PAGE居民電子檔案核實(shí)制度一、總則（一）目的居民電子檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的規(guī)范記錄，是居民健康管理的重要依據(jù)。為確保居民電子檔案信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，提高居民電子檔案質(zhì)量，特制定本核實(shí)制度。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在居民電子檔案的建立、使用、維護(hù)及管理過程中的核實(shí)工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策要求，開展居民電子檔案核實(shí)工作。2.客觀公正原則：以事實(shí)為依據(jù)，確保核實(shí)過程和結(jié)果客觀公正，不受任何因素干擾。3.全面準(zhǔn)確原則：對(duì)居民電子檔案的各項(xiàng)信息進(jìn)行全面核實(shí)，保證檔案內(nèi)容準(zhǔn)確無誤。4.及時(shí)有效原則：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正電子檔案中存在的問題，確保檔案信息的有效性和可用性。二、職責(zé)分工（一）衛(wèi)生健康行政部門1.負(fù)責(zé)制定居民電子檔案核實(shí)工作的相關(guān)政策、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)本地區(qū)居民電子檔案核實(shí)工作。2.組織開展對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民電子檔案核實(shí)工作的監(jiān)督檢查，對(duì)工作不力的機(jī)構(gòu)進(jìn)行督促整改，對(duì)違規(guī)行為依法依規(guī)進(jìn)行處理。（二）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1.成立居民電子檔案核實(shí)工作小組，明確小組成員職責(zé)，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)居民電子檔案核實(shí)工作的組織實(shí)施。2.按照本制度要求，定期對(duì)本機(jī)構(gòu)建立的居民電子檔案進(jìn)行全面核實(shí)，確保檔案信息質(zhì)量。3.對(duì)核實(shí)過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，并將整改情況記錄在案。4.配合衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員1.負(fù)責(zé)居民電子檔案的日常采集、錄入和更新工作，確保檔案信息的原始性和真實(shí)性。2.在檔案核實(shí)過程中，積極配合核實(shí)工作小組，提供必要的信息和協(xié)助。3.對(duì)核實(shí)出的問題及時(shí)進(jìn)行修正，并做好相關(guān)記錄。三、居民電子檔案核實(shí)內(nèi)容（一）基本信息核實(shí)1.姓名、性別、出生日期、身份證號(hào)碼等個(gè)人基本信息是否與居民實(shí)際情況一致，是否準(zhǔn)確無誤。2.家庭住址、聯(lián)系電話等信息是否完整、有效，是否能夠及時(shí)聯(lián)系到居民本人。（二）健康體檢信息核實(shí)1.身高、體重、血壓、血糖、血脂等體格檢查數(shù)據(jù)是否真實(shí)可靠，是否與體檢記錄一致。2.血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是否準(zhǔn)確，是否有相應(yīng)的檢查報(bào)告支持。（三）疾病診療信息核實(shí)1.門診就診記錄、住院病歷等疾病診療信息是否完整，診斷是否明確，治療方案是否合理。2.用藥記錄是否準(zhǔn)確，是否與診療記錄相符，有無藥物過敏史等相關(guān)信息。（四）預(yù)防接種信息核實(shí)1.疫苗接種記錄是否完整，接種時(shí)間、疫苗種類、接種劑次等信息是否準(zhǔn)確。2.接種單位、接種人員等信息是否規(guī)范。（五）婦幼保健信息核實(shí)1.孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)記錄是否完整，產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視等信息是否準(zhǔn)確。2.兒童保健手冊(cè)記錄是否齊全，生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、預(yù)防接種等信息是否與實(shí)際情況相符。四、居民電子檔案核實(shí)方法（一）數(shù)據(jù)比對(duì)1.將居民電子檔案中的信息與居民身份證、戶口本等有效證件進(jìn)行比對(duì)，核實(shí)基本信息的準(zhǔn)確性。2.與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的其他相關(guān)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，如檢驗(yàn)檢查系統(tǒng)、藥房管理系統(tǒng)等，驗(yàn)證疾病診療、用藥等信息的一致性。（二）現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)1.對(duì)于部分關(guān)鍵信息或存疑信息，通過電話回訪、上門走訪等方式，直接與居民本人進(jìn)行核實(shí)。