2025年慢阻肺感染試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期最常見的感染病原體是：A.肺炎支原體B.流感嗜血桿菌C.卡他莫拉菌D.金黃色葡萄球菌答案：B解析：COPD急性加重（AECOPD）中約50%-70%由細(xì)菌感染誘發(fā)，最常見的病原體為流感嗜血桿菌（約30%），其次為肺炎鏈球菌（約20%）和卡他莫拉菌（約10%）。非典型病原體（如支原體）占比不足5%，金黃色葡萄球菌多見于合并支氣管擴(kuò)張或反復(fù)住院患者。2.以下哪項指標(biāo)提示COPD患者感染后需警惕重癥傾向？A.血白細(xì)胞計數(shù)12×10?/LB.降鈣素原（PCT）0.3ng/mLC.動脈血?dú)夥治鰌H7.28，PaCO?65mmHgD.胸部X線示肺紋理增粗答案：C解析：重癥AECOPD的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：意識改變、嚴(yán)重呼吸困難（如呼吸頻率＞30次/分）、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重酸中毒（pH＜7.35）或高碳酸血癥（PaCO?＞50mmHg且較基礎(chǔ)值顯著升高）。血白細(xì)胞輕度升高（＜15×10?/L）為感染常見表現(xiàn)；PCT＜0.5ng/mL提示細(xì)菌感染可能性較低；肺紋理增粗為COPD常見影像學(xué)表現(xiàn)，無特異性。3.COPD穩(wěn)定期患者接種23價肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）的最佳間隔時間為：A.1年B.3年C.5年D.無需重復(fù)接種答案：C解析：2023年GOLD指南推薦，65歲以上或存在免疫功能低下的COPD患者，首次接種PPV23后，應(yīng)在5年后再次接種以維持保護(hù)效力。1年間隔可能增加不良反應(yīng)風(fēng)險，3年間隔證據(jù)不足，健康人群無需重復(fù)接種但COPD患者屬高風(fēng)險群體需加強(qiáng)。4.關(guān)于COPD感染患者痰培養(yǎng)的描述，錯誤的是：A.留取前需用生理鹽水漱口B.應(yīng)在抗生素使用前采集C.合格痰標(biāo)本需白細(xì)胞＞25個/低倍鏡，鱗狀上皮細(xì)胞＜10個/低倍鏡D.培養(yǎng)出銅綠假單胞菌即可確診為感染病原體答案：D解析：痰培養(yǎng)需結(jié)合臨床判斷，銅綠假單胞菌可能為定植菌，尤其是長期使用抗生素或有支氣管擴(kuò)張的COPD患者。確診感染需滿足：痰量增加、膿性痰加重等臨床癥狀，且排除污染（如鱗狀上皮細(xì)胞＜10個/低倍鏡）。其余選項均為規(guī)范留取痰標(biāo)本的要求。5.中度AECOPD（無銅綠假單胞菌感染風(fēng)險）患者經(jīng)驗性抗感染治療首選：A.阿莫西林克拉維酸鉀B.亞胺培南西司他丁C.莫西沙星D.阿奇霉素答案：A解析：中度AECOPD（無銅綠假單胞菌風(fēng)險）的常見病原體為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌，首選β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸鉀）或第二代頭孢（如頭孢呋辛）。莫西沙星（呼吸喹諾酮）為次選，適用于對β-內(nèi)酰胺類過敏或耐藥率高的地區(qū)；亞胺培南為廣譜碳青霉烯類，僅用于重癥或多重耐藥菌感染；阿奇霉素單藥對典型細(xì)菌覆蓋不足。6.以下哪項不屬于COPD感染誘發(fā)急性加重的核心癥狀？A.咳嗽頻率增加B.痰量增多C.痰性狀變膿性D.夜間陣發(fā)性呼吸困難答案：D解析：AECOPD的核心癥狀為呼吸困難加重、咳嗽頻率增加、痰量增多及痰變膿性（至少具備2項，其中膿性痰為關(guān)鍵）。夜間陣發(fā)性呼吸困難多見于左心衰竭，COPD患者因膈肌低平可能夜間氣促加重，但非感染誘發(fā)加重的特異性表現(xiàn)。7.COPD患者長期家庭氧療（LTOT）的指征是：A.