支架輔助彈簧圈栓塞在復雜腦動脈瘤中的應(yīng)用進展演講人01技術(shù)背景與核心原理：從“填塞”到“重構(gòu)”的治療理念革新02技術(shù)演進與器械創(chuàng)新：從“裸支架”到“復合裝置”的迭代之路03臨床應(yīng)用現(xiàn)狀：從“寬頸”到“全類型”的適應(yīng)癥擴展04挑戰(zhàn)與未來方向：在“精準”與“安全”中尋求突破05總結(jié)與展望：以患者為中心，推動技術(shù)持續(xù)革新目錄支架輔助彈簧圈栓塞在復雜腦動脈瘤中的應(yīng)用進展作為神經(jīng)介入領(lǐng)域的從業(yè)者，我始終對復雜腦動脈瘤的治療策略保持著高度關(guān)注。這類動脈瘤因其解剖位置特殊（如基底動脈尖、海綿竇段）、形態(tài)學復雜（如寬頸、梭形、巨大型、復發(fā)或合并血管解剖變異），以及血流動力學紊亂等特點，傳統(tǒng)手術(shù)夾閉或單純彈簧圈栓塞治療面臨巨大挑戰(zhàn)——既要確保完全閉塞動脈瘤以防止破裂出血，又要載瘤動脈的通暢以避免缺血并發(fā)癥。而支架輔助彈簧圈栓塞（Stent-assistedcoiling,SAC）技術(shù)的出現(xiàn)與發(fā)展，無疑為復雜腦動脈瘤的治療提供了革命性的突破。本文將結(jié)合臨床實踐與技術(shù)文獻，系統(tǒng)梳理SAC技術(shù)的演進歷程、作用機制、臨床應(yīng)用現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)與未來方向，以期為同行提供參考，也為患者帶來更多治愈希望。01技術(shù)背景與核心原理：從“填塞”到“重構(gòu)”的治療理念革新1復雜腦動脈瘤的定義與治療困境腦動脈瘤的“復雜性”并非單一標準，而是基于多維度評估的綜合概念。從解剖學角度，寬頸動脈瘤（瘤頸≥4mm或瘤體/頸比＜2）因彈簧圈易脫出或難以穩(wěn)定填塞而被稱為“復雜”；從形態(tài)學角度，梭形/夾層動脈瘤缺乏明確瘤頸，單純彈簧圈無法形成致密栓塞；從大小看，巨大型動脈瘤（直徑≥25mm）因瘤腔內(nèi)血流緩慢、血栓形成風險高，且對載瘤動脈壁的牽拉顯著，治療難度倍增；此外，復發(fā)動脈瘤（既往治療后再通）、破裂急性期Hunt-Hess分級較高的動脈瘤，以及合并血管迂曲、鈣化或串聯(lián)病變的動脈瘤，均屬復雜范疇。傳統(tǒng)治療中，開顱夾閉雖能直接閉塞瘤頸，但對后循環(huán)、深部動脈瘤創(chuàng)傷大，且術(shù)后神經(jīng)功能缺損發(fā)生率高達15%-30%；單純彈簧圈栓塞雖為微創(chuàng)，但寬頸動脈瘤需球囊輔助擴張（如Remodelling技術(shù)），存在球囊破裂、血管夾層等風險，1復雜腦動脈瘤的定義與治療困境且長期隨訪顯示復發(fā)率可達20%-30%；而單純血流導向裝置（Flowdiverter,FD）對部分小型或窄頸動脈瘤可能過度干預，增加缺血事件。因此，如何平衡“閉塞瘤腔”與“保留載瘤動脈”，成為復雜腦動脈瘤治療的核心難題。2支架輔助彈簧圈栓塞的作用機制與技術(shù)優(yōu)勢SAC技術(shù)的核心在于通過支架的“機械支撐”與“血流動力學調(diào)控”雙重作用，實現(xiàn)動脈瘤從“被動填塞”到“血管重構(gòu)”的轉(zhuǎn)變。具體而言，其機制可概括為：-機械支撐作用：支架跨越瘤頸并錨定于載瘤動脈正常段，形成“網(wǎng)籃”結(jié)構(gòu)，為彈簧圈提供支撐平臺，防止其突入載瘤動脈，同時允許彈簧圈在瘤腔內(nèi)致密填塞。這一機制尤其解決了寬頸動脈瘤的“頸寬體窄”難題，使彈簧圈能穩(wěn)定留存于瘤腔內(nèi)。