2025年全科主治考試題及答案一、單項選擇題（每題1分，共30題）1.患者男性，65歲，既往高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-85mmHg。近2周出現(xiàn)夜尿增多（3-4次/夜），血肌酐135μmol/L（基線90μmol/L），尿常規(guī)示尿蛋白（+），尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）45mg/g。最可能的診斷是A.急性腎小球腎炎B.高血壓腎損害C.糖尿病腎病D.梗阻性腎病答案：B解析：長期高血壓病史，出現(xiàn)夜尿增多（腎小管功能受損表現(xiàn)），血肌酐輕度升高，ACR升高（提示早期腎損傷），無糖尿病史，首先考慮高血壓腎損害。急性腎炎多有前驅感染史，尿常規(guī)以紅細胞為主；糖尿病腎病需長期高血糖病史；梗阻性腎病多有腎盂積水等影像學表現(xiàn)。2.5個月女嬰，純母乳喂養(yǎng)，未添加輔食。近1月出現(xiàn)煩躁、夜驚，頭部多汗，枕禿明顯。查體：前囟2.5cm×2.5cm，未出牙。最可能的實驗室檢查異常是A.血清鈣↓，磷↑，堿性磷酸酶↑B.血清鈣正常，磷↓，堿性磷酸酶↑C.血清鈣↑，磷↓，堿性磷酸酶↓D.血清鈣↓，磷↓，堿性磷酸酶↑答案：B解析：維生素D缺乏性佝僂病初期（激期前），血鈣正?；蛏缘?，血磷降低，堿性磷酸酶升高。激期則血鈣、磷均降低，堿性磷酸酶顯著升高。該患兒表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高癥狀（煩躁、夜驚、多汗）及骨骼改變（枕禿、前囟大），處于初期向激期過渡階段，故血磷降低，血鈣正常或輕度降低，堿性磷酸酶升高。3.社區(qū)衛(wèi)生服務中心對65歲以上老年人進行年度健康管理時，必查的輔助檢查項目是A.胸部CTB.心臟彩超C.空腹血糖D.腫瘤標志物答案：C解析：國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）規(guī)定，65歲以上老年人健康管理服務中，輔助檢查必查項目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖。胸部CT、心臟彩超、腫瘤標志物為非必需項目。4.患者女性，32歲，孕24周，OGTT試驗結果：空腹血糖5.8mmol/L，服糖后1小時10.5mmol/L，2小時9.2mmol/L。診斷應為A.妊娠期糖尿?。℅DM）B.空腹血糖受損（IFG）C.糖耐量減低（IGT）D.2型糖尿病答案：A解析：根據(jù)2022年《妊娠期糖尿病診治指南》，OGTT診斷標準為空腹≥5.1mmol/L，1小時≥10.0mmol/L，2小時≥8.5mmol/L，滿足任意一點即可診斷GDM。該患者空腹、1小時、2小時均超過閾值，故診斷GDM。5.老年患者跌倒后出現(xiàn)髖部疼痛，不能站立行走。查體：右下肢短縮、外旋45°畸形，右髖部壓痛（+），軸向叩擊痛（+）。最可能的診斷是A.股骨頸骨折B.股骨粗隆間骨折C.髖關節(jié)脫位D.髖臼骨折答案：A解析：股骨頸骨折典型表現(xiàn)為髖部疼痛、不能站立，下肢短縮、外旋45°-60°畸形（粗隆間骨折外旋可達90°）。髖關節(jié)脫位多有明顯暴力史，下肢呈屈曲、內收、內旋或外展、外旋畸形；髖臼骨折常合并髖關節(jié)脫位或其他損傷。6.關于社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的治療，錯誤的是A.青壯年無基礎疾病患者首選青霉素類或第一代頭孢B.老年人或有基礎疾病患者首選呼吸喹諾酮類（如莫西沙星）C.重癥CAP應覆蓋銅綠假單胞菌D.療程通常為5-7天，體溫正常48-72小時可停藥答案：C解析：重癥CAP常見病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、軍團菌、革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌等，銅綠假單胞菌多見于有結構性肺?。ㄈ缰夤軘U張）、長期使用激素或廣譜抗生素的患者，非所有重癥CAP常規(guī)覆蓋。