慢病高危人群的早期預(yù)警與群體干預(yù)演講人引言：慢病防控的時(shí)代命題與高危人群管理的戰(zhàn)略意義01群體干預(yù)策略：構(gòu)建高危人群管理的“協(xié)同網(wǎng)絡(luò)”02早期預(yù)警體系：構(gòu)建高危人群識(shí)別的“立體雷達(dá)”03挑戰(zhàn)與展望：邁向“主動(dòng)健康”的新征程04目錄慢病高危人群的早期預(yù)警與群體干預(yù)01引言：慢病防控的時(shí)代命題與高危人群管理的戰(zhàn)略意義引言：慢病防控的時(shí)代命題與高危人群管理的戰(zhàn)略意義隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加速、生活方式深刻變革以及疾病譜持續(xù)轉(zhuǎn)變，以心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤為代表的慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“慢病”）已成為國(guó)民健康的“頭號(hào)威脅”。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)慢病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%，且呈現(xiàn)患病人數(shù)持續(xù)增加、發(fā)病年齡提前、并發(fā)癥負(fù)擔(dān)加重的嚴(yán)峻態(tài)勢(shì)。在這一背景下，慢病防控的重心已從“以治療為中心”向“以預(yù)防為中心”前移，而慢病高危人群的早期識(shí)別與群體干預(yù)，正是實(shí)現(xiàn)這一轉(zhuǎn)變的核心抓手。慢病高危人群是指具有一個(gè)或多個(gè)慢病危險(xiǎn)因素，未來(lái)發(fā)生特定慢病風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般人群的群體。這些危險(xiǎn)因素包括不可改變因素（如年齡、性別、遺傳背景）和可改變因素（如吸煙、酗酒、不合理膳食、身體活動(dòng)不足、超重肥胖、高血壓/血糖/血脂異常等）。引言：慢病防控的時(shí)代命題與高危人群管理的戰(zhàn)略意義研究表明，對(duì)高危人群實(shí)施早期預(yù)警和針對(duì)性干預(yù)，可使心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低30%-50%，糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低58%，其成本效益遠(yuǎn)高于對(duì)已患病人群的治療。作為行業(yè)從業(yè)者，我們深知：每一次精準(zhǔn)的預(yù)警，都是對(duì)生命的一次“提前預(yù)警”；每一次有效的干預(yù)，都是對(duì)健康資源的一次“優(yōu)化配置”。本文將從早期預(yù)警體系的構(gòu)建、群體干預(yù)策略的實(shí)施、多維度協(xié)同機(jī)制的建立三個(gè)維度，系統(tǒng)闡述慢病高危人群管理的理論與實(shí)踐，以期為行業(yè)同仁提供參考，共同推動(dòng)慢病防控工作從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”向“主動(dòng)防控”轉(zhuǎn)型。02早期預(yù)警體系：構(gòu)建高危人群識(shí)別的“立體雷達(dá)”早期預(yù)警體系：構(gòu)建高危人群識(shí)別的“立體雷達(dá)”早期預(yù)警是慢病高危人群管理的“第一道防線”，其核心是通過(guò)科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)技術(shù)和精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)分層，實(shí)現(xiàn)對(duì)高危人群的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預(yù)警”。這一體系的構(gòu)建需兼顧科學(xué)性、可及性和個(gè)體化，形成“篩查-評(píng)估-預(yù)警-轉(zhuǎn)診”的閉環(huán)管理。多維度風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工具：從“單一指標(biāo)”到“綜合評(píng)估”慢病高危人群的識(shí)別不能僅依賴單一指標(biāo)，而需構(gòu)建涵蓋生物醫(yī)學(xué)、生活方式、心理社會(huì)等多維度的綜合評(píng)估工具。當(dāng)前，國(guó)際通用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具已在本土化基礎(chǔ)上得到廣泛應(yīng)用，并結(jié)合我國(guó)人群特點(diǎn)進(jìn)行了優(yōu)化。