慢病管理中的患者賦權(quán)與參與策略演講人CONTENTS慢病管理中的患者賦權(quán)與參與策略引言：慢病管理的時(shí)代命題與患者賦權(quán)的必然選擇慢病患者參與的現(xiàn)狀與障礙：理想與現(xiàn)實(shí)的差距未來(lái)挑戰(zhàn)與展望：邁向“全人全程”的賦權(quán)管理新生態(tài)結(jié)論：回歸“患者中心”，重塑慢病管理的價(jià)值坐標(biāo)目錄01慢病管理中的患者賦權(quán)與參與策略02引言：慢病管理的時(shí)代命題與患者賦權(quán)的必然選擇引言：慢病管理的時(shí)代命題與患者賦權(quán)的必然選擇隨著全球人口老齡化加劇、生活方式變遷及疾病譜演變，慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱“慢病”）已成為威脅人類健康的首要公共衛(wèi)生問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)慢病導(dǎo)致的死亡占總死亡人數(shù)的88.5%，疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、惡性腫瘤等慢病管理形勢(shì)嚴(yán)峻。傳統(tǒng)慢病管理模式多以“醫(yī)療為中心”，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)權(quán)威，患者往往處于被動(dòng)接受指令的地位，導(dǎo)致治療依從性不佳、自我管理能力薄弱、醫(yī)患溝通效率低下等問(wèn)題——我曾接診一位2型糖尿病患者，初始治療時(shí)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，但因未參與飲食方案制定，長(zhǎng)期食用“無(wú)糖食品”導(dǎo)致血糖波動(dòng)，最終出現(xiàn)并發(fā)癥；后來(lái)通過(guò)共同決策調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，患者逐漸掌握食物交換份法，血糖穩(wěn)定至今。這一案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：慢病管理絕非單向的“醫(yī)療行為”，而是需要患者從“被動(dòng)接受者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)參與者”，甚至“共同決策者”的協(xié)同過(guò)程。引言：慢病管理的時(shí)代命題與患者賦權(quán)的必然選擇患者賦權(quán)（PatientEmpowerment）與參與（PatientEngagement）作為慢病管理的核心理念，其本質(zhì)是通過(guò)提升患者的知識(shí)、技能、信心與自主權(quán)，使其在疾病管理中發(fā)揮主導(dǎo)作用。這一轉(zhuǎn)變不僅符合“以患者為中心”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，更是破解慢病管理困境的關(guān)鍵路徑。本文將從賦權(quán)內(nèi)涵、參與現(xiàn)狀、核心策略、實(shí)踐案例及未來(lái)挑戰(zhàn)五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述慢病管理中患者賦權(quán)與參與的邏輯框架與實(shí)踐路徑，為行業(yè)從業(yè)者提供可借鑒的思路與方法。二、患者賦權(quán)的內(nèi)涵與理論基礎(chǔ)：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)掌控”的邏輯起點(diǎn)患者賦權(quán)的核心內(nèi)涵：多維度的能力建設(shè)患者賦權(quán)并非簡(jiǎn)單賦予患者“自由選擇權(quán)”，而是通過(guò)系統(tǒng)性支持，幫助患者獲得疾病認(rèn)知能力、自我管理技能、決策參與能力及資源整合能力的四維提升。具體而言：-疾病認(rèn)知能力指患者理解自身疾病機(jī)制、治療方案、預(yù)后轉(zhuǎn)歸的科學(xué)知識(shí)，例如糖尿病患者需掌握“血糖波動(dòng)與飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物的關(guān)系”；-自我管理技能是患者將知識(shí)轉(zhuǎn)化為日常行動(dòng)的能力，如胰島素注射技術(shù)、血壓監(jiān)測(cè)方法、呼吸功能訓(xùn)練等；-決策參與能力體現(xiàn)為患者能與醫(yī)務(wù)人員共同制定治療目標(biāo)，例如在降壓藥選擇中，結(jié)合自身耐受性與經(jīng)濟(jì)狀況權(quán)衡利弊；-資源整合能力則是患者主動(dòng)尋求社會(huì)支持、利用醫(yī)療資源的能力，如加入患者互助群、使用健康管理APP等。