-血流動力學調(diào)控：支架金屬絲改變瘤頸局部血流方向，減少血流對瘤壁的沖擊，促進瘤內(nèi)血栓形成；同時，支架作為“內(nèi)模”，誘導內(nèi)皮細胞爬覆，最終實現(xiàn)瘤頸/瘤口的內(nèi)皮化，達到“永久性生物學閉塞”。-生物相容性改進：新一代支架多采用鈷鉻合金、鎳鈦合金等材料，表面修飾如肝素涂層、磷酸膽堿涂層等，可降低血栓形成風險，提高內(nèi)皮化效率。2支架輔助彈簧圈栓塞的作用機制與技術(shù)優(yōu)勢相較于單純彈簧圈或球囊輔助，SAC的優(yōu)勢在于：①降低彈簧圈脫出風險，提高填塞安全性；②允許更致密的彈簧圈填塞，減少復發(fā)；③對血管迂曲、鈣化的適應(yīng)性優(yōu)于球囊；④適用于部分梭形/夾層動脈瘤，可通過支架重建血管壁。02技術(shù)演進與器械創(chuàng)新：從“裸支架”到“復合裝置”的迭代之路技術(shù)演進與器械創(chuàng)新：從“裸支架”到“復合裝置”的迭代之路SAC技術(shù)的發(fā)展并非一蹴而就，而是伴隨材料科學、影像技術(shù)與臨床經(jīng)驗的積累，歷經(jīng)了從“被動支撐”到“主動調(diào)控”的跨越?；仡櫰浒l(fā)展歷程，大致可分為三個階段：2.1早期探索階段（2000年代初-2005年）：裸支架的“偶然”應(yīng)用最初的支架輔助技術(shù)源于“無心插柳”的嘗試。2002年，Higashida等首次報道了使用冠狀動脈裸支架（如BXVelocity）輔助寬頸動脈瘤栓塞，盡管支架設(shè)計并非專為神經(jīng)血管（輸送外徑大、柔順性差、通過性不佳），但初步結(jié)果顯示其能提高寬頸動脈瘤的栓塞率。這一階段的代表器械為Neuroform支架（BostonScientific），2002年獲FDA批準，是全球首個專為顱內(nèi)動脈設(shè)計的自膨式鎳鈦合金裸支架，其特點為：①輸送外徑3.2Fr，通過性較冠脈支架改善；②支架呈“閉環(huán)設(shè)計”（早期）或“開環(huán)設(shè)計”（后期），開環(huán)設(shè)計更適應(yīng)迂曲血管；③裸金屬結(jié)構(gòu)，無抗涂層，術(shù)后需長期雙抗治療（通常6-12個月）。技術(shù)演進與器械創(chuàng)新：從“裸支架”到“復合裝置”的迭代之路然而，裸支架的局限性顯著：金屬覆蓋率僅10%-15%，對血流動力學調(diào)控作用有限，對梭形/夾層動脈瘤的重建效果欠佳；且因無抗涂層，支架內(nèi)血栓形成風險高達5%-10%，部分患者需終身服用抗血小板藥物。2.2血流導向裝置的崛起（2005年-2015年）：“主動調(diào)控”時代的到來隨著對動脈瘤血流動力學認識的深入，研究者發(fā)現(xiàn)“降低瘤內(nèi)血流”比“單純機械支撐”更重要。2005年，首代血流導向裝置PipelineEmbolizationDevice（PED，Medtronic）問世，其核心創(chuàng)新在于：①高金屬覆蓋率（30%-35%），通過“血流導向”效應(yīng)促進瘤內(nèi)血栓形成；②編織結(jié)構(gòu)更致密，適用于大型/巨大型動脈瘤；③支架外層覆蓋聚乳酸-羥基乙酸共聚物（PLGA），3-6個月內(nèi)逐漸降解，減少長期異物留存。技術(shù)演進與器械創(chuàng)新：從“裸支架”到“復合裝置”的迭代之路PED的出現(xiàn)徹底改變了復雜動脈瘤的治療格局。2011年P(guān)UFS研究（PipelineforUncoilableorFailedAneurysms）顯示，SAC聯(lián)合PED治療大型/巨大型寬頸動脈瘤，1年完全閉塞率高達86.5%，顯著高于傳統(tǒng)彈簧圈栓塞（23.5%）；2015年INTREPID研究進一步證實PED在復發(fā)動脈瘤中的有效性，閉塞率達82%。