第七章護(hù)理程序

Nursingprocess

內(nèi)容簡(jiǎn)介本章主要介紹了護(hù)理工作的方法——護(hù)理程序。具體內(nèi)容包括護(hù)理程序的概念、步驟、護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容及方法、護(hù)理診斷的提出、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施的制定、如何實(shí)施護(hù)理措施以及最后的護(hù)理評(píng)價(jià)。第一節(jié)概述第二節(jié)護(hù)理評(píng)估第三節(jié)護(hù)理診斷第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃第五節(jié)實(shí)施第六節(jié)評(píng)價(jià)附：相關(guān)的護(hù)理計(jì)劃表格章節(jié)內(nèi)容next第一節(jié)概述定義護(hù)理程序(nursingprocess)是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對(duì)象確認(rèn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的工作方法。是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程。護(hù)士通過(guò)評(píng)估護(hù)理對(duì)象的健康狀態(tài)，確認(rèn)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題，制定適合護(hù)理對(duì)象的護(hù)理計(jì)劃并采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施以解決確認(rèn)的問(wèn)題，使護(hù)理對(duì)象恢復(fù)健康或達(dá)到最佳的健康狀態(tài)。護(hù)理程序的步驟護(hù)理評(píng)估assessment護(hù)理診斷nursingdiagnosis護(hù)理計(jì)劃planning實(shí)施implementation評(píng)價(jià)evaluation護(hù)理程序五步之間的關(guān)系評(píng)估收集資料分析整理資料診斷提出護(hù)理診斷計(jì)劃排列優(yōu)先順序制定目標(biāo)制定護(hù)理措施評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否重審護(hù)理計(jì)劃實(shí)施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料

第二節(jié)護(hù)理評(píng)估

資料的內(nèi)容資料的分類資料的來(lái)源收集資料的方法護(hù)理評(píng)估的步驟一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、民族、信仰等目前身體狀況：包括本次發(fā)病的情況，目前主要的不適主訴及飲食、休息、睡眠、排泄、自理、活動(dòng)等方面的改變。一、資料的內(nèi)容一、資料的內(nèi)容既往健康狀況：既往的住院史、手術(shù)史、過(guò)敏史、外傷史、疾病史、(女性)月經(jīng)史、生育史等家族史身體狀況（體格檢查）新近進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果目前的治療及用藥情況心理、社會(huì)狀況二、資料的分類主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過(guò)觀察者觀察或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。主客觀資料是提出護(hù)理診斷的依據(jù)。三、資料的來(lái)源第一來(lái)源：病人第二來(lái)源：病人的重要關(guān)系人其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)四、收集資料的方法觀察法交談法身體評(píng)估查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn)五、護(hù)理評(píng)估的步驟收集資料組織資料核實(shí)資料記錄資料

第三節(jié)護(hù)理診斷護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題一、護(hù)理診斷的定義是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題以及生命過(guò)程問(wèn)題的反應(yīng)的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些目標(biāo)應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)。二、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷醫(yī)療診斷描述個(gè)人對(duì)疾病的狀態(tài)、進(jìn)程的反應(yīng)中心是人隨病人的反應(yīng)變化而變化適用于個(gè)人或團(tuán)體描述一特殊的疾病進(jìn)程中心是病在疾病過(guò)程中保持不變只適用于個(gè)體的疾病三、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）相關(guān)因素（一）名稱Problem現(xiàn)存的：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過(guò)程的反應(yīng)的描述。如：便秘、焦慮有……危險(xiǎn)的：是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。如：有受傷的危險(xiǎn)健康的：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。如：執(zhí)行治療方案有效（二）定義Definition是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰.正確的描述和解釋，并與其他護(hù)理診斷相鑒別

。

eg：便秘定義：個(gè)體正常排便習(xí)慣改變，處于排便次數(shù)減少和（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。（三）診斷依據(jù)