靜息狀態(tài)下PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%B.運(yùn)動后PaO?≤60mmHgC.僅在急性感染期需要氧療D.SaO?維持在95%-100%答案：A解析：LTOT的指征為靜息狀態(tài)下PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%（無論是否合并高碳酸血癥），或PaO?55-60mmHg且合并肺動脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥（Hct＞55%）。運(yùn)動后低氧非LTOT指征；急性感染期可能需短期高流量氧療，但LTOT需長期維持；SaO?目標(biāo)為90%-93%（避免過度氧療導(dǎo)致CO?潴留）。8.評估COPD患者感染后氣道炎癥程度的最佳生物標(biāo)志物是：A.C反應(yīng)蛋白（CRP）B.白細(xì)胞介素-6（IL-6）C.降鈣素原（PCT）D.中性粒細(xì)胞計數(shù)答案：C解析：PCT對細(xì)菌感染的特異性較高，可區(qū)分細(xì)菌與病毒感染（病毒感染PCT通常＜0.1ng/mL），指導(dǎo)抗生素使用。CRP升高可見于非感染性炎癥（如吸煙、空氣污染）；IL-6敏感性高但特異性低；中性粒細(xì)胞計數(shù)受多種因素影響（如激素使用、應(yīng)激），均不如PCT精準(zhǔn)。9.COPD合并支氣管擴(kuò)張患者感染時，最易分離出的病原體是：A.肺炎克雷伯菌B.銅綠假單胞菌C.嗜肺軍團(tuán)菌D.流感病毒答案：B解析：支氣管擴(kuò)張患者因氣道結(jié)構(gòu)破壞、黏液清除障礙，易反復(fù)感染銅綠假單胞菌（尤其病史＞10年、反復(fù)急性加重或長期使用抗生素者）。肺炎克雷伯菌多見于誤吸或醫(yī)院獲得性感染；軍團(tuán)菌為非典型病原體，流感病毒為病毒，均非支氣管擴(kuò)張合并COPD的常見病原體。10.關(guān)于COPD感染患者使用糖皮質(zhì)激素的描述，正確的是：A.所有急性加重患者均需口服激素B.靜脈激素療效優(yōu)于口服C.推薦療程為5-7天D.長期使用可降低急性加重頻率答案：C解析：2023年GOLD指南推薦，中重度AECOPD患者（有呼吸困難加重、膿性痰）可短期使用激素（口服潑尼松30-40mg/d，療程5-7天），靜脈與口服療效相當(dāng)。輕度加重?zé)o需激素；長期使用激素（＞4周）會增加肺炎、骨質(zhì)疏松等風(fēng)險，不推薦用于穩(wěn)定期預(yù)防加重。11.以下哪項檢查對COPD感染合并肺血栓栓塞癥（PTE）的診斷最有價值？A.D-二聚體B.下肢靜脈超聲C.胸部CT肺動脈造影（CTPA）D.血?dú)夥治龃鸢福篊解析：CTPA是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接顯示肺動脈內(nèi)血栓。D-二聚體升高無特異性（感染、炎癥均可導(dǎo)致）；下肢靜脈超聲可提示深靜脈血栓（DVT），但約30%PTE患者無DVT證據(jù)；血?dú)夥治隹梢姷脱跹Y，但COPD本身即可有低氧，無法鑒別。12.COPD患者接種流感疫苗的最佳時間是：A.每年1-2月B.每年6-7月C.每年9-11月D.感染后立即接種答案：C解析：流感高發(fā)季節(jié)為冬春季（12月至次年2月），疫苗接種后2-4周產(chǎn)生抗體，因此推薦9-11月接種以覆蓋高發(fā)期。感染后接種可能因免疫反應(yīng)受抑制影響效果，且需避免在急性感染期接種。13.重度AECOPD患者出現(xiàn)意識模糊，血?dú)夥治鍪緋H7.22，PaCO?78mmHg，PaO?52mmHg，首選的呼吸支持方式是：A.鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min）B.無創(chuàng)正壓通氣（NIV）C.有創(chuàng)機(jī)械通氣D.高流量氧療（HFNC）答案：C解析：意識模糊（提示嚴(yán)重高碳酸血癥性腦病）是NIV的禁忌證（NIV需患者配合且無嚴(yán)重意識障礙），需立即行有創(chuàng)機(jī)械通氣。鼻導(dǎo)管吸氧可能加重CO?