7.患者男性，48歲，突發(fā)胸痛2小時，伴大汗、惡心。心電圖示V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。最關鍵的治療措施是A.靜脈注射嗎啡鎮(zhèn)痛B.口服阿司匹林300mg+氯吡格雷600mgC.立即行PCI術D.靜脈滴注硝酸甘油答案：C解析：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的關鍵治療是盡早實現(xiàn)心肌再灌注，首選直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），時間窗為發(fā)病12小時內（尤其是3小時內）。抗血小板、鎮(zhèn)痛、擴冠等為輔助治療。8.2歲幼兒，發(fā)熱3天，體溫39-40℃，伴流涕、咳嗽。第4天熱退，全身出現(xiàn)紅色斑丘疹，壓之褪色，疹間皮膚正常。最可能的診斷是A.麻疹B.幼兒急疹C.風疹D.猩紅熱答案：B解析：幼兒急疹典型表現(xiàn)為“熱退疹出”，多見于6-24個月嬰幼兒，發(fā)熱3-5天，熱退后出現(xiàn)玫瑰色斑丘疹，從頭頸部開始波及全身，疹間皮膚正常。麻疹為發(fā)熱3-4天出疹，出疹時體溫更高，有koplik斑；風疹發(fā)熱1-2天出疹，伴耳后淋巴結腫大；猩紅熱為發(fā)熱1-2天出疹，皮膚彌漫充血，疹間無正常皮膚，有楊梅舌。9.關于高血壓患者的生活方式干預，錯誤的是A.每日食鹽量＜5gB.體重指數(shù)（BMI）控制在18.5-23.9kg/m2C.每周中等強度運動≥5天，每次30分鐘D.每日酒精攝入男性＜50g，女性＜25g答案：D解析：高血壓患者應嚴格限制飲酒，男性每日酒精攝入≤25g，女性≤15g（相當于白酒50ml/30ml，葡萄酒100ml/75ml，啤酒300ml/250ml）。10.患者女性，55歲，絕經(jīng)3年，近半年出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，量時多時少，伴下腹墜脹。婦科檢查：宮頸光滑，子宮增大如孕8周，質軟。最可能的輔助檢查陽性結果是A.宮頸細胞學檢查（TCT）見不典型鱗狀細胞B.經(jīng)陰道超聲提示子宮內膜厚度12mmC.人乳頭瘤病毒（HPV）16型陽性D.血清CA125明顯升高答案：B解析：絕經(jīng)后陰道出血首先考慮子宮內膜病變（如內膜增生、內膜癌）。經(jīng)陰道超聲測量子宮內膜厚度是初篩方法，絕經(jīng)后內膜厚度＞5mm需警惕，該患者子宮增大、內膜增厚（正常絕經(jīng)后內膜＜5mm），高度懷疑內膜病變。TCT異常多見于宮頸病變；HPV陽性與宮頸癌相關；CA125升高多見于卵巢癌。11.社區(qū)醫(yī)生對2型糖尿病患者進行隨訪時，需重點關注的指標不包括A.糖化血紅蛋白（HbA1c）B.尿酮體C.血壓D.足部檢查答案：B解析：2型糖尿病患者隨訪重點包括血糖控制（HbA1c、空腹/餐后血糖）、并發(fā)癥（血壓、足部、眼底、腎功能），尿酮體主要用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒時監(jiān)測，非2型糖尿病常規(guī)隨訪指標。12.患者男性，68歲，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史10年，近期活動后氣短加重，血氣分析：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??30mmol/L。該患者的酸堿失衡類型是A.呼吸性酸中毒失代償B.呼吸性酸中毒代償C.代謝性堿中毒D.呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒答案：B解析：COPD患者因通氣不足導致CO?潴留，PaCO?升高（正常35-45mmHg），pH7.35（正常7.35-7.45），提示代償性呼吸性酸中毒（pH在正常范圍下限）。HCO??升高（正常22-27mmol/L）為腎臟代償性重吸收增加所致。13.關于兒童熱性驚厥的處理，正確的是A.立即靜脈注射地西泮B.