醫(yī)院病歷書寫規(guī)范與范本病歷作為醫(yī)療活動的核心記錄載體，既是醫(yī)護人員診療思維的具象化呈現(xiàn)，也是醫(yī)療質(zhì)量追溯、醫(yī)患權益保障及醫(yī)學科研教學的重要依據(jù)。規(guī)范、嚴謹?shù)牟v書寫，不僅關乎臨床診療的連續(xù)性與準確性，更在醫(yī)療糾紛處置、醫(yī)保支付審核等場景中發(fā)揮著關鍵作用。本文結合《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）及臨床實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)梳理病歷書寫的核心規(guī)范，并提供典型范本參考，助力醫(yī)護人員提升病歷質(zhì)量。一、病歷書寫的基本規(guī)范要求（一）內(nèi)容真實與準確性原則病歷記錄需嚴格遵循“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”六原則。客觀記錄要求醫(yī)護人員僅描述患者的癥狀、體征、檢查結果及診療行為，避免主觀臆斷（如“患者肯定是肺炎”應改為“患者咳嗽、高熱，胸片示雙肺斑片狀影，考慮肺炎可能”）；準確性體現(xiàn)在術語規(guī)范（如“心慌”應表述為“心悸”）、數(shù)據(jù)精確（體溫、血壓等數(shù)值需如實記錄，避免“大致正?！钡饶：枋觯?。（二）格式與結構規(guī)范病歷格式需符合衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機構的統(tǒng)一要求，不同類型病歷（門急診、住院、病程記錄等）的結構框架需清晰。以住院病歷為例，入院記錄應包含“一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名”等模塊，各模塊內(nèi)容需層次分明、邏輯連貫。（三）時限性要求門（急）診病歷：就診時即時完成，搶救記錄需在搶救結束后6小時內(nèi)補記（注明補記時間及搶救時段）。住院病歷：入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄需在入院后8小時內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成；出院記錄在患者出院前（或出院后24小時內(nèi)）完成。（四）字跡與修改規(guī)范病歷字跡需清晰可辨，若為手寫病歷，應使用藍黑或碳素墨水（禁用圓珠筆、鉛筆）。如需修改，需采用“雙線劃改法”（保留原記錄清晰可辨，在上方書寫新內(nèi)容，修改人簽名并注明修改時間），嚴禁刮擦、涂抹、剪貼。電子化病歷系統(tǒng)需具備修改痕跡保留功能，確保修改可追溯。（五）隱私與法律合規(guī)病歷中患者隱私信息（如住址、聯(lián)系方式、既往特殊病史等）需嚴格保密，記錄時避免過度暴露非醫(yī)療必要信息。同時，病歷作為法律文書，需確保簽名（醫(yī)師、護士簽名需與執(zhí)業(yè)證一致）、時間戳完整，避免出現(xiàn)“代簽”“補簽無說明”等情況。二、不同類型病歷的書寫要點與范本（一）門（急）診病歷書寫要點：主訴：簡潔概括主要癥狀/體征+持續(xù)時間（如“發(fā)熱伴咳嗽2天”“腹痛1小時”），避免冗長描述?，F(xiàn)病史：圍繞主訴展開，記錄癥狀發(fā)生的時間、誘因、部位、性質(zhì)、程度、演變過程、伴隨癥狀，以及既往診療（用藥、檢查）及效果。體格檢查：重點記錄與主訴相關的陽性體征及重要陰性體征（如“體溫38.5℃，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音”）。初步診斷：按“主要診斷→次要診斷”排序，若暫不能確診，可寫“發(fā)熱待查：上呼吸道感染？肺炎？”。處理意見：包含檢查建議（如“血常規(guī)+CRP”）、治療措施（如“布洛芬0.3g口服，prn”）、復診要求（如“3天后復診，若高熱不退及時就診”）。范本（門診病歷）：就診時間：____上午09:30科別：呼吸內(nèi)科門診主訴：發(fā)熱伴咳嗽2天，加重1天?，F(xiàn)病史：患者2天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.7℃，伴干咳，無痰，自服“感冒靈顆粒”（具體劑量不詳），癥狀無緩解，1天前咳嗽加重，伴咽痛，無胸悶、氣促，無腹痛、腹瀉。既往史：否認高血壓、糖尿病史，否認藥物過敏史。體格檢查：T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg；咽充血（+），雙側扁桃體Ⅰ°腫大；雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音；心率92次/分，律齊，無雜音；腹軟，無壓痛。初步診斷：1.急性支氣管炎？2.上呼吸道感染。處理意見：1.血常規(guī)+CRP（今日）；2.阿莫西林膠囊0.5gtidpo（皮試陰性后）；3.氨溴索口服液10mltidpo；4.多飲水，避風寒；5.若發(fā)熱＞38.5℃，予布洛芬0.3g口服，prn；6.3天后復診，不適隨診。