多維度風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工具：從“單一指標(biāo)”到“綜合評(píng)估”心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具我國(guó)心血管病高危人群主要采用“中國(guó)心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型”（China-PAR），該模型納入年齡、性別、收縮壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、糖尿病、吸煙、肥胖等8個(gè)核心變量，可預(yù)測(cè)個(gè)體未來(lái)10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)“心血管病風(fēng)險(xiǎn)年齡”概念（即將多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)化為“等效年齡”，如45歲男性若合并高血壓、糖尿病，其風(fēng)險(xiǎn)年齡可能相當(dāng)于65歲），使患者直觀理解自身風(fēng)險(xiǎn)，提升干預(yù)依從性。此外，針對(duì)特定人群（如糖尿病患者）的“ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)評(píng)估”、針對(duì)老年人的“簡(jiǎn)易風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分”（如Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分簡(jiǎn)化版）等工具，也為精細(xì)化識(shí)別提供了支持。多維度風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工具：從“單一指標(biāo)”到“綜合評(píng)估”糖尿病及糖尿病前期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具“美國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分”（ADA-DPS）在我國(guó)人群中表現(xiàn)出良好的預(yù)測(cè)效度，其包含年齡、體重指數(shù)、家族史、高血壓、飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等7個(gè)條目，總分≥11分提示糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于糖尿病前期人群（空腹血糖受損/糖耐量減低），結(jié)合“FinnishDiabetesRiskScore”（FDRS）評(píng)估進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，可幫助醫(yī)生制定干預(yù)強(qiáng)度。值得注意的是，空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）等生物標(biāo)志物與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具聯(lián)合使用，可顯著提高糖尿病前期人群的識(shí)別準(zhǔn)確率。多維度風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工具：從“單一指標(biāo)”到“綜合評(píng)估”慢性阻塞性肺疾?。–OPD）高危人群篩查COPD高危人群的識(shí)別主要依靠“吸煙史+呼吸道癥狀”組合：年齡≥40歲、吸煙≥100支年、伴有慢性咳嗽咳痰、活動(dòng)后氣促等癥狀者，需進(jìn)行肺功能檢查（FEV1/FVC<0.70）確診。針對(duì)無(wú)癥狀高危人群（如長(zhǎng)期接觸生物燃料、職業(yè)粉塵者），推廣“問(wèn)卷+便攜式肺功能儀”的社區(qū)篩查模式，可提高早期檢出率。多維度風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工具：從“單一指標(biāo)”到“綜合評(píng)估”惡性腫瘤高危人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估惡性腫瘤的早期預(yù)警更側(cè)重于“風(fēng)險(xiǎn)因素暴露史”評(píng)估，如肺癌高危人群（年齡≥55歲、吸煙≥30包年、戒煙<15年）需低劑量螺旋CT篩查；結(jié)直腸癌高危人群（年齡≥45歲、有結(jié)直腸癌家族史、長(zhǎng)期高脂低纖維飲食）需糞便隱血試驗(yàn)、腸鏡檢查等。此外，血清腫瘤標(biāo)志物（如AFP、CEA）、HPV-DNA檢測(cè)、基因檢測(cè)（如BRCA1/2突變）等技術(shù)，為特定腫瘤的高危人群提供了分子層面的預(yù)警手段。