感染性心內(nèi)膜炎脾膿腫的耐藥菌感染手術(shù)策略演講人01感染性心內(nèi)膜炎脾膿腫的耐藥菌感染手術(shù)策略02引言：耐藥菌時代下的臨床挑戰(zhàn)與手術(shù)策略的必要性03感染性心內(nèi)膜炎合并脾膿腫的病理生理與耐藥菌感染特點(diǎn)04耐藥菌感染手術(shù)治療的適應(yīng)證與禁忌證05手術(shù)策略的選擇與優(yōu)化：個體化、多學(xué)科協(xié)作06圍手術(shù)期綜合管理：抗感染、器官功能與并發(fā)癥防治07特殊耐藥菌感染的手術(shù)策略：聚焦難點(diǎn)與突破08總結(jié)與展望：耐藥菌時代手術(shù)策略的核心原則目錄01感染性心內(nèi)膜炎脾膿腫的耐藥菌感染手術(shù)策略02引言：耐藥菌時代下的臨床挑戰(zhàn)與手術(shù)策略的必要性引言：耐藥菌時代下的臨床挑戰(zhàn)與手術(shù)策略的必要性感染性心內(nèi)膜炎（InfectiveEndocarditis,IE）合并脾膿腫（SplenicAbscess,SA）是感染性疾病中的重癥組合，其發(fā)病率占IE患者的22%-55%，且近年來隨著耐藥菌的流行，臨床治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。耐藥菌感染不僅延長抗感染療程、增加藥物毒性，更顯著提高病死率（可達(dá)20%-40%）。傳統(tǒng)以抗生素為主的保守治療在耐藥菌時代效果有限，手術(shù)干預(yù)成為挽救生命的關(guān)鍵手段。作為臨床一線醫(yī)師，筆者在處理多例此類復(fù)雜病例中深刻體會到：手術(shù)策略的制定需兼顧感染控制、器官功能保護(hù)及患者基礎(chǔ)狀況，需基于病理生理機(jī)制、耐藥菌特性及多學(xué)科協(xié)作（MDT）進(jìn)行個體化設(shè)計。本文將從疾病概述、耐藥菌特點(diǎn)、手術(shù)指征、術(shù)式選擇、圍手術(shù)期管理及特殊耐藥菌處理等方面，系統(tǒng)闡述IE合并脾膿腫耐藥菌感染的手術(shù)策略，以期為臨床實踐提供參考。03感染性心內(nèi)膜炎合并脾膿腫的病理生理與耐藥菌感染特點(diǎn)IE合并脾膿腫的發(fā)病機(jī)制與病理特征IE是心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，常見于瓣膜受損或人工瓣膜患者，病原菌通過菌血癥途徑播散至脾臟。脾臟作為人體最大的外周免疫器官，富含血竇，當(dāng)菌血癥發(fā)生時，脾臟易因“濾過捕獲”作用形成細(xì)菌種植灶；加之IE患者常伴有心力衰竭、免疫抑制等基礎(chǔ)狀態(tài)，病原菌易在脾實質(zhì)內(nèi)繁殖，形成膿腫。病理上，脾膿腫可分為3型：①急性化膿型：早期為多發(fā)性小膿腫，中心為液化壞死區(qū)，周圍有纖維包膜；②慢性肉芽腫型：膿腫壁增厚，伴大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤，膿液黏稠；③壞死型：脾組織廣泛壞死，可突破被膜形成腹腔感染。合并IE時，脾膿腫常與心臟贅生物相互影響，形成“感染源-播散灶-再循環(huán)”的惡性循環(huán)，導(dǎo)致抗生素難以徹底清除病原菌。耐藥菌感染的流行病學(xué)與耐藥機(jī)制主要耐藥菌種類與分布IE合并脾膿腫的病原菌以葡萄球菌屬（尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，MRSA）、腸球菌屬（耐萬古霉素腸球菌，VRE）及革蘭陰性桿菌（如產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶ESBLs大腸埃希菌、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，CRKP）為主。