腸內(nèi)營養(yǎng)的實施策略1.途徑選擇：-經(jīng)口飲食（PO）：適用于輕中度感染、吞咽功能正常者，可聯(lián)合口服營養(yǎng)補充（ONS，如全營養(yǎng)制劑、蛋白質(zhì)粉）。-鼻胃管（NGT）：適用于短期（<2-4周）EN支持者，操作簡便，但易發(fā)生反流、誤吸（尤其是平臥位或意識障礙者）。-鼻腸管（NET）：適用于重癥感染、胃排空延遲（如胃殘余量>200ml/6h）、誤吸高風(fēng)險者，可通過內(nèi)鏡或X線置管，確保營養(yǎng)液輸注至空腸。-經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）/空腸造口（PEJ）：適用于需長期（>4周）EN支持者（如神經(jīng)系統(tǒng)感染后遺癥、慢性消耗性感染），避免鼻咽黏膜損傷。腸內(nèi)營養(yǎng)的實施策略2.輸注方式：-持續(xù)泵注：適用于重癥感染、胃腸耐受性差者，初始速率20-30ml/h，每日遞增20ml，目標速率80-120ml/h（或達到目標量）。-間歇輸注：適用于輕中度感染、胃腸功能良好者，每次200-300ml，每日4-6次，模擬正常飲食模式。-循環(huán)輸注：適用于需長期EN支持者，通過營養(yǎng)泵在12-16小時內(nèi)輸注全天劑量，允許患者白天自由活動。腸內(nèi)營養(yǎng)的實施策略3.配方選擇：-標準整蛋白配方：適用于大多數(shù)感染患者，以乳清蛋白、酪蛋白為氮源，脂肪供能30%-35%。-免疫營養(yǎng)配方：在標準配方中添加免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)（如ω-3多不飽和脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸），適用于重癥感染、術(shù)后感染患者。研究表明，免疫營養(yǎng)可降低重癥感染患者病死率（RR=0.75，95%CI0.62-0.91）、縮短住院時間（MD=-3.2天，95%CI-5.1至-1.3天）。-短肽/氨基酸配方：適用于胃腸功能嚴重障礙（如短腸綜合征、腸梗阻）者，以短肽或游離氨基酸為氮源，無需消化即可吸收。-含膳食纖維配方：適用于腸道菌群失調(diào)者，可溶性膳食纖維（如低聚果糖）被腸道細菌發(fā)酵產(chǎn)生SCFA，促進益生菌生長，維護腸黏膜屏障。腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證與注意事項腸外營養(yǎng)（PN）是EN不可行或不足時的替代選擇，但其并發(fā)癥風(fēng)險（如感染、代謝紊亂、肝功能損害）顯著高于EN，需嚴格把握適應(yīng)證。適應(yīng)證：-胃腸功能障礙（如腸梗阻、短腸綜合征、嚴重腹瀉>500ml/d），EN無法實施；-EN無法達到目標量60%超過3天；-高度誤吸風(fēng)險，且EN禁忌者；-嚴重腹腔感染合并腸缺血壞死，需手術(shù)切除腸管且暫無EN適應(yīng)證者。實施策略：腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證與注意事項-配方設(shè)計：采用“全合一（TNA）”輸注，葡萄糖供能50%-60%，脂肪乳供能30%-40%（中/長鏈脂肪乳優(yōu)選，ω-3魚油脂肪乳適用于重癥感染），蛋白質(zhì)1.2-2.0g/kg/d；電解質(zhì)、維生素、微量元素按需添加（如鉀3-4mmol/kg/d、鈉1-2mmol/kg/d、鈣1.0-1.5mmol/kg/d）。-輸注途徑：首選中心靜脈（如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈），避免外周靜脈輸注高滲溶液（滲透壓>900mOsm/L）；導(dǎo)管需嚴格無菌操作，定期更換敷料，降低CLABSI風(fēng)險。-監(jiān)測與調(diào)整：每日監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、肝腎功能，每周監(jiān)測血脂、轉(zhuǎn)氨酶；避免過度喂養(yǎng)（血糖>10mmol/L、甘油三酯>4.0mmol/L時調(diào)整PN配方）。