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)：從“靜態(tài)評(píng)估”到“實(shí)時(shí)追蹤”傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估多依賴“時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)”，難以反映風(fēng)險(xiǎn)因素的動(dòng)態(tài)變化。隨著物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術(shù)的發(fā)展，可穿戴設(shè)備、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)、智能化健康檔案等工具的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了對(duì)高危人群生命體征和生活方式的“實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)”。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)：從“靜態(tài)評(píng)估”到“實(shí)時(shí)追蹤”智能穿戴設(shè)備與遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)智能血壓計(jì)、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀（CGM）、便攜式心電記錄儀等設(shè)備可連續(xù)采集血壓、血糖、心率等生理參數(shù)，數(shù)據(jù)通過(guò)5G網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)傳輸至健康管理平臺(tái)，當(dāng)指標(biāo)超過(guò)預(yù)設(shè)閾值時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警并推送至社區(qū)醫(yī)生終端。例如，某社區(qū)在高血壓高危人群管理中應(yīng)用智能手環(huán)，通過(guò)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)32%的“隱性高血壓”（診室血壓正常但動(dòng)態(tài)血壓升高）患者，及時(shí)避免了漏診風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)：從“靜態(tài)評(píng)估”到“實(shí)時(shí)追蹤”智能化健康檔案與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型基于區(qū)域健康信息平臺(tái)，整合電子病歷、體檢數(shù)據(jù)、生活方式記錄等多源信息，構(gòu)建個(gè)體化健康檔案，并通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)算法建立動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。如某省級(jí)疾控中心利用LSTM（長(zhǎng)短期記憶網(wǎng)絡(luò)）模型，分析10萬(wàn)人的體檢數(shù)據(jù)，可提前6-12個(gè)月預(yù)測(cè)糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確率達(dá)85%以上。這種“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”的預(yù)警模式，使風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估從“回顧性”轉(zhuǎn)向“前瞻性”。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)：從“靜態(tài)評(píng)估”到“實(shí)時(shí)追蹤”社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為高危人群管理的“前哨站”，通過(guò)定期隨訪（如每季度測(cè)量血壓、血糖，每年全面體檢）收集數(shù)據(jù)，與上級(jí)醫(yī)院建立“雙向轉(zhuǎn)診”通道。對(duì)于預(yù)警提示“極高?！钡幕颊撸ㄈ?0年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥20%），由社區(qū)醫(yī)生協(xié)助轉(zhuǎn)診至醫(yī)院心內(nèi)科?？?，制定個(gè)體化干預(yù)方案；對(duì)于干預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)下降至“低?！钡幕颊?，轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行長(zhǎng)期健康管理，形成“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”協(xié)同的監(jiān)測(cè)閉環(huán)。