近年數(shù)據(jù)顯示，MRSA占比達(dá)35%-45%，VRE占8%-15%，革蘭陰性桿菌耐藥率上升至30%-50%，且多重耐藥（MDR）、泛耐藥（XDR）菌株比例逐年增加。耐藥菌感染的流行病學(xué)與耐藥機(jī)制核心耐藥機(jī)制-葡萄球菌屬：通過mecA基因編碼PBP2a，導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺類抗生素失效；還可通過修飾酶（如氨基糖苷修飾酶）或外排泵（如NorA）降低藥物敏感性。-腸球菌屬：通過vanA/vanB基因編碼D-丙氨酸-D-乳酸變位酶，使萬古霉素?zé)o法結(jié)合靶點(diǎn)；部分菌株產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，對氨芐西林耐藥。-革蘭陰性桿菌：ESBLs水解青霉素類、頭孢類抗生素；碳青霉烯酶（如KPC、NDM）水解碳青霉烯類，導(dǎo)致“無藥可用”；此外，外排泵系統(tǒng)（如AcrAB-TolC）及生物膜形成（如銅綠假單胞菌）進(jìn)一步降低抗生素療效。耐藥菌感染的臨床診斷難點(diǎn)耐藥菌感染的早期診斷對手術(shù)決策至關(guān)重要，但臨床常面臨以下挑戰(zhàn)：-癥狀不典型：耐藥菌感染患者多呈“隱匿性進(jìn)展”，可表現(xiàn)為長期低熱、體重下降，而非典型高熱、寒戰(zhàn)，易被誤診為“消耗性疾病”。-實驗室檢查局限性：血培養(yǎng)陽性率僅50%-70%（因抗生素使用或病原菌生物膜形成）；膿液培養(yǎng)可能因標(biāo)本污染或厭氧菌混合感染導(dǎo)致假陰性。-影像學(xué)鑒別困難：脾膿腫在CT上多表現(xiàn)為“低密度灶，環(huán)狀強(qiáng)化”，但耐藥菌感染（如真菌）可呈“牛眼征”，與腫瘤或結(jié)核難以區(qū)分；磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）雖有助于鑒別，但基層醫(yī)院普及率低。04耐藥菌感染手術(shù)治療的適應(yīng)證與禁忌證耐藥菌感染手術(shù)治療的適應(yīng)證與禁忌證手術(shù)干預(yù)是耐藥菌感染IE合并脾膿腫的核心治療手段，但需嚴(yán)格把握適應(yīng)證與禁忌證，避免盲目手術(shù)導(dǎo)致病情惡化。絕對手術(shù)適應(yīng)證符合以下任一情況者，需緊急手術(shù)干預(yù)：1.膿腫破裂風(fēng)險：影像學(xué)顯示脾膿腫直徑＞5cm，或膿腫壁薄、張力高，或合并脾梗死（脾梗死面積＞30%），破裂后可致命性大出血或膿毒癥休克。2.藥物控制失敗：規(guī)范使用敏感抗生素（根據(jù)藥敏結(jié)果）72-96小時后，仍持續(xù)高熱（體溫＞38.5℃）、白細(xì)胞計數(shù)＞20×10?/L，或出現(xiàn)感染性休克（乳酸＞2mmol/L、MAP＜65mmHg）。3.感染源持續(xù)存在：血培養(yǎng)多次陽性（＞3次），或超聲心動圖提示心臟贅生物＞10mm，伴贅生物活動度增加（提示脫落風(fēng)險）；脾膿腫穿刺引流后仍反復(fù)發(fā)熱，提示膿腫分隔或壞死組織殘留。4.并發(fā)癥進(jìn)展：出現(xiàn)脾周膿腫、膿胸、感染性心內(nèi)膜炎瓣膜穿孔（如主動脈瓣瓣周漏）、或遷徙性感染（如腦膿腫、腎膿腫）。相對手術(shù)適應(yīng)證以下情況需結(jié)合患者基礎(chǔ)狀況（年齡、心功能、合并癥）及MDT討論后決定手術(shù)時機(jī)：1.膿腫大小與位置：單發(fā)性膿腫直徑3-5cm，位于脾上極（易破裂）或脾門（壓迫脾血管、胰尾）；多發(fā)性膿腫（＞3個）但局限于一葉。2.