潴留；HFNC對I型呼衰效果較好，但對II型呼衰（尤其是合并意識障礙）效果有限。14.以下哪項不屬于COPD感染急性加重的預(yù)防措施？A.長期使用廣譜抗生素B.戒煙C.肺康復(fù)訓(xùn)練D.接種流感疫苗答案：A解析：長期使用廣譜抗生素會增加耐藥菌感染風(fēng)險，不推薦用于預(yù)防AECOPD。戒煙可減少氣道炎癥；肺康復(fù)訓(xùn)練改善運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量；流感疫苗降低病毒感染誘發(fā)加重的風(fēng)險，均為有效預(yù)防措施。15.COPD患者感染后出現(xiàn)咳磚紅色膠凍樣痰，最可能的病原體是：A.肺炎鏈球菌B.肺炎克雷伯菌C.銅綠假單胞菌D.金黃色葡萄球菌答案：B解析：肺炎克雷伯菌感染典型表現(xiàn)為磚紅色膠凍樣痰（因細(xì)菌產(chǎn)生大量黏液）；肺炎鏈球菌為鐵銹色痰；銅綠假單胞菌為黃綠色膿痰；金黃色葡萄球菌為膿血痰。二、多項選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯選均不得分）1.COPD急性加重期感染的常見誘因包括：A.流感病毒感染B.空氣污染C.患者自行停用吸入激素D.胃食管反流答案：ABCD解析：AECOPD的誘因中，感染（病毒如流感病毒、鼻病毒，細(xì)菌）占50%-70%，非感染因素包括空氣污染、治療依從性差（如停用激素）、胃食管反流（誤吸）、肺栓塞等。2.需考慮COPD患者感染病原體為銅綠假單胞菌的情況包括：A.近1年急性加重≥3次B.有支氣管擴(kuò)張病史C.長期使用阿奇霉素預(yù)防D.痰培養(yǎng)曾分離出銅綠假單胞菌答案：ABD解析：銅綠假單胞菌感染的高危因素包括：近1年≥3次急性加重、FEV?%預(yù)計值＜30%、支氣管擴(kuò)張病史、長期口服激素、既往痰培養(yǎng)陽性。長期使用阿奇霉素可能減少非銅綠假單胞菌感染，但與銅綠假單胞菌定植無直接關(guān)聯(lián)。3.COPD穩(wěn)定期管理中，可降低急性加重頻率的措施有：A.規(guī)律使用長效β?受體激動劑（LABA）+吸入激素（ICS）B.長期家庭氧療（LTOT）C.肺康復(fù)訓(xùn)練D.接種23價肺炎球菌疫苗答案：ACD解析：LABA+ICS（如沙美特羅/氟替卡松）可減少嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥患者的急性加重；肺康復(fù)訓(xùn)練通過改善呼吸肌功能降低加重風(fēng)險；肺炎疫苗降低細(xì)菌感染誘發(fā)加重的概率。LTOT主要改善低氧血癥和預(yù)后，對降低加重頻率無直接作用。4.COPD感染患者使用無創(chuàng)正壓通氣（NIV）的指征包括：A.中重度呼吸困難（呼吸頻率＞25次/分）B.血?dú)夥治鰌H7.32，PaCO?58mmHgC.意識清醒且能配合D.合并大量氣胸答案：ABC解析：NIV的指征為中重度呼吸困難（呼吸頻率＞25次/分）、血?dú)夥治鎏崾竞粑运嶂卸荆╬H7.30-7.35，PaCO?＞45mmHg）、意識清醒能配合。合并氣胸（需胸腔閉式引流）、嚴(yán)重意識障礙（GCS＜13分）為NIV禁忌證。5.關(guān)于COPD感染患者抗生素選擇的原則，正確的有：A.根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥率調(diào)整B.重癥患者初始經(jīng)驗性治療需覆蓋銅綠假單胞菌（如存在高危因素）C.療程通常為5-10天D.所有患者均需等待痰培養(yǎng)結(jié)果后再用藥答案：ABC解析：抗生素選擇需結(jié)合當(dāng)?shù)啬退帞?shù)據(jù)（如流感嗜血桿菌對阿莫西林耐藥率＞20%時換用其他藥物）；重癥或有銅綠假單胞菌高危因素者需覆蓋（如哌拉西林他唑巴坦）；療程一般5-10天（短療程可減少耐藥）。經(jīng)驗性治療需在留取標(biāo)本后立即啟動，無需等待培養(yǎng)結(jié)果。