精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)分層：從“粗放分類”到“個(gè)體化決策”風(fēng)險(xiǎn)分層是預(yù)警體系的核心環(huán)節(jié)，需根據(jù)不同慢病、不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制定差異化的干預(yù)策略。我國(guó)慢病高危人群通常分為“正常高值”“高?！薄皹O高?！比齻€(gè)層級(jí)，以心血管疾病為例：-正常高值：血壓130-139/85-89mmHg，或1項(xiàng)危險(xiǎn)因素（如肥胖、吸煙），10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)<5%；-高危：合并高血壓、糖尿病或1項(xiàng)危險(xiǎn)因素，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)5%-20%；-極高危：已確診心腦血管疾病、糖尿病合并靶器官損害，或3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥20%。精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)分層：從“粗放分類”到“個(gè)體化決策”分層管理的核心邏輯是“風(fēng)險(xiǎn)越高，干預(yù)強(qiáng)度越大”。例如，對(duì)“極高?！比巳盒鑶?dòng)藥物治療（如他汀類、降壓藥）+強(qiáng)化生活方式干預(yù)；對(duì)“正常高值”人群則以健康教育、生活方式指導(dǎo)為主，避免過(guò)度醫(yī)療。在實(shí)際工作中，需結(jié)合年齡、合并癥、患者意愿等因素動(dòng)態(tài)調(diào)整分層，如對(duì)老年高?；颊?，降壓目標(biāo)值可適當(dāng)放寬（<150/90mmHg），以減少體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)。03群體干預(yù)策略：構(gòu)建高危人群管理的“協(xié)同網(wǎng)絡(luò)”群體干預(yù)策略：構(gòu)建高危人群管理的“協(xié)同網(wǎng)絡(luò)”早期預(yù)警的最終目的是實(shí)施有效干預(yù)。針對(duì)慢病高危人群的群體干預(yù)，需摒棄“一刀切”的傳統(tǒng)模式，構(gòu)建“個(gè)體化干預(yù)+群體管理+社會(huì)支持”的多層次策略體系，覆蓋生活方式、臨床治療、心理行為等多個(gè)維度，實(shí)現(xiàn)“預(yù)防疾病發(fā)生、延緩疾病進(jìn)展、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)”的目標(biāo)。個(gè)體化干預(yù)：基于風(fēng)險(xiǎn)分層的精準(zhǔn)施策個(gè)體化干預(yù)是群體干預(yù)的基礎(chǔ)，需根據(jù)不同慢病類型、風(fēng)險(xiǎn)分層和個(gè)體需求，制定“一人一策”的干預(yù)方案。個(gè)體化干預(yù)：基于風(fēng)險(xiǎn)分層的精準(zhǔn)施策生活方式干預(yù)：慢病防控的“基石”生活方式干預(yù)是所有高危人群管理的核心措施，其效果不亞于藥物治療，且具有成本效益高、副作用小等優(yōu)勢(shì)。具體包括：-合理膳食：推廣“中國(guó)居民膳食指南（2022）”推薦模式，控制鹽攝入（<5g/日）、減少反式脂肪酸（<2g/日）、增加膳食纖維（25-30g/日）。針對(duì)高血壓高危人群，采用“DASH飲食”（富含水果、蔬菜、低脂乳制品）；針對(duì)糖尿病高危人群，采用“低升糖指數(shù)（GI）”飲食，避免精制糖和精制碳水。某社區(qū)通過(guò)“膳食指導(dǎo)工作坊”，組織居民學(xué)習(xí)“減鹽勺”“控油壺”的使用，6個(gè)月后居民日均鹽攝入量從10.2g降至6.8g，血壓控制達(dá)標(biāo)率提升28%。個(gè)體化干預(yù)：基于風(fēng)險(xiǎn)分層的精準(zhǔn)施策生活方式干預(yù)：慢病防控的“基石”-科學(xué)運(yùn)動(dòng)：推薦每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳、太極拳）或75分鐘高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周2-3次抗阻訓(xùn)練（如彈力帶、啞鈴）。針對(duì)肥胖高危人群，采用“運(yùn)動(dòng)處方+營(yíng)養(yǎng)處方”聯(lián)合干預(yù)，如為BMI≥28kg/m2的糖尿病患者制定“快走30分鐘/日，每周5次+蛋白質(zhì)攝入1.2g/kg體重/日”的方案，3個(gè)月平均體重下降4.2kg，空腹血糖降低1.8mmol/L。-戒煙限酒：吸煙是慢病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需采用“5A戒煙干預(yù)模型”（詢問(wèn)、建議、評(píng)估、幫助、隨訪），結(jié)合尼古丁替代療法、戒煙藥物（如伐尼克蘭）提高戒煙成功率。