醫(yī)師簽名：張XX（手寫簽名）（二）住院病歷（入院記錄）書寫要點：一般項目：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、住址、入院時間、記錄時間、供史者（注明“患者本人”或“家屬代述”）。主訴：同門診要求，需精煉（如“反復胸痛3個月，加重1天”）?，F(xiàn)病史：更詳盡，需包含起病情況（緩急、誘因）、主要癥狀特點（部位、性質(zhì)、頻率、持續(xù)時間、緩解/加重因素）、病情發(fā)展與演變（癥狀加重/減輕的過程）、伴隨癥狀（與主要癥狀相關或需鑒別診斷的癥狀）、診療經(jīng)過（外院/本院檢查、診斷、治療措施及效果）、目前狀況（入院時的癥狀、體征、一般情況）。既往史：按“疾病史（如高血壓、糖尿病，需記錄診斷時間、治療方案、控制情況）、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史（需注明過敏藥物及表現(xiàn)）、預防接種史”順序記錄。個人史：出生地、居住史（疫區(qū)接觸史）、職業(yè)（毒物/粉塵接觸史）、煙酒嗜好（量、年限）、冶游史等。家族史：家族中類似疾病史、遺傳病史（如糖尿病、腫瘤、遺傳性疾?。ｓw格檢查：全面系統(tǒng)，按“生命體征→一般情況→頭頸部→胸部→腹部→脊柱四肢→神經(jīng)系統(tǒng)”順序，重點記錄陽性體征及與診斷相關的陰性體征。專科情況：針對?？萍膊〉奶厥鈾z查（如心內(nèi)科記錄心臟聽診細節(jié)，骨科記錄關節(jié)活動度等）。輔助檢查：入院前的檢查結果（注明時間、醫(yī)院、項目、結果），如“外院____心電圖示：竇性心律，ST-T改變（V4-V6導聯(lián)T波倒置）”。初步診斷：分“中醫(yī)診斷（若有）、西醫(yī)診斷”，西醫(yī)診斷按“主要診斷（病因診斷優(yōu)先，如‘冠狀動脈粥樣硬化性心臟病’）、次要診斷（如‘2型糖尿病’）”排序，診斷名稱需規(guī)范（參考ICD-10編碼）。范本（入院記錄）：一般項目：姓名：王XX，性別：男，年齡：65歲，民族：漢，婚姻：已婚，職業(yè)：退休工人，住址：XX市XX區(qū)XX路XX號，入院時間：____10:00，記錄時間：____14:00，供史者：患者本人（可靠）。主訴：反復胸痛3個月，加重伴胸悶1天。現(xiàn)病史：患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)約3-5分鐘，休息后可緩解，未重視。1天前胸痛加重，呈悶痛，范圍約巴掌大小，向左肩放射，持續(xù)約10分鐘，休息后稍緩解，伴胸悶、氣短，無頭暈、黑矇，無惡心、嘔吐。遂來我院急診，查心電圖示“竇性心律，V3-V5導聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV”，肌鈣蛋白I（cTnI）0.5ng/ml（參考值＜0.04ng/ml），予“阿司匹林腸溶片300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服”后收入我科。患病以來，精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。既往史：高血壓病史5年，最高血壓160/95mmHg，規(guī)律服用“氨氯地平5mgqd”，血壓控制在____/80-90mmHg；2型糖尿病史3年，皮下注射“門冬胰島素30R早14U、晚12U”，空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小時血糖8-10mmol/L；否認藥物過敏史，否認輸血史，預防接種史隨當?shù)?。個人史：生于XX市，久居本地，無疫區(qū)接觸史；退休前從事鉗工工作，無粉塵、毒物接觸史；吸煙40年，每日10支，已戒煙1年；飲酒30年，每日白酒50ml，未戒酒。家族史：父親患“冠心病”，68歲時因急性心肌梗死去世；母親健在，否認糖尿病、腫瘤病史；子女體健。體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP140/90mmHg；發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，步入病房，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，咽無充血，扁桃體不大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征（-），甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動范圍正常，心率88次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動性濁音（-），腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r（心血管內(nèi)科）：心界無擴大，心率88次/分，律齊，心尖部第一心音稍低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。