強行按壓肢體防止抽搐C.保持側臥位，清理口腔分泌物D.體溫＞38.5℃時立即使用退熱藥答案：C解析：熱性驚厥發(fā)作時應保持側臥位，防止誤吸，清理口腔分泌物，避免強行按壓（可能導致骨折）。大多數(shù)驚厥可在5分鐘內自行緩解，無需立即靜脈用藥（可首選直腸或口服地西泮）。退熱藥用于緩解患兒不適，與預防驚厥無直接關系，體溫高低與驚厥發(fā)生無絕對關聯(lián)。14.患者女性，35歲，反復上腹痛3年，多在空腹時發(fā)作，進食后緩解。胃鏡提示十二指腸球部潰瘍，快速尿素酶試驗（+）。根除幽門螺桿菌（Hp）的首選方案是A.奧美拉唑20mgbid+阿莫西林1gbid+克拉霉素0.5gbid（14天）B.雷尼替丁150mgbid+甲硝唑0.4gbid+阿莫西林1gbid（7天）C.蘭索拉唑30mgqd+左氧氟沙星0.5gqd+枸櫞酸鉍鉀0.6gbid（10天）D.泮托拉唑40mgbid+四環(huán)素0.75gbid+甲硝唑0.4gtid（14天）答案：A解析：根據(jù)第五次全國Hp感染處理共識，推薦鉍劑四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+2種抗生素）作為一線治療，療程14天。選項A為PPI+阿莫西林+克拉霉素（標準三聯(lián)，因克拉霉素耐藥率高，現(xiàn)推薦加鉍劑），但實際正確方案應為PPI+鉍劑+阿莫西林+克拉霉素/甲硝唑/呋喃唑酮等。本題可能簡化設計，A為最接近的正確選項（需注意實際指南推薦含鉍劑）。15.老年患者跌倒風險評估中，不屬于環(huán)境因素的是A.家中地面濕滑B.夜間照明不足C.患者視力下降D.樓梯無扶手答案：C解析：跌倒風險評估包括內在因素（生理、病理、藥物）和外在因素（環(huán)境）。視力下降屬于內在因素（感官功能減退），其余為環(huán)境因素。16.患者男性，70歲，因“突發(fā)右側肢體無力2小時”就診。有房顫病史5年，未規(guī)律抗凝。查體：BP160/90mmHg，右側鼻唇溝變淺，右側肢體肌力2級，病理征（+）。首選的檢查是A.頭顱CTB.頭顱MRIC.頸部血管超聲D.心電圖答案：A解析：急性腦卒中首選頭顱CT檢查，可快速鑒別腦出血（高密度影）與腦梗死（早期多無異常）。該患者有房顫史，考慮心源性腦栓塞，CT排除出血后可進行溶栓治療。17.關于產(chǎn)后訪視，錯誤的是A.應在產(chǎn)婦出院后3-7天內進行B.需檢查子宮復舊情況（宮底高度）C.指導純母乳喂養(yǎng)至6個月D.新生兒黃疸值＞15mg/dL時需立即藍光治療答案：D解析：新生兒黃疸干預需結合日齡、胎齡、是否存在高危因素（如溶血、感染）。足月兒生后3天黃疸值＞15mg/dL需光療，早產(chǎn)兒或有高危因素者閾值更低，不能一概而論。18.患者女性，40歲，甲狀腺功能亢進癥（Graves病）病史2年，規(guī)律服用甲巰咪唑10mgqd，近1月出現(xiàn)乏力、納差，查血常規(guī)：WBC2.0×10?/L（中性粒細胞0.8×10?/L）。最可能的處理是A.繼續(xù)原劑量，加用升白細胞藥物B.減少甲巰咪唑至5mgqdC.停用甲巰咪唑，改用丙硫氧嘧啶D.停用抗甲狀腺藥物，予粒細胞集落刺激因子（G-CSF）答案：D解析：抗甲狀腺藥物（ATD）最嚴重的不良反應是粒細胞缺乏（中性粒細胞＜0.5×10?/L），該患者中性粒細胞0.8×10?/L（粒細胞減少），需立即停用ATD，予G-CSF升白，監(jiān)測感染跡象。19.社區(qū)診斷的核心是A.確定社區(qū)主要健康問題B.分析健康問題的影響因素C.制定干預措施D.評價干預效果答案：A解析：社區(qū)診斷是通過收集、分析社區(qū)健康相關信息，確定社區(qū)主要健康問題及其影響因素的過程，核心是明確主要健康問題。20.患者男性，50歲，BMI32kg/m2，體檢發(fā)現(xiàn)ALT85U/L（正常＜40），AST60U/L，HBsAg（-），抗-HCV（-），腹部超聲提示重度脂肪肝。最關鍵的治療措施是A.口服保肝藥物（如多烯磷脂酰膽堿）B.控制飲食+增加運動C.口服奧利司他減肥D.