此后，血流導向裝置快速迭代：-SurpassStreamline（Stryker）：采用“雙層編織”技術(shù)，金屬覆蓋率35%-45%，輸送系統(tǒng)更柔順，適用于迂曲血管；-FRED（MicroVention）：采用“雙重編織”結(jié)構(gòu)，外層大網(wǎng)孔、內(nèi)層小網(wǎng)孔，平衡了血流導向與分支血管保留；技術(shù)演進與器械創(chuàng)新：從“裸支架”到“復合裝置”的迭代之路-p64（phenox）：超低金屬覆蓋率（11%-16%），理論上可降低分支血管閉塞風險，適用于需保留重要穿支的動脈瘤（如基底動脈尖）。這一階段的SAC技術(shù)從“支架+彈簧圈”的“復合治療”逐漸向“以血流導向為主、彈簧圈為輔”的模式轉(zhuǎn)變，尤其適用于大型/巨大型、梭形動脈瘤。2.3復合技術(shù)與精準化發(fā)展（2015年至今）：個體化治療的新紀元隨著器械的精細化與影像技術(shù)的進步，SAC技術(shù)進入“個體化精準治療”階段。這一階段的特點為“復合技術(shù)融合”與“器械性能優(yōu)化”：-可降解支架的應(yīng)用：傳統(tǒng)裸支架或血流導向裝置為永久性植入物，存在遠期內(nèi)皮化不全、支架內(nèi)狹窄等風險?？山到庵Ъ埽ㄈ鏏BSORB、Mg合金支架）可在6-12個月內(nèi)降解，實現(xiàn)“臨時支撐”到“血管自重構(gòu)”的轉(zhuǎn)變。2020年，Lithotech可降解鎂合金支架在歐洲上市，初步研究顯示其在寬頸動脈瘤中6個月降解率90%，1年隨訪閉塞率達78%，且無支架內(nèi)狹窄報道。技術(shù)演進與器械創(chuàng)新：從“裸支架”到“復合裝置”的迭代之路-涂層技術(shù)的革新：為解決裸支架血栓問題，藥物洗脫支架（如Sirolimus涂層）、內(nèi)皮祖細胞捕獲支架（如CD34抗體涂層）應(yīng)運而生。例如，NeuroformAtlas支架表面修飾“硅涂層”，可減少血栓形成；而eLVEST+支架通過整合CD34抗體，主動捕獲內(nèi)皮祖細胞，加速內(nèi)皮化，將雙抗治療時間縮短至3個月。-復合栓塞策略：對于“寬頸+大型”或“復發(fā)+鈣化”等超復雜動脈瘤，單一技術(shù)往往難以奏效，需聯(lián)合應(yīng)用SAC、血流導向裝置、Onyx膠（如SAC輔助Onyx栓塞，通過Onyx的“鑄型”作用提高填塞密度）、球囊輔助等。例如，對于基底動脈梭形動脈瘤，可采用“FD輔助彈簧圈栓塞”，先通過FD重建血管壁，再填塞彈簧圈加固瘤頸，既避免載瘤閉塞，又提高閉塞率。技術(shù)演進與器械創(chuàng)新：從“裸支架”到“復合裝置”的迭代之路-術(shù)中影像與導航技術(shù)的融合：3D-DSA、旋轉(zhuǎn)造影、融合成像（如CTA/DSA融合）、實時導航系統(tǒng)（如如神刀機器人）的應(yīng)用，使術(shù)者能精準評估動脈瘤形態(tài)、瘤頸與分支血管關(guān)系，實現(xiàn)“個體化支架選擇”與“精準彈簧圈填塞”。例如，對于瘤頸與后交通動脈距離＜2mm的動脈瘤，可通過實時導航避免支架遮蓋后交通動脈，防止缺血并發(fā)癥。03臨床應(yīng)用現(xiàn)狀：從“寬頸”到“全類型”的適應(yīng)癥擴展臨床應(yīng)用現(xiàn)狀：從“寬頸”到“全類型”的適應(yīng)癥擴展SAC技術(shù)的成熟使其成為復雜腦動脈瘤治療的“基石”之一，其適應(yīng)癥已從最初的“寬頸囊狀動脈瘤”擴展至梭形/夾層動脈瘤、復發(fā)動脈瘤、破裂動脈瘤等多種類型，不同類型的臨床療效與安全性各有特點：1寬頸囊狀動脈瘤：SAC的“經(jīng)典戰(zhàn)場”寬頸囊狀動脈瘤是SAC最經(jīng)典的適應(yīng)癥，尤其適用于頸體比＜2、瘤頸＞4mm或球囊輔助失敗的病例。