2.對(duì)居民的健康體檢、預(yù)防接種、婦幼保健等服務(wù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，查看相關(guān)記錄和資料是否真實(shí)、完整。（三）邏輯校驗(yàn)利用信息技術(shù)手段，對(duì)居民電子檔案中的數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯校驗(yàn)，檢查數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)性和合理性，如年齡與疾病診斷的邏輯關(guān)系、體檢指標(biāo)之間的邏輯關(guān)系等。五、居民電子檔案核實(shí)流程（一）定期核實(shí)1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每月對(duì)本機(jī)構(gòu)新增和更新的居民電子檔案進(jìn)行初步核實(shí)，重點(diǎn)檢查基本信息錄入的準(zhǔn)確性和完整性。2.每季度對(duì)本機(jī)構(gòu)所有居民電子檔案進(jìn)行一次全面核實(shí)，包括基本信息、健康體檢、疾病診療、預(yù)防接種、婦幼保健等各項(xiàng)信息。3.核實(shí)工作小組應(yīng)制定詳細(xì)的核實(shí)計(jì)劃，明確核實(shí)人員、核實(shí)范圍、核實(shí)時(shí)間等，確保核實(shí)工作有序進(jìn)行。（二）問題記錄與反饋1.在核實(shí)過程中，核實(shí)人員應(yīng)詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)的問題，包括問題類型、具體內(nèi)容、涉及的居民檔案等。2.對(duì)核實(shí)出的問題及時(shí)反饋給檔案錄入人員或相關(guān)責(zé)任科室，要求其限期整改。（三）整改落實(shí)1.檔案錄入人員或相關(guān)責(zé)任科室收到問題反饋后，應(yīng)立即對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，查找原因，并采取有效措施進(jìn)行整改。2.整改完成后，將整改情況及時(shí)反饋給核實(shí)工作小組，核實(shí)人員對(duì)整改結(jié)果進(jìn)行再次核實(shí)，確保問題得到徹底解決。（四）總結(jié)報(bào)告1.每半年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)將居民電子檔案核實(shí)工作情況進(jìn)行總結(jié)，形成書面報(bào)告，上報(bào)上級(jí)主管部門。2.總結(jié)報(bào)告應(yīng)包括核實(shí)工作開展情況、發(fā)現(xiàn)的主要問題、整改措施及效果、下一步工作計(jì)劃等內(nèi)容。六、質(zhì)量控制（一）核實(shí)工作培訓(xùn)1.衛(wèi)生健康行政部門定期組織開展居民電子檔案核實(shí)工作培訓(xùn)，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員的核實(shí)技能和業(yè)務(wù)水平。2.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)加強(qiáng)對(duì)核實(shí)人員的培訓(xùn)，使其熟悉核實(shí)制度、方法和流程，掌握相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)。（二）質(zhì)量抽檢1.衛(wèi)生健康行政部門定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民電子檔案核實(shí)工作質(zhì)量進(jìn)行抽檢，抽檢比例不低于[X]%。2.抽檢內(nèi)容包括核實(shí)工作開展情況、檔案信息質(zhì)量、問題整改情況等，對(duì)抽檢中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行通報(bào)，并督促整改。（三）考核評(píng)價(jià)1.將居民電子檔案核實(shí)工作納入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核內(nèi)容，制定明確的考核指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。2.對(duì)核實(shí)工作成績(jī)突出的機(jī)構(gòu)和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)工作不力、檔案信息質(zhì)量問題較多的機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。七、安全與保密（一）安全管理1.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全居民電子檔案信息安全管理制度，采取必要的技術(shù)措施，保障電子檔案信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。3.嚴(yán)格限制對(duì)居民電子檔案信息系統(tǒng)的訪問權(quán)限，確保只有授權(quán)人員能夠訪問和操作相關(guān)信息。（二）保密措施1.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露居民電子檔案中的個(gè)人隱私信息。2.在核實(shí)工作過程中，如需查閱、使用居民電子檔