耐藥菌特性：分離到MDR/XDR菌株（如MRSA、CRKP），體外藥敏顯示僅1-2種敏感抗生素（如替加環(huán)素、多粘菌素），但藥物毒性大（如多粘菌素腎毒性）、或需長期靜脈用藥（＞8周）。3.基礎(chǔ)疾病影響：如人工心臟瓣膜置換術(shù)后IE（贅生物脫落風(fēng)險高）、糖尿病控制不佳（高血糖抑制免疫）、或免疫抑制狀態(tài)（如器官移植后、長期使用激素）。手術(shù)禁忌證以下情況不建議手術(shù)，以保守治療為主或姑息處理：1.嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病：急性心肌梗死（＜6周）、肝腎功能衰竭（ChildC級、肌酐清除率＜30ml/min）、或凝血功能障礙（INR＞1.5、PLT＜50×10?/L且輸注無效）。2.晚期多器官功能障礙：感染性休克合并急性呼吸窘迫綜合征（PaO?/FiO?＜150）、急性腎損傷（KDIGO3期）、或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC評分＞5）。3.終末期疾?。和砥谀[瘤、艾滋?。–D4?＜100/μL）或預(yù)期生存期＜3個月者。05手術(shù)策略的選擇與優(yōu)化：個體化、多學(xué)科協(xié)作手術(shù)策略的選擇與優(yōu)化：個體化、多學(xué)科協(xié)作手術(shù)策略的制定需基于“感染控制優(yōu)先、器官功能保護(hù)、最小創(chuàng)傷”原則，結(jié)合患者具體情況（膿腫特征、IE類型、耐藥菌種類）進(jìn)行個體化設(shè)計。核心術(shù)式選擇：脾切除術(shù)為主，兼顧IE處理脾切除術(shù)：控制感染源的關(guān)鍵脾切除術(shù)是IE合并脾膿腫的首選術(shù)式，可徹底清除感染灶，減少抗生素使用療程。術(shù)式選擇需考慮：-開腹脾切除術(shù)（OS）：適用于巨大脾膿腫（直徑＞10cm）、脾周粘連嚴(yán)重、或合并脾破裂大出血者。優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野暴露充分，可探查全腹腔及處理合并癥（如膿腫引流）；缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢（平均住院時間10-14天）。-腹腔鏡脾切除術(shù)（LS）：適用于單發(fā)性、無粘連、直徑＜8cm的脾膿腫。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷?。ㄇ锌冢?cm）、出血少（平均出血量＜100ml）、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快（平均住院時間5-7天）；但需注意：①術(shù)中需用標(biāo)本袋取出脾臟，避免切口污染；②若術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膿腫破裂，需立即中轉(zhuǎn)開腹；③對合并IE者，需同時評估心臟手術(shù)必要性。核心術(shù)式選擇：脾切除術(shù)為主，兼顧IE處理脾切除術(shù)：控制感染源的關(guān)鍵筆者的經(jīng)驗：對于MRSA合并脾膿腫的年輕患者（如30歲，瓣膜贅生物＜10mm），優(yōu)先選擇LS+術(shù)中超聲探查，可完整切除膿腫，減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險；而對于高齡（＞70歲）合并糖尿病、脾膿腫直徑＞9cm者，OS更安全，可避免氣腹導(dǎo)致的高腹壓加重心肺負(fù)擔(dān)。