05關(guān)鍵營養(yǎng)底物的精準應(yīng)用：從“量”到“質(zhì)”的轉(zhuǎn)變關(guān)鍵營養(yǎng)底物的精準應(yīng)用：從“量”到“質(zhì)”的轉(zhuǎn)變感染患者的營養(yǎng)支持不僅需滿足“量”的需求，更需關(guān)注“質(zhì)”的優(yōu)化——即通過精準選擇營養(yǎng)底物，調(diào)控代謝紊亂、增強免疫功能。蛋白質(zhì)與氨基酸：免疫功能的“基石”感染狀態(tài)下，蛋白質(zhì)需求增加，但并非“越多越好”。過量蛋白質(zhì)攝入可增加腎臟負擔（尤其合并腎損傷者），且未利用的蛋白質(zhì)會分解產(chǎn)生含氮廢物，加重代謝負擔。精準策略：-蛋白質(zhì)來源：優(yōu)先選擇“高生物利用度、富含支鏈氨基酸”的蛋白質(zhì)，如乳清蛋白（BCAA含量25%，高于酪蛋白的17%）、水解蛋白（更易吸收）。-特殊氨基酸：-谷氨酰胺（Gln）：是腸道黏膜細胞、免疫細胞的能源底物，重癥感染患者體內(nèi)Gln耗竭顯著，推薦補充0.2-0.5g/kg/d（靜脈或腸內(nèi)）。但嚴重腎功能不全者需慎用（避免高氨血癥）。蛋白質(zhì)與氨基酸：免疫功能的“基石”-精氨酸（Arg）：一氧化氮（NO）的前體，可促進血管擴張、改善組織灌注；同時增強T細胞功能，推薦補充0.1-0.2g/kg/d（免疫營養(yǎng)配方中常用）。-ω-3多不飽和脂肪酸（PUFA）：如EPA（二十碳五烯酸）、DHA（二十二碳六烯酸），可競爭性抑制花生四烯酸代謝，減少促炎介質(zhì)（如PGE2、LTB4）生成，增加抗炎介質(zhì)（如PGE3、LTB5）合成，推薦劑量0.1-0.2g/kg/d（魚油脂肪乳）。脂肪乳劑：供能與抗炎的“平衡”傳統(tǒng)脂肪乳劑（如大豆油脂肪乳）富含ω-6PUFA，過量攝入可能促進炎癥反應(yīng)；而中/長鏈脂肪乳（MCT/LCT）、結(jié)構(gòu)脂肪乳（SLE）、ω-3魚油脂肪乳則具有更好的代謝耐受性和抗炎作用。精準策略：-重癥感染患者：首選MCT/LCT（MCT無需肉毒堿轉(zhuǎn)運，快速供能）或ω-3魚油脂肪乳（抗炎作用），二者可混合使用（如SMOF脂肪乳，含大豆油、MCT、橄欖油、魚油）。-高脂血癥患者：監(jiān)測甘油三酯水平，若>4.0mmol/L，暫停脂肪乳輸注；若<1.5mmol/L，可按0.8-1.2g/kg/d供給。碳水化合物：避免“過度喂養(yǎng)”的陷阱碳水化合物是感染患者的主要供能物質(zhì)，但過量葡萄糖攝入會加重胰島素抵抗、增加CO2生成（“底物誘導(dǎo)的高代謝”），甚至導(dǎo)致呼吸功能惡化（如COPD患者）。精準策略：-供能比例：碳水化合物供能應(yīng)≤60%，脂肪乳供能≥30%（避免零脂配方）。-血糖控制：采用“胰島素強化治療”或“寬松血糖控制”（目標8-10mmol/L），避免低血糖（<3.9mmol/L）對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。-膳食纖維：EN配方中添加可溶性膳食纖維（如低聚果糖15-20g/d），促進短鏈脂肪酸生成，維護腸道菌群。微量營養(yǎng)素：免疫功能的“調(diào)節(jié)器”感染狀態(tài)下，微量營養(yǎng)素消耗增加，需“預(yù)防性補充”而非“缺乏后再補”。精準策略：-維生素C：作為抗氧化劑，清除炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的氧自由基；同時參與膠原蛋白合成，促進傷口愈合。重癥感染患者推薦補充500-1500mg/d（靜脈或口服），但需避免過量（>2g/d可能導(dǎo)致腹瀉、腎結(jié)石）。-維生素D：調(diào)節(jié)巨噬細胞的抗菌活性，促進抗菌肽表達。感染患者血清25(OH)D水平普遍偏低（<20ng/ml），推薦補充1000-2000IU/d，直至水平達標（>30ng/ml）。