慢病應(yīng)急響應(yīng)中的醫(yī)防融合實(shí)踐演講人引言：慢病應(yīng)急響應(yīng)的時(shí)代命題與醫(yī)防融合的必然選擇01典型案例反思：從“經(jīng)驗(yàn)”到“模式”的升華02實(shí)踐中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略：在問題中迭代優(yōu)化03結(jié)語：以醫(yī)防融合之筆，繪就慢病應(yīng)急響應(yīng)的健康底色04目錄慢病應(yīng)急響應(yīng)中的醫(yī)防融合實(shí)踐01引言：慢病應(yīng)急響應(yīng)的時(shí)代命題與醫(yī)防融合的必然選擇引言：慢病應(yīng)急響應(yīng)的時(shí)代命題與醫(yī)防融合的必然選擇在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）已成為威脅我國居民健康的“隱形殺手”。據(jù)《中國慢性病防治中長期規(guī)劃（2017-2025年）》數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有慢病患者超3億人，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，且呈現(xiàn)“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、社會(huì)影響大”的特點(diǎn)。與此同時(shí)，突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如新冠疫情、極端天氣等）往往對(duì)慢病管理造成沖擊——疫情期間，高血壓、糖尿病患者常規(guī)隨訪中斷，急診并發(fā)癥發(fā)生率上升；洪澇災(zāi)害后，慢性病藥物供應(yīng)短缺，患者自我管理能力下降。這些現(xiàn)實(shí)問題凸顯：慢病應(yīng)急響應(yīng)不再是單純的醫(yī)療救治或疾病預(yù)防，而需要構(gòu)建“防、治、管”一體化的融合體系。引言：慢病應(yīng)急響應(yīng)的時(shí)代命題與醫(yī)防融合的必然選擇作為基層公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)的實(shí)踐者，我深刻體會(huì)到：傳統(tǒng)“醫(yī)防割裂”模式在慢病應(yīng)急響應(yīng)中存在明顯短板——醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦于急性期治療，疾控中心側(cè)重于疫情監(jiān)測與防控，二者在信息共享、資源調(diào)配、服務(wù)銜接上存在壁壘，導(dǎo)致慢病患者在應(yīng)急狀態(tài)下“預(yù)防脫節(jié)、救治延遲、管理失控”。而醫(yī)防融合，正是破解這一困境的關(guān)鍵路徑。它要求打破部門壁壘，整合醫(yī)療與防病資源，實(shí)現(xiàn)“預(yù)防在先、醫(yī)防協(xié)同、全程管理”，既能在日常降低慢病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，又能在應(yīng)急狀態(tài)下快速響應(yīng)、有效處置。本文將從理論基礎(chǔ)、實(shí)踐路徑、挑戰(zhàn)應(yīng)對(duì)及案例反思四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述慢病應(yīng)急響應(yīng)中醫(yī)防融合的實(shí)踐探索，以期為行業(yè)提供可借鑒的思路與方法。二、醫(yī)防融合的理論基礎(chǔ)與政策導(dǎo)向：構(gòu)建慢病應(yīng)急響應(yīng)的“四梁八柱”醫(yī)防融合的核心內(nèi)涵與理論邏輯醫(yī)防融合并非簡單的“醫(yī)療+預(yù)防”疊加，而是以“健康為中心”的價(jià)值導(dǎo)向，通過機(jī)制創(chuàng)新、資源整合、服務(wù)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)“預(yù)防、治療、康復(fù)、管理”全鏈條閉環(huán)。其理論邏輯根植于“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的公共衛(wèi)生原則，也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從“以疾病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變趨勢(shì)。