32145患者賦權(quán)的核心內(nèi)涵：多維度的能力建設(shè)這四維度相互支撐，共同構(gòu)成患者“掌控自身健康”的基礎(chǔ)。正如美國(guó)賦能理論（EmpowermentTheory）創(chuàng)始人Zimmerman所言：“賦權(quán)不是‘給予’權(quán)力，而是通過(guò)環(huán)境支持與能力培養(yǎng)，讓患者‘發(fā)現(xiàn)’自身已有的權(quán)力?！被颊哔x權(quán)的理論基礎(chǔ)：多學(xué)科視角的支撐患者賦權(quán)的實(shí)踐并非空中樓閣，而是建立在心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、行為科學(xué)等多學(xué)科理論基礎(chǔ)之上：1.自我決定理論（Self-DeterminationTheory,SDT）：該理論指出，人類有自主性（Autonomy）、勝任感（Competence）、歸屬感（Relatedness）三種基本心理需求。在慢病管理中，當(dāng)患者感受到“自主決策權(quán)”（如選擇運(yùn)動(dòng)方式）、“完成任務(wù)的信心”（如成功控制血壓）、“被理解與支持”（如醫(yī)患共同制定目標(biāo)）時(shí)，其內(nèi)在動(dòng)機(jī)會(huì)被激發(fā)，長(zhǎng)期行為改變的可能性顯著提升?；颊哔x權(quán)的理論基礎(chǔ)：多學(xué)科視角的支撐2.社會(huì)認(rèn)知理論（SocialCognitiveTheory,SCT）：Bandura提出的“交互決定論”強(qiáng)調(diào)，個(gè)體（患者）、環(huán)境（家庭、醫(yī)療系統(tǒng)、社會(huì)支持）、行為（自我管理）三者相互影響。例如，患者的自我管理行為（如規(guī)律運(yùn)動(dòng)）會(huì)受到家庭支持（環(huán)境）的強(qiáng)化，同時(shí)其行為改善又會(huì)增強(qiáng)自我效能感（個(gè)體），形成正向循環(huán)。3.賦能理論（EmpowermentTheory）：源于社區(qū)心理學(xué)，主張通過(guò)“意識(shí)覺(jué)醒—技能提升—行動(dòng)參與—權(quán)力獲得”的階梯式過(guò)程，幫助弱勢(shì)群體（如慢病患者）提升控制力。在慢病管理中，這一理論體現(xiàn)為從“疾病知識(shí)普及”到“患者支持小組”，再到“參與政策制定”的遞進(jìn)式賦權(quán)路徑。這些理論共同指向一個(gè)核心：患者賦權(quán)的本質(zhì)是恢復(fù)患者作為“健康第一責(zé)任人”的主體地位，通過(guò)外部支持激活其內(nèi)在潛能，實(shí)現(xiàn)從“要我管理”到“我要管理”的轉(zhuǎn)變。03慢病患者參與的現(xiàn)狀與障礙：理想與現(xiàn)實(shí)的差距慢病患者參與的現(xiàn)狀與障礙：理想與現(xiàn)實(shí)的差距近年來(lái)，我國(guó)慢病管理中的患者參與已呈現(xiàn)多元化趨勢(shì)，主要分為三個(gè)層次：01020304（一）當(dāng)前患者參與的實(shí)踐模式：從“被動(dòng)接受”到“多元參與”的初步探索1.信息獲取層：患者通過(guò)醫(yī)院宣傳冊(cè)、公眾號(hào)、短視頻等渠道獲取疾病知識(shí)，例如“糖尿病飲食123法則”“高血壓用藥注意事項(xiàng)”等基礎(chǔ)科普內(nèi)容；2.行為執(zhí)行層：患者在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下完成自我管理行為，如每日血糖監(jiān)測(cè)、定期復(fù)診、戒煙限酒等，但多停留在“指令性執(zhí)行”階段；3.決策參與層：少數(shù)患者在治療決策中發(fā)揮主動(dòng)作用，例如在腫瘤治療中參與“化療v慢病患者參與的現(xiàn)狀與障礙：理想與現(xiàn)實(shí)的差距s靶向治療”的選擇，或在糖尿病管理中與醫(yī)生共同設(shè)定血糖目標(biāo)值。然而，這種“多元參與”仍存在明顯的不平衡：信息獲取層參與最廣泛，但內(nèi)容碎片化、缺乏個(gè)性化；行為執(zhí)行層參與率低且持續(xù)性差，據(jù)《中國(guó)慢病管理現(xiàn)狀報(bào)告》顯示，我國(guó)高血壓患者服藥依從性僅為50%，血糖監(jiān)測(cè)依從性不足40%；決策參與層則集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、高學(xué)歷人群中，尚未形成普遍模式。