對(duì)飲酒高危人群（男性酒精攝入≥25g/日，女性≥15g/日），建議“酒精戒斷階梯療法”，逐步減少飲酒量至完全戒斷。個(gè)體化干預(yù)：基于風(fēng)險(xiǎn)分層的精準(zhǔn)施策生活方式干預(yù)：慢病防控的“基石”-體重管理：超重肥胖（BMI≥24kg/m2）與高血壓、糖尿病、血脂異常密切相關(guān)。干預(yù)需以“能量負(fù)平衡”為核心，通過(guò)飲食控制、運(yùn)動(dòng)增加和行為矯正（如記錄飲食日記、避免暴飲暴食）實(shí)現(xiàn)減重目標(biāo)。研究顯示，體重降低5%-10%，可使2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低58%，高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)降低35%。個(gè)體化干預(yù)：基于風(fēng)險(xiǎn)分層的精準(zhǔn)施策藥物干預(yù)：高危人群的“安全網(wǎng)”部分高危人群需啟動(dòng)藥物預(yù)防，以降低疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。藥物干預(yù)需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，避免濫用：-心血管疾病藥物預(yù)防：對(duì)10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥20%的極高危人群，無(wú)論基線血脂水平，均需啟動(dòng)他汀類藥物治療（如阿托伐他汀20-40mg/日）；對(duì)合并高血壓的高危人群，若血壓≥140/90mmHg，需啟動(dòng)降壓治療（如ACEI/ARB類藥物），目標(biāo)值<130/80mmHg。-糖尿病藥物預(yù)防：對(duì)于糖尿病前期人群（空腹血糖6.1-6.9mmol/L或OGTT7.8-11.0mmol/L），若合并肥胖、高血壓或血脂異常，可考慮二甲雙胍（500mg，每日2次）或α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）干預(yù)，但需優(yōu)先考慮生活方式干預(yù)。個(gè)體化干預(yù)：基于風(fēng)險(xiǎn)分層的精準(zhǔn)施策藥物干預(yù)：高危人群的“安全網(wǎng)”-阿司匹林預(yù)防：對(duì)40-70歲、10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%且出血風(fēng)險(xiǎn)低的高危人群，可小劑量阿司匹林（75-100mg/日）用于一級(jí)預(yù)防，但需警惕消化道出血等不良反應(yīng)。個(gè)體化干預(yù)：基于風(fēng)險(xiǎn)分層的精準(zhǔn)施策心理行為干預(yù)：慢病管理的“隱形翅膀”高危人群常因?qū)膊〉目謶?、生活方式改變的不適應(yīng)等產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)而影響干預(yù)依從性。研究顯示，合并抑郁的高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)率僅為不合并抑郁者的1/2。因此，心理行為干預(yù)是不可或缺的一環(huán)：-認(rèn)知行為療法（CBT）：通過(guò)糾正患者對(duì)慢病的錯(cuò)誤認(rèn)知（如“得了高血壓就活不長(zhǎng)了”），建立積極應(yīng)對(duì)策略。如某醫(yī)院開展“慢病心理支持小組”，通過(guò)“角色扮演”“問(wèn)題解決訓(xùn)練”等方式，幫助患者掌握壓力管理技巧，6個(gè)月后干預(yù)組焦慮量表（SAS）評(píng)分較對(duì)照組降低35%。-正念冥想與放松訓(xùn)練：每日15分鐘正念呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等方法，可降低交感神經(jīng)興奮性，改善血壓、血糖控制。對(duì)糖尿病高危人群，正念干預(yù)能顯著減少“情緒性進(jìn)食”行為，提高飲食依從性。個(gè)體化干預(yù)：基于風(fēng)險(xiǎn)分層的精準(zhǔn)施策心理行為干預(yù)：慢病管理的“隱形翅膀”-家庭與社會(huì)支持：鼓勵(lì)家庭成員參與干預(yù)過(guò)程，如共同參與健康飲食烹飪、陪同運(yùn)動(dòng)等；社區(qū)定期組織“慢病病友交流會(huì)”，通過(guò)同伴支持增強(qiáng)患者信心。某社區(qū)調(diào)查顯示，獲得家庭支持的糖尿病患者，生活方式干預(yù)依從性提高40%，血糖控制達(dá)標(biāo)率提升25%。群體管理：從“個(gè)體分散”到“協(xié)同聯(lián)動(dòng)”群體管理是通過(guò)組織具有共同風(fēng)險(xiǎn)特征的高危人群，開展集中化、規(guī)?；母深A(yù)活動(dòng)，提高管理效率。