從慢病特點(diǎn)看，其發(fā)生發(fā)展是生物-心理-社會(huì)因素長期作用的結(jié)果，涉及危險(xiǎn)因素防控、早期篩查、規(guī)范化治療、康復(fù)管理等多個(gè)環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)醫(yī)療模式“重治療、輕預(yù)防”，導(dǎo)致患者“發(fā)病才就醫(yī)”，而疾控體系“重傳染病、輕慢病”，對(duì)慢病的危險(xiǎn)因素監(jiān)測與干預(yù)能力不足。醫(yī)防融合則通過“前移關(guān)口、下沉重心”，將醫(yī)療服務(wù)的“點(diǎn)”擴(kuò)展為健康管理的“面”，例如：社區(qū)醫(yī)生在為高血壓患者開具降壓藥的同時(shí)，開展生活方式干預(yù)指導(dǎo)；疾控中心在分析慢病流行趨勢(shì)時(shí)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床數(shù)據(jù)優(yōu)化防控策略。這種“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng)，正是慢病應(yīng)急響應(yīng)中保障患者安全、降低健康風(fēng)險(xiǎn)的理論基礎(chǔ)。國家政策驅(qū)動(dòng)：從“頂層設(shè)計(jì)”到“基層落地”近年來，國家層面密集出臺(tái)政策，推動(dòng)醫(yī)防融合在慢病管理中的應(yīng)用。2016年，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出“推動(dòng)預(yù)防、治療、康復(fù)相結(jié)合，建立整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”；2020年，《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》要求“強(qiáng)化臨床科室與公共衛(wèi)生科室協(xié)作”；2022年，《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》將慢病管理納入醫(yī)防融合重點(diǎn)任務(wù)。這些政策為慢病應(yīng)急響應(yīng)中的醫(yī)防融合提供了制度保障，也明確了“政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)、社會(huì)參與”的實(shí)施路徑。在實(shí)踐中，我所在的地區(qū)曾依托“健康中國行動(dòng)”試點(diǎn)，建立由衛(wèi)健局牽頭，疾控中心、綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的“慢病防控聯(lián)合體”。這一機(jī)制在2021年本地突發(fā)新冠疫情時(shí)發(fā)揮了關(guān)鍵作用——通過聯(lián)合體平臺(tái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病患者數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享至疾控系統(tǒng)，疾控中心根據(jù)疫情風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整隨訪頻次，國家政策驅(qū)動(dòng)：從“頂層設(shè)計(jì)”到“基層落地”社區(qū)醫(yī)生則通過電話、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展“線上隨訪+藥物配送”，確保封控區(qū)內(nèi)的高血壓、糖尿病患者用藥不斷檔、管理不脫節(jié)。這讓我深刻認(rèn)識(shí)到：政策導(dǎo)向是醫(yī)防融合的“指南針”，而基層實(shí)踐則是檢驗(yàn)成效的“試金石”。三、慢病應(yīng)急響應(yīng)中醫(yī)防融合的實(shí)踐路徑：從“單兵作戰(zhàn)”到“協(xié)同作戰(zhàn)”慢病應(yīng)急響應(yīng)具有“突發(fā)性、緊迫性、復(fù)雜性”特點(diǎn)，要求醫(yī)防融合在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)資源快速整合、服務(wù)高效協(xié)同。結(jié)合多年基層工作經(jīng)驗(yàn)，我總結(jié)出“組織-信息-服務(wù)-能力-資源”五位一體的實(shí)踐路徑，確保應(yīng)急狀態(tài)下“防得早、控得住、治得好”。組織機(jī)制融合：構(gòu)建“平急結(jié)合”的協(xié)同網(wǎng)絡(luò)建立跨部門應(yīng)急指揮體系慢病應(yīng)急響應(yīng)涉及衛(wèi)健、疾控、民政、醫(yī)保等多部門，需成立由政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長的“慢病應(yīng)急響應(yīng)指揮部”，明確各部門職責(zé)：衛(wèi)健局統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，疾控中心負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測預(yù)警，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療救治，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)社區(qū)防控與健康管理，醫(yī)保局保障藥品供應(yīng)與報(bào)銷政策落地。