阻礙患者參與的核心障礙：系統(tǒng)性困境與個(gè)體性挑戰(zhàn)患者參與的不足，本質(zhì)是醫(yī)療系統(tǒng)慣性、社會(huì)支持缺失與個(gè)體能力短板共同作用的結(jié)果：阻礙患者參與的核心障礙：系統(tǒng)性困境與個(gè)體性挑戰(zhàn)患者個(gè)體層面：能力與意愿的雙重制約-健康素養(yǎng)不足：我國(guó)居民健康素養(yǎng)水平僅為25.4%（2022年數(shù)據(jù)），部分患者無(wú)法理解醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、看不懂化驗(yàn)單，例如將“空腹血糖受損”等同于“糖尿病”，導(dǎo)致過(guò)度焦慮或忽視干預(yù)；-自我效能感低下：許多慢病患者存在“習(xí)得性無(wú)助”，認(rèn)為“慢性病治不好”，放棄自我管理。我曾遇到一位COPD患者，因多次戒煙失敗，徹底放棄嘗試，最終肺功能快速下降；-心理社會(huì)因素：疾病導(dǎo)致的焦慮抑郁、家庭支持不足（如家屬認(rèn)為“吃藥就行，不用管那么多”）、工作繁忙等，均會(huì)削弱患者參與意愿。010203阻礙患者參與的核心障礙：系統(tǒng)性困境與個(gè)體性挑戰(zhàn)醫(yī)療系統(tǒng)層面：制度與文化的深層束縛-以疾病為中心的服務(wù)模式：傳統(tǒng)門診“重治療、輕管理”，醫(yī)生平均問(wèn)診時(shí)間不足8分鐘，難以開(kāi)展患者教育、決策溝通等深度服務(wù)；01-溝通機(jī)制缺失：醫(yī)務(wù)人員缺乏“共享決策”（SharedDecisionMaking,SDM）的培訓(xùn)，多采用“告知式”而非“討論式”溝通，例如直接開(kāi)具降壓藥處方，未解釋不同藥物的優(yōu)劣；02-管理碎片化：慢病管理涉及全科、?？?、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科，但多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未建立協(xié)同機(jī)制，患者需在不同科室間奔波，難以獲得連續(xù)性支持。03阻礙患者參與的核心障礙：系統(tǒng)性困境與個(gè)體性挑戰(zhàn)社會(huì)支持層面：資源與環(huán)境的雙重匱乏-社區(qū)支持體系不完善：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病管理能力薄弱，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)常因人員不足、設(shè)備短缺，無(wú)法提供個(gè)性化隨訪；-數(shù)字鴻溝問(wèn)題：雖然健康管理APP、可穿戴設(shè)備普及率提升，但老年人、農(nóng)村患者等群體因不會(huì)使用智能手機(jī)、缺乏網(wǎng)絡(luò)技能，被排除在數(shù)字健康管理之外；-政策保障不足：目前我國(guó)尚未將“患者教育”“共享決策”等納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏開(kāi)展賦權(quán)服務(wù)的動(dòng)力；同時(shí)，患者互助組織、志愿者服務(wù)體系等社會(huì)力量發(fā)展滯后。這些障礙的存在，使得患者參與仍停留在“淺層次”，難以真正實(shí)現(xiàn)“賦權(quán)”的目標(biāo)。破解這一困境，需要構(gòu)建“患者-醫(yī)療-社會(huì)”協(xié)同的賦權(quán)支持體系。阻礙患者參與的核心障礙：系統(tǒng)性困境與個(gè)體性挑戰(zhàn)社會(huì)支持層面：資源與環(huán)境的雙重匱乏四、慢病管理中患者賦權(quán)與參與的核心策略：構(gòu)建“賦能-參與-協(xié)作”的生態(tài)體系基于前述障礙分析，患者賦權(quán)與參與需從“個(gè)體能力提升—醫(yī)療系統(tǒng)變革—社會(huì)環(huán)境支持”三個(gè)維度同步推進(jìn)，形成“賦能-參與-協(xié)作”的閉環(huán)管理策略。個(gè)體賦能：從“知識(shí)傳遞”到“能力內(nèi)化”的精準(zhǔn)教育賦能是參與的前提，需針對(duì)患者不同階段的需求，提供分層分類、可及性強(qiáng)的教育支持：個(gè)體賦能：從“知識(shí)傳遞”到“能力內(nèi)化”的精準(zhǔn)教育分層教育：基于疾病階段與個(gè)體特征的精準(zhǔn)干預(yù)-新診斷期：重點(diǎn)解決“疾病認(rèn)知恐慌”，通過(guò)“一對(duì)一咨詢+同伴經(jīng)驗(yàn)分享”幫助患者建立理性認(rèn)知。