輔助檢查：外院____急診心電圖：竇性心律，V3-V5導聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV；cTnI0.5ng/ml（XX醫(yī)院，____）。初步診斷：西醫(yī)診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性非ST段抬高型心肌梗死？2.高血壓病2級（中危）3.2型糖尿病醫(yī)師簽名：李XX（手寫簽名）（三）病程記錄書寫要點：病程記錄是對患者住院期間診療過程的動態(tài)記錄，需體現(xiàn)“評估-計劃-實施-再評估”的臨床思維。常見類型包括：首次病程記錄：入院8小時內(nèi)完成，包含病例特點（癥狀、體征、檢查結果的總結）、擬診討論（診斷依據(jù)、鑒別診斷）、診療計劃（檢查、治療、監(jiān)測方案）。日常病程記錄：經(jīng)治醫(yī)師每日記錄（病情穩(wěn)定者可3天1次），內(nèi)容包括“病情變化、癥狀體征、輔助檢查結果分析、治療效果評估、調(diào)整治療的依據(jù)”。上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房（48小時內(nèi)）、副主任/主任醫(yī)師查房，需記錄“查房醫(yī)師的分析、診斷修正、治療建議”。疑難病例討論記錄：由科主任或副主任醫(yī)師主持，記錄“討論目的、參加人員、各醫(yī)師發(fā)言要點、結論性意見”。搶救記錄：搶救結束后6小時內(nèi)完成，記錄“搶救時間、措施、用藥、患者生命體征變化、搶救效果”。出院前討論記錄：出院前1-3天完成，討論“診療經(jīng)過、療效評估、出院診斷、出院醫(yī)囑（用藥、康復、復診）”。范本（首次病程記錄）：記錄時間：____11:00患者姓名：王XX，性別：男，年齡：65歲，入院時間：____10:00，入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性非ST段抬高型心肌梗死？；高血壓病2級；2型糖尿病。病例特點：1.老年男性，慢性病程（胸痛3個月），急性加重（胸痛加重伴胸悶1天）。2.癥狀：胸骨后壓榨樣痛轉(zhuǎn)為悶痛，向左肩放射，持續(xù)時間延長，伴胸悶、氣短；既往有高血壓、糖尿病史。3.體征：生命體征平穩(wěn)，心尖部第一心音稍低鈍，余無明顯陽性體征。4.輔助檢查：急診心電圖示V3-V5導聯(lián)ST段壓低，cTnI升高（0.5ng/ml）。擬診討論：診斷依據(jù)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性非ST段抬高型心肌梗死？：老年男性，有高血壓、糖尿?。ü谛牟∥ｋU因素），胸痛癥狀進行性加重，伴ST段壓低、cTnI升高，符合急性冠脈綜合征（非ST段抬高型心肌梗死）表現(xiàn)。高血壓病2級（中危）：血壓最高160/95mmHg，規(guī)律服藥，合并冠心病、糖尿病，危險分層為中危。2型糖尿病：既往明確診斷，胰島素治療中。鑒別診斷：主動脈夾層：胸痛多為撕裂樣，向背部放射，血壓常明顯升高，雙側肢體血壓差大，急診CTA可鑒別（已計劃完善主動脈CTA排除）。肺栓塞：多伴呼吸困難、咯血、D-二聚體升高，心電圖可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ，下肢靜脈超聲、肺動脈CTA可鑒別（已計劃完善D-二聚體、下肢靜脈超聲）。急性心包炎：胸痛與呼吸、體位相關，可聞及心包摩擦音，心電圖廣泛ST段抬高（與本病例不符，暫不考慮）。診療計劃：1.完善檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、D-二聚體、BNP；床旁心臟超聲；主動脈CTA（必要時）、肺動脈CTA（必要時）。2.治療：抗心肌缺血：硝酸異山梨酯10mg/h微量泵入，根據(jù)血壓調(diào)整；抗血小板：阿司匹林腸溶片300mg嚼服（已用），替格瑞洛180mg口服（已用），后續(xù)替格瑞洛90mgbidpo；抗凝：依諾肝素鈉0.4ml皮下注射q12h；調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：瑞舒伐他汀10mgqnpo；控制血壓、血糖：氨氯地平5mgqdpo（續(xù)用），胰島素調(diào)整（根據(jù)血糖監(jiān)測結果）；對癥支持：吸氧（2L/min），心電、血壓、血氧監(jiān)測。3.監(jiān)測：生命體征、心電圖變化、心肌損傷標志物（cTnI、CK-MB）、血糖、肝腎功能等。醫(yī)師簽名：李XX（手寫簽名）三、病歷書寫常見問題與改進建議（一）常見問題1.內(nèi)容不完整：門急診病歷漏填“就診時間”“醫(yī)師簽名”；住院病歷現(xiàn)病史缺“誘因”“診療經(jīng)過”，體格檢查漏記重要體征（如“腸鳴音未查”）。2.描述不規(guī)范：使用“還行”“一般”等模糊語言；縮寫不規(guī)范（如“心衰”未注明“心力衰竭”）；診斷名稱不標準（如“心梗”代