6.COPD合并呼吸衰竭患者感染后，血?dú)夥治隹赡艹霈F(xiàn)的表現(xiàn)有：A.pH7.30，PaCO?60mmHg，HCO??30mmol/LB.pH7.48，PaCO?30mmHg，HCO??22mmol/LC.PaO?55mmHg，SaO?88%D.PaO?70mmHg，PaCO?35mmHg答案：AC解析：COPD多為II型呼衰（低氧+高碳酸血癥），慢性呼衰時HCO??代償性升高（如選項A為慢性呼吸性酸中毒）。選項B為呼吸性堿中毒（常見于過度通氣或I型呼衰）；選項D為正常血?dú)猓ú恢С諧OPD急性加重）。7.以下哪些癥狀提示COPD患者可能合并肺炎？A.發(fā)熱（體溫＞38℃）B.單側(cè)肺實變體征（語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音）C.胸部X線示片狀浸潤影D.痰量較平時增加50%答案：ABC解析：COPD合并肺炎的典型表現(xiàn)包括發(fā)熱、肺部實變體征、影像學(xué)新出現(xiàn)的浸潤影。痰量增加為AECOPD的常見表現(xiàn)，非肺炎特異性。8.COPD患者感染后出現(xiàn)下肢水腫，可能的原因有：A.右心衰竭（肺源性心臟病）B.低蛋白血癥C.長期臥床導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙D.抗生素導(dǎo)致的水鈉潴留答案：ABCD解析：COPD感染加重可導(dǎo)致缺氧和高碳酸血癥，誘發(fā)右心衰竭（體循環(huán)淤血致下肢水腫）；長期消耗可能出現(xiàn)低蛋白血癥；臥床患者易發(fā)生靜脈回流障礙；某些抗生素（如頭孢曲松）可能引起水鈉潴留。9.關(guān)于COPD患者接種疫苗的描述，正確的有：A.流感疫苗每年接種1次B.13價肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV13）可與PPV23聯(lián)合接種C.慢性阻塞性肺疾病急性感染期可接種疫苗D.免疫功能低下者需避免接種減毒活疫苗答案：ABD解析：流感病毒變異快，需每年接種；PCV13（覆蓋13種血清型）與PPV23（覆蓋23種）聯(lián)合接種可擴(kuò)大保護(hù)范圍（推薦PCV13后1年接種PPV23）；急性感染期應(yīng)推遲接種（避免加重癥狀或影響免疫應(yīng)答）；減毒活疫苗（如鼻噴流感疫苗）禁用于免疫缺陷者。10.COPD感染患者行痰培養(yǎng)時，需注意的事項包括：A.采集清晨第一口痰B.避免唾液污染C.標(biāo)本需在2小時內(nèi)送檢D.已使用抗生素者需標(biāo)注用藥情況答案：ABCD解析：規(guī)范痰培養(yǎng)需采集清晨深部痰（減少口咽部定植菌污染），避免唾液；標(biāo)本需及時送檢（室溫下超過2小時細(xì)菌可能過度生長）；已用抗生素者需標(biāo)注，以便解讀結(jié)果時考慮藥物影響。三、案例分析題（共40分）案例1：患者男性，68歲，吸煙史40年（20支/日），確診COPD8年（FEV?/FVC55%，F(xiàn)EV?%預(yù)計值42%），平時規(guī)律使用沙美特羅替卡松（50/500μg，2次/日）+噻托溴銨（18μg，1次/日），CAT評分12分，mMRC分級2級。近3天受涼后咳嗽加重，痰量增多（每日約50mL），痰由白色黏痰轉(zhuǎn)為黃綠色膿痰，伴活動后氣促（爬2層樓即需休息），無發(fā)熱、胸痛。查體：T36.8℃，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO?（未吸氧）88%；桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音；心率92次/分，律齊，無雜音；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC11.2×10?/L，N%82%；血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）pH7.35，PaCO?52mmHg，PaO?68mmHg，HCO??28mmol/L；胸部X線示雙肺紋理增粗、紊亂，未見片狀浸潤影；痰涂片見大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色可見陰性桿菌。