例如，為新診斷高血壓患者開(kāi)設(shè)“高血壓學(xué)?！?，講解疾病本質(zhì)、治療目標(biāo)，并邀請(qǐng)“十年血壓達(dá)標(biāo)者”分享控壓經(jīng)驗(yàn)，消除“高血壓=終身吃藥=嚴(yán)重并發(fā)癥”的誤解；-治療穩(wěn)定期：聚焦“自我管理技能提升”，采用“情景模擬+實(shí)操訓(xùn)練”模式。如糖尿病管理中，通過(guò)“食物模型”教患者估算碳水化合物含量，用“血糖監(jiān)測(cè)日記”分析血糖波動(dòng)規(guī)律，提升其問(wèn)題解決能力；-并發(fā)癥期：強(qiáng)調(diào)“心理調(diào)適與功能重建”，引入“認(rèn)知行為療法”（CBT）幫助患者應(yīng)對(duì)疾病導(dǎo)致的負(fù)面情緒，例如通過(guò)“呼吸訓(xùn)練+漸進(jìn)式肌肉放松”改善COPD患者的焦慮，通過(guò)“康復(fù)輔具使用指導(dǎo)”提升腦卒中患者的日常生活能力。123個(gè)體賦能：從“知識(shí)傳遞”到“能力內(nèi)化”的精準(zhǔn)教育數(shù)字賦能：利用技術(shù)手段提升教育可及性與個(gè)性化-智能化教育工具：開(kāi)發(fā)基于AI的“慢病管理APP”，根據(jù)患者數(shù)據(jù)（如血糖、血壓值）推送個(gè)性化內(nèi)容，例如為高血糖患者生成“低GI食譜推薦”，為血壓波動(dòng)患者提醒“晨起測(cè)量血壓的重要性”；-虛擬仿真教育：通過(guò)VR技術(shù)模擬“低血糖急救場(chǎng)景”，讓患者在虛擬環(huán)境中練習(xí)“口服葡萄糖、進(jìn)食糖果”等操作，提升應(yīng)急處理能力；-遠(yuǎn)程教育平臺(tái)：利用直播、微課等形式開(kāi)展“線上患者課堂”，邀請(qǐng)專家、護(hù)士、藥師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)授課，解決基層患者“就醫(yī)難、咨詢難”問(wèn)題。123個(gè)體賦能：從“知識(shí)傳遞”到“能力內(nèi)化”的精準(zhǔn)教育同伴賦能：構(gòu)建“經(jīng)驗(yàn)傳遞-情感支持”的支持網(wǎng)絡(luò)-患者互助小組：按病種、地區(qū)組建“糖友俱樂(lè)部”“高血壓聯(lián)盟”等組織，定期開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)交流活動(dòng)，例如“控糖心得分享會(huì)”“運(yùn)動(dòng)打卡挑戰(zhàn)”，通過(guò)“相似者經(jīng)驗(yàn)”增強(qiáng)患者信心；-“教練型”患者培養(yǎng)：選拔自我管理能力強(qiáng)的患者作為“peercoach（同伴教練）”，經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)后指導(dǎo)其他患者，例如讓“達(dá)標(biāo)十年”的糖尿病患者教新患者使用胰島素筆，這種“患者教患者”的模式更易被接受。（二）機(jī)制創(chuàng)新：從“單向指令”到“協(xié)同決策”的醫(yī)療服務(wù)模式變革醫(yī)療系統(tǒng)是患者賦權(quán)的關(guān)鍵支撐，需通過(guò)制度設(shè)計(jì)與文化重塑，推動(dòng)醫(yī)患關(guān)系從“權(quán)威-服從”向“伙伴-協(xié)作”轉(zhuǎn)變：個(gè)體賦能：從“知識(shí)傳遞”到“能力內(nèi)化”的精準(zhǔn)教育推廣共享決策（SDM）：構(gòu)建“醫(yī)患共同決策”的臨床路徑-決策輔助工具（DecisionAids,DAs）開(kāi)發(fā)：針對(duì)存在多種治療選擇的場(chǎng)景（如早期乳腺癌手術(shù)方式選擇、2型糖尿病起始藥物治療），制作圖文并茂、通俗易懂的決策輔助手冊(cè)或視頻，幫助患者理解不同方案的獲益、風(fēng)險(xiǎn)與成本，例如對(duì)比“二甲雙胍vsSGLT-2抑制劑”的降糖效果、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重的影響；-SDM溝通技巧培訓(xùn)：對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“動(dòng)機(jī)訪談”（MotivationalInterviewing）、“開(kāi)放式提問(wèn)”等溝通技巧培訓(xùn)，例如用“您對(duì)當(dāng)前的治療方案有什么顧慮？”