文獻顯示，SAC治療寬頸動脈瘤的完全閉塞率可達70%-85%，5年復發(fā)率＜10%，顯著優(yōu)于單純彈簧圈栓塞（閉塞率40%-60%，復發(fā)率20%-30%）。關(guān)鍵在于“支架選擇”與“填塞策略”：-支架選擇：對于迂曲血管（如大腦中動脈M2段），優(yōu)先選擇柔順性好的開環(huán)支架（如NeuroformAtlas）；對于寬頸且需強支撐的動脈瘤（如頸內(nèi)動脈C6段），可選擇閉環(huán)支架（如Enterprise）；對于需保留分支血管的動脈瘤，優(yōu)先選擇低金屬覆蓋率血流導向裝置（如p64）。1寬頸囊狀動脈瘤：SAC的“經(jīng)典戰(zhàn)場”-填塞策略：強調(diào)“籃外填塞”（basketpacking）與“瘤頸塑形”，即先通過支架穩(wěn)定彈簧圈“籃”，再逐步填塞瘤腔，避免彈簧圈突入載瘤動脈。對于大型寬頸動脈瘤，可采用“部分填塞+血流導向”的復合策略，即先填塞50%-60%彈簧圈，再植入血流導向裝置，既降低填塞密度不足的風險，又減少彈簧圈壓縮導致的復發(fā)。2梭形/夾層動脈瘤：從“不可治”到“可治”的跨越梭形/夾層動脈瘤因缺乏明確瘤頸，傳統(tǒng)彈簧圈栓塞無法實施，開顱手術(shù)需行血管重建（如旁路移植），創(chuàng)傷大、并發(fā)癥高。SAC技術(shù)的出現(xiàn)，尤其是血流導向裝置的應(yīng)用，使其治療成為可能。機制上，血流導向裝置通過“血管重塑”作用，促進夾層假腔血栓形成，同時重建真腔血流。文獻顯示，血流導向裝置治療癥狀性椎-基底動脈梭形/夾層動脈瘤，6個月真腔通暢率達85%-90%，臨床癥狀改善率＞70%。例如，BATCH研究顯示，使用PED治療椎動脈夾層動脈瘤，1年隨訪顯示80%患者真腔通暢，且無新發(fā)神經(jīng)功能缺損。但需注意，梭形動脈瘤的治療需更長的內(nèi)皮化時間（通常6-12個月），術(shù)后需嚴格雙抗治療，并定期隨訪（每3個月行CTA/MRA評估）。3復發(fā)動脈瘤：再治療的安全選擇動脈瘤復發(fā)是傳統(tǒng)治療的常見難題，復發(fā)原因包括彈簧圈壓縮、瘤頸未完全覆蓋、新生血管形成等。對于復發(fā)動脈瘤，再次單純彈簧圈栓塞難度大、風險高（如彈簧圈解旋、動脈瘤破裂），而SAC可通過“覆蓋瘤頸+加固填塞”提高再閉塞率。研究顯示，SAC治療復發(fā)動脈瘤的再閉塞率達75%-88%，并發(fā)癥率＜5%。關(guān)鍵在于“復發(fā)類型評估”：若復發(fā)源于瘤頸殘留，需選擇能完全覆蓋瘤頸的支架（如閉環(huán)支架或血流導向裝置）；若復發(fā)源于彈簧圈壓縮，可采用“彈簧圈取出+SAC再填塞”的復合策略。我曾接診一例頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤術(shù)后1年復發(fā)的患者，首次單純彈簧圈栓塞，復查DSA顯示瘤頸殘留伴彈簧圈壓縮，術(shù)中先通過微導管取出部分壓縮彈簧圈，再植入Pipeline支架輔助彈簧圈填塞，術(shù)后6個月DSA顯示完全閉塞，無并發(fā)癥。4破裂復雜腦動脈瘤：急性期SAC的挑戰(zhàn)與機遇破裂腦動脈瘤的治療需在“止血”與“預防缺血”間平衡，而復雜破裂動脈瘤（如寬頸、后循環(huán)）的治療更為棘手。傳統(tǒng)觀點認為，破裂動脈瘤急性期SAC需長期雙抗治療，可能增加再出血風險，因此多推薦單純彈簧圈栓塞或球囊輔助。但近年來，隨著抗血小板方案優(yōu)化（如負荷劑量氯吡格雷300mg+阿司匹林100mg，術(shù)后維持雙抗3-6個月）與支架性能改進（如抗涂層支架），SAC在破裂復雜動脈瘤中的應(yīng)用逐漸增多。