例如，2022年我市疫情期間，指揮部制定了《慢病患者應(yīng)急保障預(yù)案》，明確“封控區(qū)慢病用藥由社區(qū)醫(yī)生開單、藥店配送，醫(yī)保直接結(jié)算”，解決了患者“出門難、取藥難”的問題。組織機(jī)制融合：構(gòu)建“平急結(jié)合”的協(xié)同網(wǎng)絡(luò)完善“社區(qū)-醫(yī)院-疾控”三級(jí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制社區(qū)是慢病管理的“第一道防線”，醫(yī)院是“救治中心”，疾控是“技術(shù)支撐”。應(yīng)急狀態(tài)下，需打通三者之間的信息壁壘和服務(wù)通道：-社區(qū)層面：組建由家庭醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、志愿者構(gòu)成的“慢病應(yīng)急服務(wù)小組”，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的慢病患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)），高風(fēng)險(xiǎn)患者每日隨訪，中風(fēng)險(xiǎn)患者每3日隨訪，低風(fēng)險(xiǎn)患者每周隨訪；-醫(yī)院層面：開設(shè)“慢病急診綠色通道”，對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥（如糖尿病酮癥酸中毒、高血壓急癥）的患者優(yōu)先救治，同時(shí)將救治數(shù)據(jù)反饋至疾控中心，用于分析疫情對(duì)慢病病情的影響；-疾控層面：定期發(fā)布《慢病應(yīng)急風(fēng)險(xiǎn)提示》，例如“疫情期間血糖波動(dòng)可能與運(yùn)動(dòng)減少、焦慮情緒相關(guān)，建議增加線上運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)”，指導(dǎo)基層調(diào)整服務(wù)策略。信息融合：搭建“全周期”的數(shù)據(jù)共享平臺(tái)建立慢病健康檔案與應(yīng)急信息聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)依托區(qū)域全民健康信息平臺(tái)，整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷、疾控中心的慢病監(jiān)測數(shù)據(jù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康檔案，形成“一人一檔”的慢病健康檔案。應(yīng)急狀態(tài)下，該系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)“三自動(dòng)”：自動(dòng)識(shí)別轄區(qū)內(nèi)慢病患者數(shù)量及分布、自動(dòng)預(yù)警高風(fēng)險(xiǎn)患者（如近3個(gè)月血壓/血糖控制不佳者）、自動(dòng)匹配社區(qū)醫(yī)生與患者服務(wù)。例如，2023年我市遭遇臺(tái)風(fēng)災(zāi)害，系統(tǒng)提前預(yù)警出5名居住在低洼地區(qū)的高齡糖尿病患者，社區(qū)醫(yī)生迅速協(xié)助其轉(zhuǎn)移至臨時(shí)安置點(diǎn)，并配備足量降糖藥物，避免了意外發(fā)生。信息融合：搭建“全周期”的數(shù)據(jù)共享平臺(tái)推廣“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”工具針對(duì)應(yīng)急狀態(tài)下“人員流動(dòng)受限”的問題，推廣互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、慢病管理APP、智能監(jiān)測設(shè)備（如電子血壓計(jì)、血糖儀），實(shí)現(xiàn)“線上隨訪、遠(yuǎn)程指導(dǎo)、數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳”。