“如果可以調(diào)整，您最希望改善什么？”替代“聽(tīng)我的，這么用藥沒(méi)錯(cuò)”，引導(dǎo)患者表達(dá)真實(shí)需求；-決策流程標(biāo)準(zhǔn)化：在門診中設(shè)置“決策溝通時(shí)間”（如每次問(wèn)診留出5-10分鐘），明確SDM的適用場(chǎng)景（如合并多種疾病、治療方案存在爭(zhēng)議時(shí)），將其納入醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。個(gè)體賦能：從“知識(shí)傳遞”到“能力內(nèi)化”的精準(zhǔn)教育構(gòu)建連續(xù)性管理團(tuán)隊(duì)：實(shí)現(xiàn)“全周期、多學(xué)科”協(xié)同支持-家庭醫(yī)生簽約服務(wù)強(qiáng)化：以家庭醫(yī)生為“核心守門人”，整合全科醫(yī)生、?？谱o(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等資源，為患者提供“健康評(píng)估—目標(biāo)設(shè)定—方案執(zhí)行—效果反饋”的全程管理。例如，為高血壓患者制定“1+1+X”管理包（1名家庭醫(yī)生+1名健康管理護(hù)士+X個(gè)專科支持），定期上門隨訪、調(diào)整方案；-“互聯(lián)網(wǎng)+”慢病管理平臺(tái)：建立電子健康檔案（EHR）互聯(lián)互通機(jī)制，打通醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者的數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)、處方流轉(zhuǎn)、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)。例如，患者在三甲醫(yī)院調(diào)整糖尿病方案后，數(shù)據(jù)自動(dòng)同步至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，家庭醫(yī)生可及時(shí)跟進(jìn)管理；-轉(zhuǎn)診與隨訪閉環(huán)管理：制定明確的“雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)”，例如社區(qū)管理的糖尿病患者出現(xiàn)血糖持續(xù)升高（糖化血紅蛋白>9%），可快速轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)，避免“管理脫節(jié)”。個(gè)體賦能：從“知識(shí)傳遞”到“能力內(nèi)化”的精準(zhǔn)教育激勵(lì)機(jī)制改革：引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)開(kāi)展賦權(quán)服務(wù)-將賦權(quán)服務(wù)納入績(jī)效考核：在醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核中增加“患者教育時(shí)長(zhǎng)”“SDM開(kāi)展率”“患者自我管理能力評(píng)分”等指標(biāo)，例如要求每位醫(yī)生每月至少開(kāi)展5次個(gè)體化患者教育，考核結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)金、職稱晉升掛鉤；12-建立“患者反饋評(píng)價(jià)機(jī)制”：通過(guò)滿意度調(diào)查、第三方評(píng)估等方式，收集患者對(duì)賦權(quán)服務(wù)的評(píng)價(jià)，例如“您是否參與了治療方案的制定？”“醫(yī)務(wù)人員是否解釋了不同治療的利弊？”，評(píng)價(jià)結(jié)果作為改進(jìn)服務(wù)的重要依據(jù)。