定期復查肝功能答案：B解析：非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）的基礎治療是生活方式干預（控制熱量攝入、增加運動、減輕體重），體重下降5%即可改善肝酶，10%以上可逆轉肝纖維化。保肝藥物為輔助治療。21.兒童計劃免疫中，出生時需接種的疫苗是A.卡介苗+乙肝疫苗第1劑B.乙肝疫苗第1劑+脊髓灰質炎疫苗第1劑C.卡介苗+百白破疫苗第1劑D.乙肝疫苗第1劑+麻疹疫苗答案：A解析：國家免疫規(guī)劃疫苗接種程序：出生時接種卡介苗和乙肝疫苗第1劑；1月齡乙肝疫苗第2劑；2月齡脊灰滅活疫苗第1劑；3月齡脊灰滅活疫苗第2劑+百白破第1劑；8月齡麻疹風疹聯(lián)合疫苗。22.患者女性，60歲，慢性咳嗽、咳痰20年，近5年出現(xiàn)活動后氣短。肺功能檢查：FEV1/FVC=60%，F(xiàn)EV1=55%預計值。該患者COPD嚴重程度分級為A.輕度（GOLD1級）B.中度（GOLD2級）C.重度（GOLD3級）D.極重度（GOLD4級）答案：C解析：COPD嚴重程度分級基于FEV1占預計值百分比：GOLD1級（≥80%），GOLD2級（50%-79%），GOLD3級（30%-49%），GOLD4級（＜30%）。該患者FEV1=55%預計值，屬于GOLD3級（重度）。23.關于急性胰腺炎的治療，錯誤的是A.禁食、胃腸減壓B.早期使用廣譜抗生素C.靜脈補液維持水、電解質平衡D.疼痛劇烈時予哌替啶鎮(zhèn)痛答案：B解析：急性胰腺炎（AP）多數(shù)為輕癥，無需常規(guī)使用抗生素。重癥AP（合并感染、壞死）或膽源性AP（有膽道感染證據(jù)）需使用抗生素，首選覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌的藥物（如頭孢哌酮舒巴坦）。24.患者男性，25歲，因“發(fā)熱、咽痛3天，全身皮疹1天”就診。查體：T39℃，咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，可見膿性分泌物，全身皮膚彌漫性充血，上有針尖大小紅色丘疹，壓之褪色，腋窩、肘窩處皮疹密集呈線狀（Pastia線），舌乳頭紅腫（楊梅舌）。最可能的診斷是A.麻疹B.猩紅熱C.風疹D.藥疹答案：B解析：猩紅熱典型表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性充血性皮疹（雞皮樣）、Pastia線、楊梅舌，多見于兒童及青少年。麻疹有koplik斑，皮疹為紅色斑丘疹，疹間有正常皮膚；風疹皮疹較稀疏，伴耳后淋巴結腫大；藥疹有用藥史，皮疹形態(tài)多樣。25.關于老年人合理用藥原則，錯誤的是A.盡量選擇長效制劑，減少服藥次數(shù)B.用藥種類盡量控制在5種以內C.初始劑量為成人劑量的1/2-2/3D.定期監(jiān)測肝腎功能及藥物濃度答案：A解析：老年人因肝腎功能減退，應盡量選擇半衰期短、代謝途徑簡單的藥物，避免長效制劑蓄積中毒。其余選項均為老年人用藥基本原則（5種原則、小劑量起始、監(jiān)測指標）。26.患者女性，30歲，孕38周，規(guī)律宮縮6小時入院。查宮口開大3cm，胎頭S-1，胎膜未破。突然出現(xiàn)煩躁不安，下腹壓痛（+），胎心168次/分，子宮輪廓不清，導尿見肉眼血尿。最可能的診斷是A.胎盤早剝B.子宮破裂C.先兆子宮破裂D.羊水栓塞答案：C解析：先兆子宮破裂多見于產(chǎn)程長、梗阻性難產(chǎn)，表現(xiàn)為煩躁不安、下腹壓痛、病理性縮復環(huán)（子宮下段壓痛，出現(xiàn)環(huán)狀凹陷）、胎心異常、血尿（膀胱受壓）。子宮破裂則出現(xiàn)劇烈腹痛、子宮輪廓不清、胎心消失；胎盤早剝多有高血壓或外傷史，腹痛劇烈，子宮板狀硬；羊水栓塞多在破膜后突發(fā)呼吸困難、休克。27.社區(qū)衛(wèi)生服務的特點不包括A.以健康為中心B.以家庭為單位C.以?？茷橹攸cD.以社區(qū)為范圍答案：C解析：社區(qū)衛(wèi)生服務特點包括：以健康為中心、以人群為對象、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以需求為導向、綜合服務、連續(xù)性、可及性，不以?？茷橹攸c（專科是醫(yī)院服務特點）。