-鋅、硒：鋅是T細胞發(fā)育和功能必需的微量元素，硒是谷胱甘肽過氧化物酶的組成部分。推薦補充鋅15-30mg/d、硒100-200μg/d，可改善NK細胞活性和抗氧化能力。06特殊人群感染患者的營養(yǎng)支持策略：個體化與精細化特殊人群感染患者的營養(yǎng)支持策略：個體化與精細化感染患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、感染類型不同，營養(yǎng)支持策略也需“量體裁衣”。兒童感染患者：生長發(fā)育需求與營養(yǎng)支持的平衡兒童處于生長發(fā)育關(guān)鍵期，感染導(dǎo)致的營養(yǎng)不良可影響體格和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。策略要點：-能量需求：基礎(chǔ)代謝率（BMR）較成人高，感染時能量需求=基礎(chǔ)能量消耗（BEE）×應(yīng)激系數(shù)（1.2-1.5），BEE可采用“Harris-Benedict兒童公式”計算。-蛋白質(zhì)需求：1-3歲1.5-2.0g/kg/d，4-13歲1.2-1.5g/kg/d，14-18歲1.0-1.2g/kg/d，需包含足量優(yōu)質(zhì)蛋白（如母乳、配方奶）。-微量營養(yǎng)素：維生素A、D、鈣、鐵需求增加，感染后需額外補充（如維生素A1000-2000μg/d、維生素D400-800IU/d）。兒童感染患者：生長發(fā)育需求與營養(yǎng)支持的平衡-喂養(yǎng)方式：輕癥患兒鼓勵母乳喂養(yǎng)或經(jīng)口進食；重癥患兒首選鼻胃管EN，避免禁食導(dǎo)致的“生長遲滯”。老年感染患者：合并癥多與吸收功能差的挑戰(zhàn)老年患者常合并慢性病（如糖尿病、慢性腎?。⒓∪鉁p少癥，感染后更易出現(xiàn)“營養(yǎng)不良-免疫抑制-感染加重”的惡性循環(huán)。策略要點：-營養(yǎng)篩查：老年患者常規(guī)采用MNA-SF（簡易微型營養(yǎng)評估）進行營養(yǎng)篩查，篩查陽性者需詳細評估營養(yǎng)狀況。-能量與蛋白質(zhì)：能量25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d（優(yōu)選乳清蛋白，易吸收且富含BCAA），避免高碳水（加重胰島素抵抗）。-喂養(yǎng)方式：優(yōu)先選擇口服ONS（如高蛋白全營養(yǎng)制劑），每日400-600ml；若無法經(jīng)口進食，采用鼻胃管EN，輸注速率緩慢（初始20ml/h）。-并發(fā)癥預(yù)防：老年患者胃腸耐受性差，需監(jiān)測胃殘余量（<200ml/6h），避免誤吸；同時補充維生素D、鈣，預(yù)防跌倒和骨折。老年感染患者：合并癥多與吸收功能差的挑戰(zhàn)（三）重癥膿毒癥/感染性休克患者：血流動力學(xué)不穩(wěn)定時的營養(yǎng)支持重癥膿毒癥患者常存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、血管活性藥物使用、胃腸黏膜低灌注等問題，EN實施難度大。策略要點：-時機把握：在血流動力學(xué)初步穩(wěn)定（去甲腎上腺素≤0.1μg/kg/min、平均動脈壓≥65mmHg）后啟動EN，無需等待完全復(fù)蘇穩(wěn)定。-途徑選擇：首選鼻腸管EN（避免胃潴留導(dǎo)致誤吸），輸注速率從10-20ml/h開始，逐步增加至目標量（重癥感染目標量20-25kcal/kg/d）。-配方選擇：采用免疫營養(yǎng)配方（含ω-3PUFA、精氨酸、谷氨酰胺），可降低病死率（ESPEN指南推薦等級：2B級）。老年感染患者：合并癥多與吸收功能差的挑戰(zhàn)-監(jiān)測重點：每小時監(jiān)測EN輸注速率、胃腸癥狀（腹脹、腹瀉、嘔吐），每6小時監(jiān)測胃殘余量；若EN無法達到目標量60%，48小時內(nèi)啟動SPN。肝腎功能不全合并感染患者的營養(yǎng)支持肝腎功能不全患者代謝和排泄能力下降，營養(yǎng)底物需“個體化調(diào)整”。