核心術(shù)式選擇：脾切除術(shù)為主，兼顧IE處理同期心臟手術(shù)處理：解決IE的根本問題約40%-60%的IE合并脾膿腫患者需同期處理心臟病變，其手術(shù)指征包括：-瓣膜破壞嚴(yán)重：瓣膜穿孔、瓣周膿腫、或重度反流導(dǎo)致心力衰竭（如射血分?jǐn)?shù)＜50%、NYHAIII級）。-贅生物脫落風(fēng)險：贅生物＞10mm、活動度大、或合并外周栓塞史（如腦梗死、腎梗死）。-耐藥菌累及瓣膜：血培養(yǎng)持續(xù)陽性（＞7天）提示瓣膜生物膜形成，單純抗生素治療難以清除。術(shù)式選擇：核心術(shù)式選擇：脾切除術(shù)為主，兼顧IE處理同期心臟手術(shù)處理：解決IE的根本問題-瓣膜置換術(shù)：適用于自體瓣膜破壞嚴(yán)重（如主動脈瓣感染）、或人工瓣膜再感染（PVE）者。機(jī)械瓣膜耐久性好，但需終身抗凝（增加出血風(fēng)險）；生物瓣膜無需長期抗凝，但耐久性較差（平均壽命10-15年）。耐藥菌感染（如MRSA）建議選擇機(jī)械瓣膜，因生物瓣膜易被細(xì)菌黏附。-瓣膜修補(bǔ)術(shù)：適用于瓣膜穿孔較小、瓣葉結(jié)構(gòu)完整者，可保留自身瓣膜功能，避免抗凝相關(guān)并發(fā)癥。但需注意：①修補(bǔ)材料需用自體心包（避免人工材料感染）；②術(shù)后需加強(qiáng)抗感染（療程≥6周）。關(guān)鍵要點(diǎn)：心臟手術(shù)與脾手術(shù)的順序需根據(jù)病情緊急程度決定：若以心力衰竭、瓣膜穿孔為主要矛盾，先行心臟手術(shù)；若以脾破裂、膿毒癥為主要矛盾，先行脾切除術(shù)（避免術(shù)中心臟插管導(dǎo)致感染播散）。核心術(shù)式選擇：脾切除術(shù)為主，兼顧IE處理膿腫局部處理：預(yù)防復(fù)發(fā)與并發(fā)癥-單純脾切除術(shù)：適用于膿腫未突破被膜、無脾周感染者，完整切除脾臟即可清除感染灶。-脾膿腫切開引流+脾部分切除術(shù)：適用于多發(fā)性膿腫（位于脾臟不同葉段）、或脾門部膿腫（靠近脾血管，全切風(fēng)險大）。術(shù)中需用超聲刀標(biāo)記切除范圍，保留至少25%的脾臟（避免術(shù)后兇險性感染，OPSI）。-術(shù)中局部用藥：對于耐藥菌感染（如CRKP），術(shù)中用敏感抗生素（如多粘菌素）稀釋液（生理鹽水500ml+多粘菌素150萬U）沖洗脾窩及腹腔，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。個體化手術(shù)策略的制定流程基于MDT討論，按以下步驟制定手術(shù)策略：1.術(shù)前評估：-感染相關(guān)：血培養(yǎng)（至少3次，不同部位）、膿液培養(yǎng)（超聲/CT引導(dǎo)下穿刺）、藥敏試驗；炎癥指標(biāo)（CRP、PCT、白細(xì)胞）；-心臟相關(guān)：超聲心動圖（經(jīng)胸+經(jīng)食道）、心臟CT評估瓣膜功能、贅生物大小及位置；-全身狀況：心肺功能（肺功能、心臟彩超）、肝腎功能、凝血功能、營養(yǎng)狀態(tài)（ALB＜30g/L需術(shù)前營養(yǎng)支持）。個體化手術(shù)策略的制定流程-緊急手術(shù)（24小時內(nèi)）：脾破裂、感染性休克、大咯血（肺栓塞）；-限期手術(shù)（72小時內(nèi)）：藥物控制失敗、膿腫直徑＞5cm；-擇期手術(shù)（1-2周）：膿腫3-5cm、耐藥菌感染需術(shù)前藥敏調(diào)整抗生素。-IE穩(wěn)定+脾膿腫較小：LS+術(shù)后抗感染；-IE不穩(wěn)定+脾膿腫較大：OS+同期瓣膜置換術(shù)；-高齡+合并癥多：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流（PCD）+抗生素階梯治療（若無效再手術(shù)）。2.手術(shù)時機(jī)選擇：3.