例如，我們?yōu)檩爡^(qū)內(nèi)的獨(dú)居高血壓患者配備智能血壓計(jì)，數(shù)據(jù)自動(dòng)同步至社區(qū)醫(yī)生工作站，若發(fā)現(xiàn)連續(xù)3天血壓異常，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提醒醫(yī)生電話干預(yù)，有效減少了急性事件的發(fā)生。服務(wù)融合：從“疾病治療”到“健康管理”的全程覆蓋1.前移預(yù)防關(guān)口：開展“危險(xiǎn)因素-早期篩查-干預(yù)指導(dǎo)”一體化服務(wù)慢病應(yīng)急響應(yīng)的核心是“防患于未然”。在應(yīng)急準(zhǔn)備階段，需針對(duì)慢病危險(xiǎn)因素（如高鹽飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙酗酒）開展健康宣教，同時(shí)結(jié)合應(yīng)急事件特點(diǎn)調(diào)整宣教內(nèi)容——例如疫情期間，重點(diǎn)宣傳“居家期間如何保持運(yùn)動(dòng)”“焦慮情緒對(duì)血糖的影響及調(diào)節(jié)方法”；在應(yīng)急事件發(fā)生后，對(duì)高危人群（如有慢病家族史、肥胖人群）開展早期篩查，及時(shí)干預(yù)。服務(wù)融合：從“疾病治療”到“健康管理”的全程覆蓋強(qiáng)化治療銜接：實(shí)現(xiàn)“院前急救-院內(nèi)救治-康復(fù)管理”閉環(huán)應(yīng)急狀態(tài)下，慢病患者的治療銜接尤為重要。我們探索出“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、上級(jí)指導(dǎo)”的模式：-社區(qū)首診：社區(qū)醫(yī)生對(duì)病情穩(wěn)定的慢病患者提供常規(guī)用藥指導(dǎo)，對(duì)出現(xiàn)輕微并發(fā)癥（如血壓略高、血糖波動(dòng)）的患者進(jìn)行初步調(diào)整；-雙向轉(zhuǎn)診：對(duì)病情復(fù)雜或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，通過綠色通道轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，上級(jí)醫(yī)院治療穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)康復(fù)管理；-上級(jí)指導(dǎo)：上級(jí)醫(yī)院通過遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，為社區(qū)醫(yī)生提供病例討論、用藥指導(dǎo)，提升基層處置能力。服務(wù)融合：從“疾病治療”到“健康管理”的全程覆蓋推進(jìn)“醫(yī)防融合式”健康教育傳統(tǒng)健康教育多為“單向灌輸”，效果有限。我們采用“參與式、個(gè)性化”的健康教育模式：例如，組織糖尿病患者開展“經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)”，讓病情控制良好的患者分享自我管理心得；針對(duì)文化程度較低的患者，制作方言版慢病管理手冊(cè)、短視頻；結(jié)合傳統(tǒng)節(jié)日（如中秋、春節(jié)），開展“低鹽低脂飲食”主題宣教，讓健康知識(shí)融入生活場景。能力融合：打造“一專多能”的復(fù)合型隊(duì)伍加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員“防病能力”培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員是慢病應(yīng)急響應(yīng)的主力軍，需強(qiáng)化其公共衛(wèi)生知識(shí)與技能培訓(xùn)。例如，組織內(nèi)科醫(yī)生學(xué)習(xí)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中的慢病管理要求，掌握高危人群篩查方法、健康檔案填寫標(biāo)準(zhǔn)；開展“應(yīng)急演練”，模擬疫情、災(zāi)害等場景下慢病患者的救治流程，提升應(yīng)急處置能力。能力融合：打造“一專多能”的復(fù)合型隊(duì)伍提升疾控人員“臨床思維”疾控中心人員需了解慢病的臨床特點(diǎn)與治療原則，以便在應(yīng)急狀態(tài)下更精準(zhǔn)地開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防控指導(dǎo)。例如，我們邀請(qǐng)綜合醫(yī)院心內(nèi)科、內(nèi)分泌科專家為疾控人員授課，講解高血壓、糖尿病的并發(fā)癥識(shí)別、用藥禁忌等知識(shí)，使疾控監(jiān)測數(shù)據(jù)能更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。能力融合：打造“一專多能”的復(fù)合型隊(duì)伍培養(yǎng)社區(qū)“健康管家”社區(qū)家庭醫(yī)生是慢病管理的“守門人”，需具備“醫(yī)療+公衛(wèi)”雙重能力。