28.患者男性，75歲，因“記憶力減退1年，加重3個月”就診。近3個月出現(xiàn)出門后找不到回家路，忘記常用物品放置位置，不認識孫子。頭顱MRI提示雙側海馬萎縮。最可能的診斷是A.血管性癡呆B.阿爾茨海默?。ˋD）C.路易體癡呆D.額顳葉癡呆答案：B解析：AD典型表現(xiàn)為隱匿起病的進行性認知功能減退，早期以記憶障礙（尤其是近記憶）為主，影像學顯示海馬、內側顳葉萎縮。血管性癡呆多有卒中病史，呈階梯式進展；路易體癡呆有波動性認知障礙、視幻覺、帕金森樣癥狀；額顳葉癡呆以人格改變、行為異常為主。29.關于糖尿病足的預防，錯誤的是A.每日用溫水（＜40℃）洗腳，擦干后檢查足部B.修剪趾甲時應橫向修剪，避免損傷甲溝C.選擇寬松、透氣的棉質襪子D.冬季使用熱水袋保暖時水溫＜50℃答案：D解析：糖尿病足患者因感覺減退，使用熱水袋易燙傷，應避免直接接觸，可用厚毛巾包裹（水溫＜40℃）。其余選項均為正確預防措施。30.患者女性，45歲，因“月經(jīng)紊亂1年”就診。月經(jīng)周期20-60天，經(jīng)期7-10天，量多。婦科超聲提示子宮大小正常，內膜厚度14mm。最可能的診斷是A.子宮內膜癌B.子宮肌瘤C.圍絕經(jīng)期功能失調性子宮出血（功血）D.子宮腺肌病答案：C解析：圍絕經(jīng)期女性因卵巢功能衰退，無排卵導致子宮內膜受單一雌激素刺激增生，表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多。超聲內膜增厚（無占位），首先考慮無排卵性功血。子宮內膜癌多表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血或圍絕經(jīng)期異常出血，需內膜活檢確診；子宮肌瘤多有子宮增大或肌瘤結節(jié)；子宮腺肌病有進行性痛經(jīng)、子宮增大。二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.屬于國家基本公共衛(wèi)生服務項目的有A.0-6歲兒童健康管理B.孕產(chǎn)婦健康管理C.肺結核患者健康管理D.嚴重精神障礙患者管理答案：ABCD解析：國家基本公共衛(wèi)生服務項目包括12類：居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0-6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、嚴重精神障礙患者管理、肺結核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理。2.關于高血壓合并糖尿病患者的血壓控制目標，正確的有A.一般患者＜130/80mmHgB.老年患者（＞65歲）可放寬至＜140/90mmHgC.合并慢性腎病（CKD）患者＜130/80mmHgD.合并腦卒中患者＜140/90mmHg答案：ABCD解析：根據(jù)《中國高血壓防治指南2018》，高血壓合并糖尿病、CKD（尿蛋白＞1g/d）患者血壓目標＜130/80mmHg；老年（＞65歲）或一般CKD患者可放寬至＜140/90mmHg；合并腦卒中患者目標＜140/90mmHg（病情穩(wěn)定后可降至＜130/80mmHg）。3.兒童維生素D缺乏性佝僂病的高危因素包括A.純母乳喂養(yǎng)未補充維生素DB.冬季出生C.戶外活動少D.早產(chǎn)兒答案：ABCD解析：佝僂病高危因素：日照不足（冬季、戶外活動少）、維生素D攝入不足（純母乳喂養(yǎng)未補充、乳類含維生素D少）、生長過速（早產(chǎn)兒、雙胎）、疾病影響（胃腸道疾病、肝腎疾?。?。4.關于急性上呼吸道感染（AURI）的治療，正確的有A.普通感冒無需使用抗生素B.流感患者發(fā)病48小時內使用奧司他韋可縮短病程C.高熱時可予對乙酰氨基酚或布洛芬退熱D.咳嗽劇烈時常規(guī)使用中樞鎮(zhèn)咳藥（如可待因）答案：ABC解析：AURI多為病毒感染，抗生素無效；流感病毒感染早期（48小時內）使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑（奧司他韋）有效；退熱藥物用于緩解癥狀；中樞鎮(zhèn)咳藥（可待因）可能抑制咳嗽反射，導致痰液潴留，一般不常規(guī)使用（除非干咳影響生活）。