術(shù)式組合方案：06圍手術(shù)期綜合管理：抗感染、器官功能與并發(fā)癥防治圍手術(shù)期綜合管理：抗感染、器官功能與并發(fā)癥防治圍手術(shù)期管理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，需貫穿“術(shù)前優(yōu)化、術(shù)中精細(xì)、術(shù)后強(qiáng)化”全程，尤其耐藥菌感染需多維度控制。術(shù)前準(zhǔn)備：抗感染優(yōu)化與基礎(chǔ)疾病糾正1.抗生素使用原則：-經(jīng)驗性治療：未獲藥敏結(jié)果前，根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幘V選擇“廣覆蓋、強(qiáng)效”方案：MRSA高發(fā)區(qū)用萬古霉素（15-20mg/kgq8h，目標(biāo)谷濃度15-20μg/ml）+利福平（600mgqd，穿透生物膜）；革蘭陰性桿菌高發(fā)區(qū)用美羅培南（1gq8h）+替加環(huán)素（50mgq12h，首劑100mg）。-目標(biāo)性治療：藥敏結(jié)果回報后，調(diào)整為“窄譜、敏感”抗生素：如VRE感染用利奈唑胺（600mgq12h，口服/靜脈）；CRKP感染用頭孢他啶/阿維巴坦（2.5gq6h）或美羅培南/伐拉班坦（2gq8h）。-療程控制：術(shù)前抗生素使用時間不宜超過72小時（避免耐藥菌產(chǎn)生），若有效則手術(shù)，若無效需調(diào)整方案。術(shù)前準(zhǔn)備：抗感染優(yōu)化與基礎(chǔ)疾病糾正2.基礎(chǔ)疾病糾正：-心功能：NYHAIII級以上者，予利尿劑（呋塞米）、強(qiáng)心劑（地高辛）改善心功能，射血分?jǐn)?shù)＞40%方可手術(shù)；-凝血功能：INR＞1.5者，輸注新鮮冰凍血漿（FFP）；PLT＜50×10?/L者，輸注單采血小板；-營養(yǎng)支持：ALB＜30g/L者，予腸內(nèi)營養(yǎng)（如百普力）+白蛋白（10gqd），直至ALB≥35g/L。術(shù)中管理：感染控制與器官保護(hù)1.無菌操作與感染播散預(yù)防：-術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素（選擇術(shù)前目標(biāo)治療藥物，而非廣譜抗生素）；-術(shù)中用無菌保護(hù)套隔離切口，脾臟切除后用標(biāo)本袋取出，避免腹腔污染；-脾窩用大量生理鹽水（≥2000ml）沖洗，再稀釋抗生素液沖洗（如萬古霉素1g+生理鹽水500ml）。2.麻醉與器官保護(hù)：-全身麻醉，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、體溫（維持36-37℃，避免低溫導(dǎo)致凝血功能障礙）；-控制性降壓（MAP≥65mmHg），減少脾臟出血；-對合并心功能不全者，予小劑量多巴胺（3-5μg/kgmin）保護(hù)腎臟功能。術(shù)后管理：并發(fā)癥防治與抗感染序貫1.早期并發(fā)癥防治：-出血：術(shù)后密切監(jiān)測引流液顏色及量（＞200ml/h提示活動性出血），備血，必要時二次手術(shù)探查；-胰瘺：脾門部手術(shù)易損傷胰尾，術(shù)后監(jiān)測淀粉酶（引流液淀粉酶＞正常3倍提示胰瘺），予禁食、生長抑素（0.1mgq8h皮下注射）保守治療；-膿毒癥復(fù)發(fā)：術(shù)后3天內(nèi)再次發(fā)熱（＞38℃），需復(fù)查血培養(yǎng)、腹部CT，警惕腹腔殘余膿腫，可超聲引導(dǎo)下穿刺引流。術(shù)后管理：并發(fā)癥防治與抗感染序貫2.