問題1：該患者目前診斷是什么？依據(jù)是什么？（8分）答案：診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），II型呼吸衰竭（代償性）。依據(jù)：①COPD病史（FEV?/FVC＜70%，F(xiàn)EV?%預(yù)計值42%為GOLD3級）；②急性加重表現(xiàn)：咳嗽加重、痰量增多（＞平時50%）、痰變膿性（黃綠色）、活動后氣促加重（mMRC分級可能升至3級）；③血?dú)夥治鎏崾綪aCO?52mmHg（＞45mmHg），PaO?68mmHg（低氧），pH7.35（代償性酸中毒）；④胸部X線無肺炎浸潤影，排除合并肺炎。問題2：需與哪些疾病鑒別？（6分）答案：需鑒別：①肺炎：患者有膿痰、濕啰音，但無發(fā)熱、X線無浸潤影，不支持；②肺血栓栓塞癥（PTE）：氣促加重需排除，但無胸痛、D-二聚體未查（可進(jìn)一步檢測）、下肢無水腫；③心功能不全：無夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙下肢水腫，心率無明顯增快，不支持；④支氣管哮喘急性發(fā)作：患者為吸煙史、固定氣流受限（COPD），哮喘多有可逆性，可通過支氣管舒張試驗鑒別。問題3：該患者的抗感染治療方案如何選擇？需考慮哪些因素？（8分）答案：抗感染方案選擇：患者為中度AECOPD（無銅綠假單胞菌高危因素：無支氣管擴(kuò)張、近1年急性加重次數(shù)未提及但平時規(guī)律治療，血?dú)馕刺崾緲O重度），常見病原體為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌。經(jīng)驗性治療首選β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸鉀875mg/125mg，口服，2次/日）或第二代頭孢（如頭孢呋辛500mg，口服，2次/日）。若當(dāng)?shù)亓鞲惺妊獥U菌對阿莫西林耐藥率＞20%，可換用呼吸喹諾酮（如莫西沙星400mg，口服，1次/日）。需考慮因素：①患者基礎(chǔ)肺功能（GOLD3級，感染易進(jìn)展）；②既往抗生素使用史（是否有耐藥風(fēng)險）；③痰涂片結(jié)果（革蘭陰性桿菌，需覆蓋流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；④肝腎功能（調(diào)整劑量）；⑤藥物過敏史。問題4：該患者的綜合治療措施還包括哪些？（8分）答案：綜合治療措施：①支氣管擴(kuò)張劑：增加短效β?受體激動劑（如沙丁胺醇）或抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）吸入頻率，緩解氣道痙攣；②糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松30mg/d，療程5-7天（改善氣道炎癥）；③氧療：維持SpO?90%-93%（鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min，避免高流量導(dǎo)致CO?潴留）；④祛痰治療：氨溴索或N-乙酰半胱氨酸促進(jìn)排痰；⑤監(jiān)測：密切觀察癥狀變化（如氣促是否加重、痰量是否減少）、血?dú)夥治觯?8小時內(nèi)復(fù)查）、感染指標(biāo)（WBC、PCT）；⑥教育：強(qiáng)調(diào)戒煙、規(guī)范使用吸入劑、避免受涼，建議康復(fù)后接種流感疫苗和PPV23。案例2：患者女性，72歲，COPD病史15年（FEV?%預(yù)計值28%，GOLD4級），長期家庭氧療（1-2L/min，每日＞15小時），近1年急性加重3次（均因感染），末次加重3個月前使用頭孢他啶治療。2天前出現(xiàn)高熱（T39.2℃）、劇烈咳嗽、咳大量黃綠色膿痰（每日約100mL），伴端坐呼吸、意識模糊（呼之能應(yīng)，回答不切題）。查體：R34次/分，BP98/60mmHg，SpO?（面罩吸氧5L/min）85%；雙肺可聞及廣泛濕啰音及痰鳴音；心率115次/分，律齊；雙下肢輕度水腫。輔助檢查：