臨床胸腔穿刺術(shù)操作記錄模板患者基本信息姓名：________性別：________年齡：________床號(hào)：________住院號(hào)：________診斷：________（如“右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴胸腔積液”“左側(cè)自發(fā)性氣胸”等）操作前評(píng)估與準(zhǔn)備知情同意：向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明胸腔穿刺術(shù)的目的、潛在風(fēng)險(xiǎn)（出血、氣胸、胸膜反應(yīng)等）及注意事項(xiàng)，患者（家屬）簽署知情同意書(shū)。器械準(zhǔn)備：檢查胸腔穿刺包（含穿刺針、止血鉗、洞巾、注射器、無(wú)菌試管等）、局麻藥物（2%利多卡因）、消毒用品（碘伏、酒精棉球）、無(wú)菌手套、膠布、搶救藥品（腎上腺素、阿托品等），確認(rèn)器械齊全且在滅菌有效期內(nèi)?；颊郀顟B(tài)：操作前測(cè)量生命體征：體溫____℃，脈搏____次/分，呼吸____次/分，血壓____/____mmHg；評(píng)估患者精神狀態(tài)、凝血功能（有無(wú)出血傾向、抗凝藥物使用史）、穿刺部位皮膚（有無(wú)感染、破潰），確認(rèn)無(wú)絕對(duì)禁忌證。體位擺放：患者取坐位（反坐于靠背椅，雙手平放椅背上緣，頭伏于前臂）或半臥位（床上墊高背部），暴露穿刺側(cè)胸部。定位穿刺點(diǎn)：胸腔積液：選腋中線/腋后線第6-8肋間（或肩胛下角線第7-9肋間），叩診實(shí)音最明顯處；氣胸：選患側(cè)鎖骨中線第2肋間（或腋前線第4-5肋間）。操作過(guò)程記錄1.定位與消毒：以穿刺點(diǎn)為中心，碘伏由內(nèi)向外螺旋式消毒皮膚（范圍≥15cm），待干后鋪無(wú)菌洞巾，術(shù)者戴無(wú)菌手套。2.局部麻醉：2%利多卡因行皮內(nèi)、皮下及肋間肌層逐層浸潤(rùn)麻醉，回抽無(wú)血后注藥，觀察患者有無(wú)不適。3.穿刺操作：術(shù)者以止血鉗固定穿刺針（或連接注射器的穿刺針），沿肋骨上緣垂直（或稍向頭側(cè)）進(jìn)針，突破胸膜時(shí)有“落空感”。抽液/氣：胸腔積液：連接注射器（或閉式引流裝置），緩慢抽取積液，首次抽液量≤600ml，后續(xù)每次≤1000ml；記錄抽出液體量、顏色、透明度（如“抽出淡黃色清亮液體約400ml”“抽出暗紅色血性液體約200ml”）；留取標(biāo)本時(shí)，用無(wú)菌試管分裝（常規(guī)、生化、病原學(xué)等），標(biāo)注信息后送檢。氣胸：連接注射器或氣胸箱，緩慢抽氣，記錄抽氣量（如“抽出氣體約800ml，患者胸悶緩解”）。操作中密切觀察患者面色、呼吸、主訴（有無(wú)頭暈、心悸、胸痛），若不適則立即停止操作。4.拔針與包扎：抽液/氣完畢，左手持無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)，右手迅速拔針，覆蓋無(wú)菌紗布，膠布固定。術(shù)后處理與觀察患者狀態(tài)：協(xié)助患者恢復(fù)體位，復(fù)測(cè)生命體征：體溫____℃，脈搏____次/分，呼吸____次/分，血壓____/____mmHg；觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、頭暈等不適。傷口護(hù)理：穿刺點(diǎn)紗布保持清潔干燥，24小時(shí)內(nèi)避免沾水，觀察有無(wú)滲血、滲液。醫(yī)囑執(zhí)行：開(kāi)具醫(yī)囑（如“臥床休息2小時(shí)”“頭孢呋辛預(yù)防感染”“明日復(fù)查胸部X線”等），告知患者及家屬注意事項(xiàng)（避免劇烈活動(dòng)、胸悶加重及時(shí)告知）。并發(fā)癥及處理情況操作中/術(shù)后，患者□無(wú)/□有并發(fā)癥：若有，描述表現(xiàn)（如“穿刺后患者訴頭暈、心悸，血壓85/50mmHg，考慮胸膜反應(yīng)”）、處理（如“立即停止操作，平臥、吸氧，予0.1%腎上腺素0.5ml皮下注射”）、轉(zhuǎn)歸（如“10分鐘后癥狀緩解，生命體征平穩(wěn)”）。操作相關(guān)人員簽名及時(shí)間操作醫(yī)師簽名：________時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分助手簽名：________時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分記錄者簽名：________時(shí)間：____年___