抗感染序貫治療：-靜脈轉(zhuǎn)口服：患者體溫正常、白細(xì)胞正常、感染指標(biāo)下降（CRP＜50mg/L）后，可改用口服抗生素（如MRSA感染用利奈唑胺600mgq12h；VRE感染用奎奴普丁/達(dá)福普汀400mgq8h）；-療程確定：總療程≥6周（自體溫正常后算起），人工瓣膜感染需≥8周；術(shù)后每2周復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT，評估療效。3.長期隨訪：-脾功能：脾全切者需終身監(jiān)測OPSI（接種肺炎球菌、流感疫苗，出現(xiàn)發(fā)熱立即就醫(yī)）；脾部分切除者術(shù)后3個月復(fù)查超聲，評估殘留脾臟血供及大??；術(shù)后管理：并發(fā)癥防治與抗感染序貫-心臟功能：瓣膜置換術(shù)后3個月、6個月、1年復(fù)查超聲心動圖，評估瓣膜功能及反流情況；-耐藥菌監(jiān)測：術(shù)后3個月、6個月復(fù)查血培養(yǎng)，警惕遲發(fā)性感染（如人工瓣膜感染）。07特殊耐藥菌感染的手術(shù)策略：聚焦難點(diǎn)與突破特殊耐藥菌感染的手術(shù)策略：聚焦難點(diǎn)與突破針對不同耐藥菌的生物學(xué)特性，手術(shù)策略需“因菌施策”，以提高治愈率、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。MRSA感染的手術(shù)策略1MRSA是IE合并脾膿腫最常見的耐藥菌，其毒力強(qiáng)（產(chǎn)殺白細(xì)胞素、溶血素）、易形成生物膜，對多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。2-手術(shù)時機(jī)：一旦確診（血培養(yǎng)MRSA陽性），若出現(xiàn)藥物控制失?。ㄈf古霉素使用72小時后體溫不降）或膿腫直徑＞5cm，需立即手術(shù)；3-抗生素選擇：術(shù)前用萬古霉素（需監(jiān)測血藥濃度，避免腎毒性），術(shù)后可聯(lián)用利福平（穿透生物膜，增強(qiáng)萬古霉素療效）；4-術(shù)式要點(diǎn)：脾切除時需徹底清除脾周粘連組織，避免殘留壞死組織；同期心臟手術(shù)時，瓣膜置換首選機(jī)械瓣膜（生物瓣膜易被MRSA黏附）。VRE感染的手術(shù)策略壹VRE對萬古霉素、替考拉寧耐藥，可選藥物有限（利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀、替加環(huán)素）。肆-術(shù)式要點(diǎn)：因VRE易導(dǎo)致腹腔播散，術(shù)中需用大量生理鹽水沖洗腹腔，術(shù)后腹腔留置引流管（持續(xù)負(fù)壓吸引，減少積液）。叁-抗生素調(diào)整：術(shù)前用替加環(huán)素（首劑100mg，后續(xù)50mgq12h），聯(lián)合慶大霉素（敏感者，劑量≤5mg/kgd，避免耳毒性）；貳-手術(shù)必要性：VRE感染保守治療失敗率高（＞60%），即使膿腫較小（直徑3-4cm），也建議手術(shù)干預(yù)；革蘭陰性桿菌（CRKP/XDR-PA）感染的手術(shù)策略CRKP產(chǎn)KPC/NDM碳青霉烯酶，XDR-PA（多重耐藥銅綠假單胞菌）外排泵活躍，對碳青霉烯類、頭孢類耐藥率高。-手術(shù)時機(jī)：藥敏結(jié)果回報前，經(jīng)驗性使用美羅培南+替加環(huán)素；若藥敏顯示僅多粘菌素敏感，需盡早手術(shù)（多粘菌素腎毒性大，不宜長期使用）；-術(shù)中處理：CRKP感染術(shù)中用多粘菌素沖洗腹腔（150萬U/500ml生理鹽水）；XDR-PA感染用阿米卡星（0.4g+生理鹽水500ml）沖洗；-術(shù)后抗感染：CRKP感染用頭孢他啶/阿維巴坦（2.5gq6h），XDR-PA感染用頭孢地爾（2gq8h），療程≥8周。真菌