其核心在于“資源共享、經(jīng)驗(yàn)互助、行為互促”。群體管理：從“個(gè)體分散”到“協(xié)同聯(lián)動(dòng)”社區(qū)健康促進(jìn)：群體管理的“主陣地”基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是群體管理的主要實(shí)施者，需構(gòu)建“健康教育+風(fēng)險(xiǎn)篩查+干預(yù)隨訪”的一站式服務(wù)模式：-健康教育活動(dòng)：針對(duì)高危人群特點(diǎn)，開展“主題式”健康講座（如“高血壓防治”“糖尿病飲食實(shí)操”）、“工作坊式”技能培訓(xùn)（如“食物熱量換算”“運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度自測(cè)”）。如某社區(qū)每月舉辦“健康廚房”活動(dòng)，由營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)居民制作低鹽低脂菜肴，現(xiàn)場(chǎng)演示食材搭配，參與居民6個(gè)月后膳食知識(shí)知曉率從52%提升至89%。-高危人群俱樂(lè)部/自我管理小組：按慢病類型（如“高血壓友友群”“糖前期聯(lián)盟”）或風(fēng)險(xiǎn)因素（如“戒煙聯(lián)盟”“減重營(yíng)”）組建小組，由社區(qū)醫(yī)生或健康管理師擔(dān)任指導(dǎo)員，定期組織活動(dòng)（如經(jīng)驗(yàn)分享、體重監(jiān)測(cè)比賽、集體健步走）。研究顯示，參與自我管理小組的高血壓患者，血壓控制達(dá)標(biāo)率比常規(guī)管理提高30%，醫(yī)療費(fèi)用降低22%。群體管理：從“個(gè)體分散”到“協(xié)同聯(lián)動(dòng)”社區(qū)健康促進(jìn)：群體管理的“主陣地”-“互聯(lián)網(wǎng)+”群體管理平臺(tái)：利用微信公眾號(hào)、APP等載體，推送個(gè)性化健康知識(shí)、干預(yù)提醒，建立線上交流群，方便患者提問(wèn)互動(dòng)。如某地區(qū)開發(fā)的“慢病管理助手”APP，可記錄患者飲食運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，生成健康報(bào)告，并推送“您今日鹽攝入超標(biāo)，建議晚餐少放鹽”等提醒，用戶3個(gè)月干預(yù)依從性達(dá)75%。群體管理：從“個(gè)體分散”到“協(xié)同聯(lián)動(dòng)”單位健康促進(jìn)：職場(chǎng)高危人群的“守護(hù)網(wǎng)”職場(chǎng)人群因久坐、壓力大、飲食不規(guī)律等，成為慢病高危人群的“主力軍”。單位健康促進(jìn)需將健康管理融入職場(chǎng)環(huán)境：-健康支持性環(huán)境建設(shè)：在單位設(shè)立“健康角”（提供體重秤、血壓計(jì)、健康宣傳資料），提供低鹽低脂食堂餐食，在樓梯間張貼“走樓梯，更健康”等提示語(yǔ)，鼓勵(lì)步行或騎行上下班。-員工健康管理項(xiàng)目：每年組織員工健康體檢，建立健康檔案，對(duì)高危人群開展“一對(duì)一”健康指導(dǎo)，組織“職場(chǎng)健康挑戰(zhàn)賽”（如“萬(wàn)步打卡”“減重大比拼”）。如某互聯(lián)網(wǎng)公司實(shí)施“員工健康計(jì)劃”，對(duì)BMI≥24kg/m2的員工提供免費(fèi)營(yíng)養(yǎng)咨詢和健身指導(dǎo)，1年后員工肥胖率從18%降至12%，因病缺勤率下降15%。群體管理：從“個(gè)體分散”到“協(xié)同聯(lián)動(dòng)”重點(diǎn)人群專項(xiàng)干預(yù)：精準(zhǔn)覆蓋“易感群體”針對(duì)老年人、兒童青少年、農(nóng)村地區(qū)人群等重點(diǎn)人群，需制定專項(xiàng)干預(yù)策略：-老年人：因生理功能減退、合并多種疾病，需采用“綜合評(píng)估+簡(jiǎn)化干預(yù)”模式，重點(diǎn)預(yù)防跌倒、肌少癥，加強(qiáng)多重用藥管理；通過(guò)“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”，提供上門血壓測(cè)量、用藥指導(dǎo)等服務(wù)。-兒童青少年：針對(duì)兒童肥胖、高血壓前期問(wèn)題，需加強(qiáng)學(xué)校健康教育（如“健康體重從小做起”主題班會(huì)），限制校園高鹽高脂食品供應(yīng)，保證每日1小時(shí)體育活動(dòng)時(shí)間；對(duì)肥胖兒童，由兒科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理師共同制定“干預(yù)-監(jiān)測(cè)-評(píng)估”方案。-農(nóng)村地區(qū)：因醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，需推廣“適宜技術(shù)”（如血壓計(jì)、血糖儀的規(guī)范使用培訓(xùn)），培養(yǎng)“鄉(xiāng)村健康管理員”，結(jié)合“健康扶貧”“家庭醫(yī)生簽約”等項(xiàng)目，提高高危人群篩查率和干預(yù)覆蓋率。