3-設(shè)立“慢病管理專項(xiàng)津貼”：對(duì)開(kāi)展“患者互助小組”“遠(yuǎn)程患者管理”等服務(wù)的團(tuán)隊(duì)給予專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持，鼓勵(lì)創(chuàng)新賦權(quán)服務(wù)模式；社會(huì)支持：從“個(gè)體孤立”到“網(wǎng)絡(luò)協(xié)同”的環(huán)境營(yíng)造患者賦權(quán)離不開(kāi)社會(huì)環(huán)境的支持，需通過(guò)政策引導(dǎo)、資源整合、文化宣傳，構(gòu)建“家庭-社區(qū)-社會(huì)”協(xié)同的支持網(wǎng)絡(luò)：社會(huì)支持：從“個(gè)體孤立”到“網(wǎng)絡(luò)協(xié)同”的環(huán)境營(yíng)造家庭支持：強(qiáng)化“照護(hù)者賦能”與家庭參與-家屬健康教育：開(kāi)展“慢病照護(hù)者培訓(xùn)班”，教授家屬監(jiān)測(cè)血糖、協(xié)助用藥、心理疏導(dǎo)等技能，例如教糖尿病患者的家屬識(shí)別“低血糖癥狀”（出汗、心慌、手抖），掌握“15-15法則”（攝入15g碳水化合物，15分鐘后復(fù)測(cè)血糖）；-家庭共同參與計(jì)劃：鼓勵(lì)家庭成員與患者共同制定健康目標(biāo)，例如“全家一起晚餐減鹽”“周末家庭步行日”，通過(guò)家庭氛圍的營(yíng)造增強(qiáng)患者參與動(dòng)力。社會(huì)支持：從“個(gè)體孤立”到“網(wǎng)絡(luò)協(xié)同”的環(huán)境營(yíng)造社區(qū)支持：打造“15分鐘慢病管理服務(wù)圈”-志愿者服務(wù)聯(lián)動(dòng)：組織退休醫(yī)護(hù)人員、大學(xué)生志愿者等開(kāi)展“一對(duì)一健康幫扶”，例如為獨(dú)居老人提供上門血糖監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)，解決其“行動(dòng)不便、無(wú)人照護(hù)”的困境；-社區(qū)健康小屋建設(shè)：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立“健康小屋”，配備自助體檢設(shè)備（血壓計(jì)、血糖儀）、健康宣教資料、遠(yuǎn)程會(huì)診終端，方便患者就近測(cè)量、咨詢；-社區(qū)資源整合：聯(lián)動(dòng)社區(qū)食堂、超市、健身場(chǎng)所，推出“健康餐配送”“低鹽食品專區(qū)”“社區(qū)健身步道”等支持性環(huán)境，例如與社區(qū)食堂合作，為糖尿病患者提供“控糖套餐”，標(biāo)注食物交換份。010203社會(huì)支持：從“個(gè)體孤立”到“網(wǎng)絡(luò)協(xié)同”的環(huán)境營(yíng)造政策與資源保障：為賦權(quán)提供制度支撐-將賦權(quán)服務(wù)納入醫(yī)保支付：探索將“患者教育課程”“共享決策咨詢”“遠(yuǎn)程健康管理”等納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，降低患者參與成本；-支持患者組織發(fā)展：通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)、公益項(xiàng)目資助等方式，支持患者互助組織、基金會(huì)等社會(huì)力量參與慢病管理，例如資助“糖尿病防治協(xié)會(huì)”開(kāi)展“基層患者賦能計(jì)劃”；-媒體宣傳引導(dǎo)：通過(guò)電視、網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)宣傳欄等渠道，宣傳“慢病可防可控”“患者主動(dòng)管理”的理念，消除“慢病=絕癥”“治不治都一樣”的錯(cuò)誤認(rèn)知，營(yíng)造“重視健康、參與管理”的社會(huì)氛圍。五、實(shí)踐案例：賦權(quán)與參與的成效驗(yàn)證——以社區(qū)糖尿病自我管理小組為例為驗(yàn)證上述策略的有效性，以筆者所在社區(qū)開(kāi)展的“糖尿病自我管理小組”為例，呈現(xiàn)賦權(quán)與參與的實(shí)踐路徑與成效：案例背景某社區(qū)有糖尿病患者326人，其中60歲以上占72%，普遍存在“知識(shí)缺乏、依從性差、心理焦慮”問(wèn)題。2022年，社區(qū)聯(lián)合區(qū)醫(yī)院、疾控中心啟動(dòng)“糖尿病賦能管理項(xiàng)目”，目標(biāo)是通過(guò)小組活動(dòng)提升患者自我管理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率。實(shí)施策略1.分層賦能：-新診斷患者參加“糖尿病啟蒙班”（4課時(shí)），講解疾病基礎(chǔ)知識(shí)、血糖監(jiān)測(cè)方法；-病程≥1年的患者參加“技能提升班”（8課時(shí)），培訓(xùn)食物交換份法、胰島素注射技巧、足部護(hù)理等；-并發(fā)癥患者參加“心理康復(fù)班”（6課時(shí)），引入CBT療法改善情緒，開(kāi)展“功能訓(xùn)練”預(yù)防并發(fā)癥進(jìn)展。