肝功能不全：-蛋白質(zhì)：限制非必需氨基酸，增加支鏈氨基酸（占40%-50%），避免誘發(fā)肝性腦病（推薦0.8-1.0g/kg/d，肝性腦病>期者0.5-0.8g/kg/d）。-脂肪：中鏈脂肪乳（MCT）無需肝臟代謝，優(yōu)先選用；避免過量葡萄糖（防脂肪肝）。-維生素：脂溶性維生素（A、D、E、K）需減少劑量（防蓄積中毒），水溶性維生素按需補充。腎功能不全：肝腎功能不全合并感染患者的營養(yǎng)支持-蛋白質(zhì)：非透析患者0.6-0.8g/kg/d（必需氨基酸α-酮酸聯(lián)合低蛋白飲食），透析患者1.0-1.2g/kg/d（腹膜透析者1.2-1.3g/kg/d）。-電解質(zhì)：嚴格限制鉀（<2g/d）、磷（<800mg/d）、鈉（<2g/d），補充鈣劑（防腎性骨病）。-水分：根據(jù)尿量和水腫情況調(diào)整入量（尿量>1000ml/d者可不限制，少尿者<1000ml/d）。07營養(yǎng)支持的監(jiān)測與動態(tài)調(diào)整：從“經(jīng)驗性”到“精準化”營養(yǎng)支持的監(jiān)測與動態(tài)調(diào)整：從“經(jīng)驗性”到“精準化”營養(yǎng)支持并非“一成不變”，需通過持續(xù)監(jiān)測評估效果、及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、動態(tài)調(diào)整方案。臨床監(jiān)測：簡單易行的“晴雨表”-一般狀況：每日監(jiān)測體重（理想體重變化<5%）、意識狀態(tài)、疲乏程度（VAS評分）、水腫情況；每周測量上臂圍（MAC）、三頭肌皮褶厚度（TSF）。-胃腸道癥狀：記錄惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉次數(shù)及性狀；監(jiān)測胃殘余量（GRV），GRV>200ml/6h提示胃腸不耐受，需減慢EN速率或使用促胃腸動力藥（如甲氧氯普胺、紅霉素）。-出入量平衡：記錄24小時出入量（尿量、大便量、引流液量、不顯性失水量），避免脫水（尿量<0.5ml/kg/h）或水過多（體重每日增加>0.5kg）。實驗室監(jiān)測：客觀評估的“金標準”-蛋白質(zhì)營養(yǎng)指標：-白蛋白（ALB）：半衰期20天，反映慢性營養(yǎng)狀態(tài)，目標≥30g/L（重癥感染患者可接受25-30g/L，避免過度追求“正常值”）。-前白蛋白（PA）：半衰期2-3天，反映近期營養(yǎng)狀況，目標≥180mg/L（感染后PA合成增加，需結(jié)合炎癥指標解讀）。-轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）：半衰期8-10天，反映蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài)，目標2.0-3.5g/L（合并感染時TRF降低，需排除炎癥干擾）。-免疫功能指標：淋巴細胞計數(shù)（LC，<1.5×10?/L提示細胞免疫功能低下）、IgG（<7.0g/L提示體液免疫功能低下）。實驗室監(jiān)測：客觀評估的“金標準”-代謝指標：血糖（目標8-10mmol/L）、甘油三酯（目標1.5-2.5mmol/L）、血尿素氮（BUN，反映蛋白質(zhì)攝入與平衡，BUN/肌酐比值>20提示高蛋白分解代謝）。-炎癥指標：C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），反映感染嚴重程度和炎癥反應(yīng)，CRP逐漸下降提示營養(yǎng)支持有效。能量需求的動態(tài)調(diào)整感染患者的能量需求并非固定不變，需根據(jù)病情變化（如感染控制、器官功能恢復(fù)）動態(tài)調(diào)整：-感染控制期（CRP、PCT下降，體溫正常）：應(yīng)激系數(shù)逐漸降低（從1.5降至1.2），能量需求減少，需及時調(diào)整EN/PN輸注速率，避免過度喂養(yǎng)。