我們通過“理論培訓(xùn)+跟崗學(xué)習(xí)+考核激勵(lì)”的方式，提升家庭醫(yī)生的服務(wù)能力：例如，安排家庭醫(yī)生到上級(jí)醫(yī)院臨床科室輪崗1-3個(gè)月，學(xué)習(xí)常見慢病的診療規(guī)范；建立“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核體系”，將慢病控制率、患者滿意度納入考核指標(biāo)，激發(fā)工作積極性。資源融合：實(shí)現(xiàn)“人力-物力-財(cái)力”的優(yōu)化配置統(tǒng)籌醫(yī)療與防病人力資源應(yīng)急狀態(tài)下，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾控機(jī)構(gòu)的人員編制壁壘，組建“混合編組”的應(yīng)急隊(duì)伍。例如，抽調(diào)醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士與疾控中心的公衛(wèi)醫(yī)師共同組成“慢病應(yīng)急小分隊(duì)”，分片負(fù)責(zé)轄區(qū)的醫(yī)療救治、防控指導(dǎo)、健康管理工作。資源融合：實(shí)現(xiàn)“人力-物力-財(cái)力”的優(yōu)化配置共享藥品與物資儲(chǔ)備建立“醫(yī)療機(jī)構(gòu)+疾控中心+藥店”的藥品物資協(xié)同儲(chǔ)備機(jī)制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)儲(chǔ)備應(yīng)急救治藥品（如降壓藥、胰島素、急救設(shè)備），疾控中心儲(chǔ)備防控物資（如消毒用品、防護(hù)裝備），藥店儲(chǔ)備常規(guī)慢病藥品。通過信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)庫存實(shí)時(shí)共享，確保應(yīng)急狀態(tài)下藥品供應(yīng)不斷檔。資源融合：實(shí)現(xiàn)“人力-物力-財(cái)力”的優(yōu)化配置優(yōu)化醫(yī)保支付政策醫(yī)保政策是引導(dǎo)醫(yī)防融合的重要杠桿。應(yīng)急狀態(tài)下，可臨時(shí)調(diào)整醫(yī)保支付政策，例如：將互聯(lián)網(wǎng)慢病復(fù)診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，減少患者線下聚集風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)長期用藥的慢病患者，開具“長處方”，延長處方量至1-3個(gè)月，減少患者往返醫(yī)院次數(shù)。02實(shí)踐中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略：在問題中迭代優(yōu)化實(shí)踐中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略：在問題中迭代優(yōu)化盡管醫(yī)防融合在慢病應(yīng)急響應(yīng)中取得了顯著成效，但在實(shí)踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)。結(jié)合親身經(jīng)歷，我梳理出以下突出問題及應(yīng)對(duì)思路，供同行參考。挑戰(zhàn)一：部門壁壘依然存在，“協(xié)同難”問題突出表現(xiàn)：部分部門對(duì)醫(yī)防融合的認(rèn)識(shí)不足，存在“各掃門前雪”的心態(tài)。例如，衛(wèi)健局與疾控中心在數(shù)據(jù)共享時(shí)，因數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、接口不兼容，導(dǎo)致信息傳遞延遲；醫(yī)保部門對(duì)“醫(yī)防融合”項(xiàng)目（如健康宣教、生活方式干預(yù)）的報(bào)銷政策不明確，影響基層開展積極性。應(yīng)對(duì)策略：-強(qiáng)化政府統(tǒng)籌：將醫(yī)防融合納入地方政府績效考核，明確各部門“一把手”責(zé)任，建立“月調(diào)度、季通報(bào)”制度，對(duì)協(xié)同不力的部門進(jìn)行約談；-統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：由衛(wèi)健局牽頭，制定區(qū)域慢病數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)制要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接入統(tǒng)一信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)同源、口徑一致”；-完善醫(yī)保激勵(lì)：將醫(yī)防融合服務(wù)項(xiàng)目（如家庭醫(yī)生簽約、慢病健康管理）納入醫(yī)保支付范圍，并按服務(wù)質(zhì)量付費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“治病”向“防病”轉(zhuǎn)型。