2.同伴支持：-選拔12名“糖友之星”（病程5年以上、血糖控制良好）作為同伴教練，經(jīng)培訓(xùn)后帶領(lǐng)8-10人小組，每周開(kāi)展1次“經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)”，每月組織1次“健康打卡挑戰(zhàn)”（如“7天無(wú)糖飲食打卡”“萬(wàn)步步行挑戰(zhàn)”）。實(shí)施策略3.醫(yī)療協(xié)同：-區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生每月到社區(qū)坐診1次，與家庭醫(yī)生共同制定個(gè)性化方案；-開(kāi)發(fā)“糖尿病管理小程序”，患者可上傳血糖數(shù)據(jù)，團(tuán)隊(duì)實(shí)時(shí)反饋，小程序推送個(gè)性化飲食、運(yùn)動(dòng)建議。實(shí)施成效經(jīng)過(guò)1年干預(yù)，項(xiàng)目覆蓋患者218人（占比66.9%），主要成效如下：-自我管理能力提升：患者糖尿病知識(shí)知曉率從干預(yù)前的41.3%提升至82.6%，自我監(jiān)測(cè)血糖依從性從32.1%提升至68.5%，胰島素注射規(guī)范率從58.2%提升至91.7%；-臨床指標(biāo)改善：糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)標(biāo)率（<7.0%）從28.4%提升至55.3%，BMI平均下降1.8kg/m2，收縮壓平均降低9.6mmHg；-生活質(zhì)量與心理狀態(tài)改善：采用SF-36量表評(píng)估，生理功能、社會(huì)功能、情感職能三個(gè)維度評(píng)分分別提升12.3分、15.6分、18.2分；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分平均降低6.8分，抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分平均降低7.1分；-醫(yī)療成本降低：患者年人均門診次數(shù)從4.2次降至2.8次，急診入院率下降42.3%，年人均醫(yī)療支出減少約1200元。案例啟示該案例證明，通過(guò)“精準(zhǔn)賦能+同伴支持+醫(yī)療協(xié)同”的賦權(quán)策略，可顯著提升慢病患者的參與度與管理效果。其核心經(jīng)驗(yàn)在于：以患者需求為中心設(shè)計(jì)服務(wù)，以資源整合為支撐構(gòu)建體系，以長(zhǎng)效激勵(lì)為保障維持參與。這一模式可在高血壓、COPD等其他慢病中推廣應(yīng)用，為基層慢病管理提供可復(fù)制的路徑。04未來(lái)挑戰(zhàn)與展望：邁向“全人全程”的賦權(quán)管理新生態(tài)未來(lái)挑戰(zhàn)與展望：邁向“全人全程”的賦權(quán)管理新生態(tài)盡管患者賦權(quán)與參與在慢病管理中已取得初步成效，但面對(duì)人口老齡化加劇、疾病負(fù)擔(dān)加重、醫(yī)療需求升級(jí)等挑戰(zhàn)，仍需在以下方面持續(xù)探索：（一）個(gè)性化與精準(zhǔn)化：從“標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)”到“一人一策”的精準(zhǔn)賦權(quán)未來(lái)需結(jié)合基因組學(xué)、代謝組學(xué)等精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)技術(shù)，以及患者的行為偏好、社會(huì)文化背景，制定“個(gè)性化賦權(quán)方案”。例如，針對(duì)“抗拒用藥”的患者，通過(guò)動(dòng)機(jī)訪談挖掘其顧慮（如擔(dān)心藥物依賴），結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果調(diào)整用藥方案；針對(duì)“偏好運(yùn)動(dòng)”的患者，設(shè)計(jì)“個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方”（如糖尿病患者餐后1小時(shí)快步30分鐘），提升參與可持續(xù)性。智能化與數(shù)字化：從“工具賦能”到“智能決策”的技術(shù)升級(jí)隨著人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、5G技術(shù)的發(fā)展，慢病管理將向“