-器官功能恢復(fù)期（機械通氣脫機、腎功能恢復(fù)）：活動量增加，能量需求上升（可增加10%-20%），逐步增加EN/PN劑量。-并發(fā)癥期（如再次感染、消化道出血）：能量需求再次升高，需重新評估營養(yǎng)風(fēng)險，調(diào)整營養(yǎng)支持方案。3214并發(fā)癥的預(yù)防與處理1.胃腸道并發(fā)癥：-腹脹、腹瀉：常見原因包括EN速率過快、滲透壓過高、配方溫度過低、菌群失調(diào)。處理措施：減慢EN速率、等滲配方（滲透壓<350mOsm/L）、保溫（37-40℃）、添加益生菌（如雙歧桿菌三聯(lián)活菌）。-誤吸：高?；颊撸ㄒ庾R障礙、吞咽困難）采用半臥位（30-45）、鼻腸管EN；一旦誤吸，立即暫停EN，吸痰、抗感染治療。2.代謝并發(fā)癥：-高血糖：胰島素抵抗是感染患者常見問題，需持續(xù)胰島素輸注（0.1-0.2U/kg/h），根據(jù)血糖調(diào)整劑量（血糖>10mmol/L增加1-2U，<4.0mmol/L減少1-2U）。并發(fā)癥的預(yù)防與處理-電解質(zhì)紊亂：低鉀（<3.5mmol/L）、低磷（<0.8mmol/L）、低鎂（<0.6mmol/L）常見于感染后營養(yǎng)底物利用增加，需及時補充（氯化鉀1-2g/d、磷酸鹽0.32-0.64g/d、硫酸鎂2-4g/d）。-再喂養(yǎng)綜合征：長期禁食患者（如嚴重感染、腸梗阻）再喂養(yǎng)后，胰島素分泌增加導(dǎo)致磷酸鹽、鉀、鎂、維生素B1向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引發(fā)心律失常、呼吸衰竭。預(yù)防措施：再喂養(yǎng)前糾正電解質(zhì)紊亂，初始能量需求為目標的50%，3-5日內(nèi)逐漸增加至目標量。3.感染并發(fā)癥：-導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）：中心靜脈導(dǎo)管需嚴格無菌操作，透明敷料每2天更換1次，若出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、穿刺部位紅腫，立即拔管并做尖端培養(yǎng)。-腸源性感染：EN不足時補充PN，添加谷氨酰胺、膳食纖維，維護腸屏障功能；避免長期禁食。08多學(xué)科協(xié)作（MDT）在感染患者營養(yǎng)支持中的價值多學(xué)科協(xié)作（MDT）在感染患者營養(yǎng)支持中的價值感染患者的營養(yǎng)支持并非單一學(xué)科的任務(wù)，需臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師、護士等多學(xué)科協(xié)作，制定個體化、全程化的營養(yǎng)方案。MDT團隊的構(gòu)成與職責(zé)-康復(fù)治療師：負責(zé)患者活動指導(dǎo)，促進能量消耗與代謝平衡（如早期床旁活動可提高EN耐受性）。05-臨床藥師：負責(zé)營養(yǎng)藥物相互作用（如萬古霉素與腸內(nèi)營養(yǎng)液不相容）、營養(yǎng)液穩(wěn)定性分析、并發(fā)癥預(yù)防（如PN相關(guān)肝損害）。03-臨床醫(yī)生：負責(zé)感染診斷、病情評估、治療方案制定，協(xié)調(diào)MDT會診。01-專科護士：負責(zé)營養(yǎng)支持實施（EN/PN輸注、導(dǎo)管護理）、患者教育、不良反應(yīng)觀察。04-臨床營養(yǎng)師：負責(zé)營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評估、配方設(shè)計、營養(yǎng)效果監(jiān)測。02MDT協(xié)作模式1.入院時：臨床醫(yī)生啟動營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002/NUTRIC評分），陽性者邀請營養(yǎng)師會診，24小時內(nèi)完成營養(yǎng)評估，制定初步營養(yǎng)方案。013.出院時：營養(yǎng)師制定