挑戰(zhàn)二：基層能力薄弱，“接不住”問題凸顯表現(xiàn)：社區(qū)醫(yī)生數(shù)量不足、專業(yè)能力有限，難以承擔(dān)復(fù)雜的慢病管理任務(wù)。例如，部分社區(qū)醫(yī)生對(duì)新型降糖藥物的使用不熟悉，無法為糖尿病患者提供個(gè)性化用藥指導(dǎo)；智能監(jiān)測設(shè)備的操作維護(hù)能力不足，導(dǎo)致數(shù)據(jù)采集不準(zhǔn)確。應(yīng)對(duì)策略：-加大人才引進(jìn)與培養(yǎng)：通過“定向委培”“崗位培訓(xùn)”“上級(jí)醫(yī)院下沉”等方式，充實(shí)基層醫(yī)療力量；建立“上級(jí)醫(yī)院專家+社區(qū)家庭醫(yī)生”的“1+1”師徒制，提升社區(qū)醫(yī)生專業(yè)能力；-推廣“適宜技術(shù)”：針對(duì)基層實(shí)際，推廣操作簡單、效果明確的技術(shù)，如“血壓自測法”“血糖監(jiān)測五步法”，降低對(duì)高端設(shè)備的依賴；-建立“績效考核+激勵(lì)機(jī)制”：將慢病控制率、患者健康知識(shí)知曉率等指標(biāo)與社區(qū)醫(yī)生績效掛鉤，設(shè)立“醫(yī)防融合先進(jìn)工作者”等獎(jiǎng)項(xiàng)，激發(fā)工作熱情。挑戰(zhàn)三：患者依從性低，“管不好”問題普遍表現(xiàn)：部分慢病患者對(duì)疾病認(rèn)知不足，自我管理能力差，導(dǎo)致應(yīng)急狀態(tài)下病情波動(dòng)。例如，疫情期間部分患者因擔(dān)心感染不敢來醫(yī)院復(fù)診，自行停藥或減量；年輕患者因工作繁忙，忽視生活方式干預(yù)。應(yīng)對(duì)策略：-個(gè)性化健康教育：根據(jù)患者的年齡、文化程度、病情特點(diǎn)，制定個(gè)性化的健康宣教方案。例如，針對(duì)老年患者，采用“一對(duì)一”講解+圖文手冊(cè)；針對(duì)年輕患者，通過短視頻、微信公眾號(hào)推送科普內(nèi)容；-家庭-社區(qū)聯(lián)動(dòng)：將患者家屬納入健康教育范圍，指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者用藥、記錄血壓血糖，形成“醫(yī)生-患者-家屬”共同管理的模式；-智能化提醒服務(wù)：利用手機(jī)APP、短信、電話等方式，為患者提供用藥提醒、復(fù)診提醒、健康知識(shí)推送，提高患者依從性。挑戰(zhàn)四：社會(huì)力量參與不足，“協(xié)同弱”問題待解表現(xiàn)：當(dāng)前慢病應(yīng)急響應(yīng)主要依靠政府主導(dǎo)，企業(yè)、社會(huì)組織、志愿者等社會(huì)力量參與度低，資源整合不足。應(yīng)對(duì)策略：-搭建社會(huì)參與平臺(tái)：建立“慢病防控公益聯(lián)盟”，邀請(qǐng)藥企、醫(yī)療設(shè)備企業(yè)、公益組織加入，支持企業(yè)捐贈(zèng)藥品、設(shè)備，組織志愿者開展入戶隨訪、健康宣教等服務(wù)；-鼓勵(lì)“互聯(lián)網(wǎng)+社會(huì)服務(wù)”：引導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)開發(fā)慢病管理APP，提供在線問診、健康咨詢、用藥指導(dǎo)等服務(wù)，彌補(bǔ)基層資源不足；-加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)：通過媒體宣傳醫(yī)防融合的重要性，提高公眾對(duì)慢病管理的認(rèn)知，引導(dǎo)個(gè)人主動(dòng)參與健康管理。03典型案例反思：從“經(jīng)驗(yàn)”到“模式”的升華案例一：新冠疫情下社區(qū)慢病“網(wǎng)格化”管理實(shí)踐2022年3月，我市某區(qū)突發(fā)新冠疫情，部分區(qū)域?qū)嵭蟹饪毓芾?。轄區(qū)內(nèi)有高血壓患者2100余人、糖尿病患者1200余人，面臨“取藥難、隨訪難、救治難”的困境。我們啟動(dòng)“醫(yī)防融合網(wǎng)格化應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制”：1.劃分網(wǎng)格：以社區(qū)為單位，劃分為12個(gè)網(wǎng)格，每個(gè)網(wǎng)格配備1名家庭醫(yī)生、1名公衛(wèi)醫(yī)生、2名志愿者；2.