5.關于社區(qū)康復的基本原則，正確的有A.以社區(qū)為基礎B.以患者為中心C.充分利用社區(qū)資源D.家屬參與答案：ABCD解析：社區(qū)康復基本原則：社會化工作原則（政府主導、部門協(xié)作）、以社區(qū)為基礎、以殘疾人及家庭為核心、注重康復對象的參與、整合利用社區(qū)資源、因地制宜、低成本廣覆蓋。三、案例分析題（共2題，每題20分）案例1：患者男性，68歲，因“反復胸痛2年，加重3天”就診。2年前開始出現(xiàn)活動后胸骨后悶痛，休息3-5分鐘緩解，未規(guī)律診治。3天前無誘因出現(xiàn)胸痛，持續(xù)10-15分鐘，含服硝酸甘油緩解，今日晨練時胸痛再發(fā)，持續(xù)20分鐘不緩解，伴大汗、惡心，無嘔吐。既往高血壓病史10年，最高170/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在140-150/85-90mmHg；吸煙30年，20支/日；否認糖尿病史。查體：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，神清，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率98次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，V3R-V5R導聯(lián)ST段抬高0.1-0.2mV；肌鈣蛋白I2.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；心肌酶：CK-MB45U/L（正常＜25U/L）。問題1：該患者的初步診斷及依據(jù)是什么？（8分）答案：初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（下壁+右室）。依據(jù)：①癥狀：活動后胸痛2年（穩(wěn)定性心絞痛病史），近期胸痛加重（持續(xù)時間延長，含服硝酸甘油緩解不徹底），本次胸痛持續(xù)20分鐘不緩解，伴大汗、惡心；②心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高（下壁導聯(lián)），V3R-V5R導聯(lián)ST段抬高（右室導聯(lián)）；③心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I及CK-MB升高超過正常上限。問題2：需要與哪些疾病鑒別？（6分）答案：需鑒別的疾病：①不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時間＜30分鐘，心肌損傷標志物正常；②急性肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難，D-二聚體升高，心電圖SⅠQⅢTⅢ改變，血氣低氧血癥；③主動脈夾層：劇烈撕裂樣胸痛，雙上肢血壓差＞20mmHg，增強CT可見主動脈內膜破口；④急腹癥（如胃食管反流、胰腺炎）：腹痛為主，心電圖無ST段抬高，心肌酶正常；⑤心包炎：胸痛與呼吸相關，心電圖廣泛ST段弓背向下抬高，心肌酶輕度升高。問題3：急性期的關鍵治療措施有哪些？（6分）答案：急性期關鍵治療措施：①再灌注治療：立即行急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），開通罪犯血管（右冠狀動脈，因下壁+右室梗死多由右冠閉塞引起）；若無條件PCI，予靜脈溶栓（如阿替普酶）；②抗血小板治療：負荷劑量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg），之后長期維持；③抗凝治療：普通肝素或低分子肝素；④控制癥狀：嗎啡鎮(zhèn)痛，硝酸甘油靜脈滴注（注意右室梗死患者避免低血壓，需補充血容量后使用）；⑤監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心律失常（如下壁梗死易并發(fā)房室