研究顯示，對于破裂寬頸動脈瘤，急性期SAC的再出血率＜3%，與單純彈簧圈栓塞無顯著差異，而閉塞率顯著提高（75%vs50%）。例如，BARstudy顯示，破裂寬頸動脈瘤行SAC治療，1年閉塞率達82%，且預后良好（mRS0-2分）率＞70%。但需注意，破裂動脈瘤SAC需嚴格把握適應(yīng)癥：對于Hunt-HessⅢ級以下、無明顯腦疝的患者，可考慮急性期SAC；對于Ⅳ級以上或合并嚴重腦水腫的患者，建議分期治療（先栓塞止血，待病情穩(wěn)定后再行SAC）。04挑戰(zhàn)與未來方向：在“精準”與“安全”中尋求突破挑戰(zhàn)與未來方向：在“精準”與“安全”中尋求突破盡管SAC技術(shù)已取得顯著進展，但臨床實踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需從器械、技術(shù)、策略等多方面尋求突破：1支架內(nèi)血栓與缺血并發(fā)癥：安全性優(yōu)化的核心支架內(nèi)血栓是SAC最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約2%-5%，輕者導致神經(jīng)功能缺損，重者死亡。其危險因素包括：①術(shù)中操作損傷血管內(nèi)膜（如支架釋放時過度擴張）；②雙抗治療不充分（如氯吡格雷抵抗）；③支架金屬覆蓋率過高（＞30%）導致的血流瘀滯；④高齡、糖尿病、動脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病。優(yōu)化策略包括：①術(shù)前篩查氯吡格雷抵抗（如VerifyNow檢測），必要時更換抗血小板藥物（如替格瑞洛）；②術(shù)中肝素化（維持ACT250-300s），減少血栓形成；③選擇低金屬覆蓋率支架（如裸支架或p64），減少血流瘀滯；④術(shù)后個體化雙抗治療（如可降解支架術(shù)后3個月，永久性支架術(shù)后6-12個月）。2支架內(nèi)狹窄與遠期通暢性：長期療效的保障支架內(nèi)狹窄（＞50%）是SAC的遠期并發(fā)癥，發(fā)生率約5%-15%，多見于術(shù)后6-12個月，機制與內(nèi)膜過度增生（金屬異物反應(yīng)）或內(nèi)皮化不全有關(guān)。嚴重狹窄可導致載瘤動脈狹窄或閉塞，引發(fā)缺血癥狀。解決方向包括：①開發(fā)可降解支架，避免永久性金屬異物留存；②藥物涂層支架（如雷帕霉素涂層），抑制內(nèi)膜增生；③術(shù)中精準釋放支架，避免“過度擴張”或“貼壁不良”；④術(shù)后定期隨訪（每6個月行CTA/MRA），及時發(fā)現(xiàn)狹窄并干預（如球囊擴張或支架植入）。3適應(yīng)癥的精準化：避免“過度治療”與“治療不足”并非所有復雜動脈瘤均需SAC，需根據(jù)動脈瘤形態(tài)、位置、患者基礎(chǔ)狀態(tài)等個體化評估。例如，對于窄頸（＜2mm）小型動脈瘤，單純彈簧圈栓塞即可；對于合并嚴重血管迂曲或鈣化的動脈瘤，支架輸送困難，需考慮球囊輔助或覆膜支架；對于老年、合并出血性疾病的患者，SAC的雙抗治療風險高，需權(quán)衡利弊。未來需結(jié)合人工智能（AI）與血流動力學模擬，建立“個體化治療決策模型”：通過AI分析動脈瘤3D影像，預測SAC的閉塞率與并發(fā)癥風險；通過計算流體力學（CFD）模擬不同支架對瘤內(nèi)血流的影響，選擇最優(yōu)支架類型與尺寸。4材料與器械的創(chuàng)新：下一代SAC技術(shù)的突破-可降解材料：除鎂合金外，聚乳酸-羥基乙酸共聚物（PLGA）、聚己內(nèi)酯（PCL）等高分子材料可降解支架正在研發(fā)中，其降解速率可調(diào)（3-18個月