社會(huì)支持：構(gòu)建“人人參與”的健康促進(jìn)生態(tài)慢病高危人群干預(yù)不僅是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的責(zé)任，需政府、社會(huì)、家庭多方協(xié)同，構(gòu)建“政策支持-環(huán)境營(yíng)造-資源保障”的社會(huì)支持體系。社會(huì)支持：構(gòu)建“人人參與”的健康促進(jìn)生態(tài)政策支持：頂層設(shè)計(jì)的“指揮棒”政府需將慢病高危人群管理納入公共衛(wèi)生服務(wù)體系，完善政策保障：-醫(yī)保政策傾斜：將慢病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生活方式干預(yù)指導(dǎo)等納入醫(yī)保支付范圍，對(duì)參與高危人群管理項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予專項(xiàng)補(bǔ)助；探索“按健康結(jié)果付費(fèi)”模式，對(duì)干預(yù)效果顯著的機(jī)構(gòu)和醫(yī)生給予獎(jiǎng)勵(lì)。-健康融入所有政策：在食品工業(yè)（如強(qiáng)制標(biāo)注食品營(yíng)養(yǎng)成分）、城市規(guī)劃（如建設(shè)步行道、自行車道）、教育領(lǐng)域（如加強(qiáng)學(xué)校體育教育）等方面融入健康理念，從源頭減少危險(xiǎn)因素暴露。如某市出臺(tái)“健康餐廳”標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)餐廳提供低鹽低脂菜品，對(duì)達(dá)標(biāo)餐廳給予稅收優(yōu)惠，全市居民日均鹽攝入量2年內(nèi)下降1.5g。社會(huì)支持：構(gòu)建“人人參與”的健康促進(jìn)生態(tài)環(huán)境營(yíng)造：健康生活的“助推器”創(chuàng)造支持性健康環(huán)境，使健康生活方式成為“默認(rèn)選擇”：-建設(shè)健康支持性環(huán)境：在社區(qū)建設(shè)“健康步道”“健身路徑”，在公園、廣場(chǎng)開設(shè)“健康小屋”，方便居民免費(fèi)測(cè)量血壓、體重；推廣“無(wú)煙環(huán)境”，室內(nèi)公共場(chǎng)所全面禁煙，減少二手煙暴露。-媒體宣傳與輿論引導(dǎo)：通過(guò)電視、網(wǎng)絡(luò)、短視頻等媒體，普及慢病防治知識(shí)，宣傳“早干預(yù)、早受益”的健康理念；曝光高鹽高脂食品廣告，減少不健康飲食行為的誘導(dǎo)。社會(huì)支持：構(gòu)建“人人參與”的健康促進(jìn)生態(tài)多方協(xié)同：資源整合的“合力網(wǎng)”-醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同：建立“三級(jí)醫(yī)院-基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)-專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”分工協(xié)作機(jī)制，三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難病例診療和基層醫(yī)生培訓(xùn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)高危人群日常管理和隨訪，疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)評(píng)估和技術(shù)指導(dǎo)。-社會(huì)組織參與：鼓勵(lì)紅十字會(huì)、慢病防治協(xié)會(huì)等社會(huì)組織參與高危人群健康教育、心理支持、貧困人群幫扶等工作；引入商業(yè)健康保險(xiǎn)，開發(fā)“健康管理+保險(xiǎn)”產(chǎn)品，對(duì)參與干預(yù)并達(dá)標(biāo)的高危人群給予保費(fèi)優(yōu)惠。04挑戰(zhàn)與展望：邁向“主動(dòng)健康”的新征程挑戰(zhàn)與展望：邁向“主動(dòng)健康”的新征程盡管我國(guó)慢病高危人群早期預(yù)警與群體干預(yù)工作取得了顯著進(jìn)展，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)：一是基層服務(wù)能力不足，部分社區(qū)醫(yī)生缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和生活方式干預(yù)的專業(yè)技能；二是高危人群依從性較低，受健康認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)條件、時(shí)間精力等因素影響