風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：根據(jù)患者年齡、病情、并發(fā)癥情況，將患者分為紅（高風(fēng)險(xiǎn)）、黃（中風(fēng)險(xiǎn)）、綠（低風(fēng)險(xiǎn)）三級(jí)，紅色患者每日電話隨訪，黃色患者每3日隨訪，綠色患者每周隨訪；3.藥品保障：聯(lián)合轄區(qū)5家藥店建立“藥品配送專班”，封控區(qū)內(nèi)患者通過社區(qū)醫(yī)生開具電子處方，藥店直接配送至小區(qū)門口，由志愿者送戶；案例一：新冠疫情下社區(qū)慢病“網(wǎng)格化”管理實(shí)踐4.應(yīng)急救治：紅色患者簽訂《家庭醫(yī)生應(yīng)急救治協(xié)議》，若出現(xiàn)病情加重，由家庭醫(yī)生聯(lián)系120急救，并同步告知接收醫(yī)院患者病情。實(shí)施1個(gè)月后，轄區(qū)慢病患者急診就診率同比下降45%，血壓/血糖控制達(dá)標(biāo)率同比上升12%，未發(fā)生因慢病管理不到位導(dǎo)致的嚴(yán)重不良事件。這一案例的成功，關(guān)鍵在于“網(wǎng)格化”管理實(shí)現(xiàn)了責(zé)任到人，“藥品配送專班”解決了患者用藥剛需，“分級(jí)隨訪”優(yōu)化了資源配置。案例二：洪澇災(zāi)害后慢病患者“健康守護(hù)”行動(dòng)2021年7月，我市某縣遭遇特大洪澇災(zāi)害，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被淹，慢性病藥物儲(chǔ)備告急，500余名慢病患者面臨斷藥風(fēng)險(xiǎn)。我們啟動(dòng)“醫(yī)防融合應(yīng)急響應(yīng)”，采取以下措施：1.緊急藥品調(diào)配：由縣衛(wèi)健局牽頭，從縣醫(yī)院、疾控中心、周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院緊急調(diào)撥降壓藥、降糖藥等慢病常用藥，通過沖鋒舟、直升機(jī)等工具運(yùn)抵災(zāi)區(qū)；2.臨時(shí)醫(yī)療點(diǎn)服務(wù)：在安置點(diǎn)設(shè)立“慢病醫(yī)療點(diǎn)”，由縣醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生、疾控中心公衛(wèi)醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生共同值守，為患者提供用藥指導(dǎo)、病情評(píng)估、免費(fèi)發(fā)藥服務(wù)；3.健康宣教：通過安置點(diǎn)的廣播、宣傳欄、微信群，開展“災(zāi)后慢病管理”宣教，重點(diǎn)宣傳“藥物防潮保存方法”“情緒調(diào)節(jié)對(duì)血壓的影響”“飲食衛(wèi)生注意事項(xiàng)”等內(nèi)容；4.建立健康檔案：為每位慢病患者建立臨時(shí)健康檔案，記錄病情變化、用藥情況，待災(zāi)案例二：洪澇災(zāi)害后慢病患者“健康守護(hù)”行動(dòng)后恢復(fù)重建后，移交給原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)管理。通過1個(gè)月的應(yīng)急響應(yīng)，災(zāi)區(qū)慢病患者用藥保障率達(dá)100%，未發(fā)生因藥物中斷或病情波動(dòng)導(dǎo)致的死亡事件。這一案例啟示我們：災(zāi)害發(fā)生后，醫(yī)防融合需聚焦“?；尽⒍档拙€”，通過跨區(qū)域資源調(diào)配、臨時(shí)服務(wù)點(diǎn)設(shè)置、健康宣教跟進(jìn)，確保慢病患者“有藥用、有人管、有指導(dǎo)”。六、未來展望：構(gòu)建“智慧化、常態(tài)化、精準(zhǔn)化”的慢病應(yīng)急響應(yīng)體系隨著人口老齡化加劇、慢病患病率持續(xù)上升，以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件呈現(xiàn)“高頻次、常態(tài)化”趨勢(shì)，慢病應(yīng)急響應(yīng)中的醫(yī)防融合需向更高水平發(fā)展。結(jié)合行業(yè)趨勢(shì)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為未來應(yīng)重點(diǎn)推進(jìn)以下工作：推進(jìn)“智慧醫(yī)防融合”，提升應(yīng)急響應(yīng)效率依托5G、人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，構(gòu)建“智慧慢病管理平臺(tái)”。例如：利用AI算法預(yù)測慢病患者的急性事件風(fēng)險(xiǎn)，提前干預(yù)；通過可穿戴設(shè)備實(shí)時(shí)監(jiān)測患者生命體征，異常數(shù)據(jù)