Definingcharacteristics是反應(yīng)在病人身上的癥狀、體征。主要依據(jù)：做出一個(gè)護(hù)理診斷通常需要存在的癥狀和體征。(80%--100%病人具備)次要依據(jù)：對(duì)做出一個(gè)護(hù)理診斷有支持作用，但不一定每次做出診斷時(shí)都存在的依據(jù)。(50%--79%病人具備)（三）診斷依據(jù)eg：便秘主要依據(jù)：1、排便次數(shù)每周少于3次2、排出干、硬成形便次要依據(jù)：1、主訴直腸有飽脹感和壓迫感2、排便費(fèi)力、困難并有疼痛感3、左下腹可觸及包塊4、腸鳴音減弱（四）相關(guān)因素Etiology促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情景。

eg：便秘相關(guān)因素：1、病理生理因素

2、治療因素

3、情境因素

4、年齡因素四、護(hù)理診斷的陳述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P)

三部分陳述三部分陳述：三段式陳述。用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷（P+S+E）eg：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關(guān)二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理診斷(P+E)eg：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護(hù)理診斷(P)eg：母乳喂養(yǎng)有效護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題●使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷●一個(gè)診斷針對(duì)一個(gè)具體問(wèn)題●要有充分的資料作為診斷依據(jù)●明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素●勿將臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素●“知識(shí)缺乏”的陳述知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)●應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的病歷分析病歷分析1：10月10日，一膽結(jié)石病人為行手術(shù)治療而入院，在院期間飲食、作息、排泄均正常。擬手術(shù)于10月18日進(jìn)行，10月16日，護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人晚上入睡困難，夜間常醒來(lái)。對(duì)于該病人的護(hù)理問(wèn)題，下列陳述正確的是：

A、睡眠型態(tài)紊亂：入睡困難，夜間常醒

B、睡眠型態(tài)紊亂：與環(huán)境的改變有關(guān)

C、睡眠型態(tài)紊亂：與入睡困難，夜間常醒有關(guān)

D、睡眠型態(tài)紊亂：與即將手術(shù)、心理負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)答案：D睡眠型態(tài)紊亂：入睡困難、夜

PS間常醒，與即將手術(shù)、心理負(fù)擔(dān)

E過(guò)重有關(guān)。五、醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題潛在的并發(fā)癥(PC:potentialcomplication)

合作性問(wèn)題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥。并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問(wèn)題，有的可以通過(guò)護(hù)理措施得以預(yù)防和處理，屬于護(hù)理診斷，如：長(zhǎng)期臥床——導(dǎo)致有皮膚受損的危險(xiǎn)。只有那些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥才是合作性問(wèn)題。如：術(shù)后傷口的出血；急性廣泛前壁心肌梗塞的病人,在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)最易發(fā)心律失常。即：PC：心律失常。

第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃排列問(wèn)題的優(yōu)先順序制定護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理措施一、排列問(wèn)題的優(yōu)先順序依據(jù)問(wèn)題對(duì)病人生命、健康的威脅程度：首優(yōu)問(wèn)題：對(duì)病人的生命造成威脅,需要立即去解決的問(wèn)題。中優(yōu)問(wèn)題：?jiǎn)栴}的存在不直接威脅病人的生命,但給病人帶來(lái)了身體和心理上的不適。次優(yōu)問(wèn)題：?jiǎn)栴}既不威脅病人的生命，也不會(huì)造成身心的不適，與病人關(guān)系不大，但問(wèn)題存在，如果解決后，會(huì)促進(jìn)更高的健康。二、護(hù)理目標(biāo)的制定目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的改變。（一）目標(biāo)的陳述（二）目標(biāo)陳述的注意事項(xiàng)

（一）目標(biāo)的陳述陳述方式主語(yǔ)+謂語(yǔ)+行為標(biāo)準(zhǔn)+條件狀語(yǔ)+評(píng)價(jià)時(shí)間如：4日內(nèi)

病人

借助雙拐能行走

100米。評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)

出院前產(chǎn)婦學(xué)會(huì)給新生兒洗澡。住院期間病人的皮膚保持完整。（二）目標(biāo)陳述的注意事項(xiàng)主語(yǔ)是病人或病人身體的一部分；目標(biāo)所描述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具體，可觀察，避免含糊、不明確的詞語(yǔ)；目標(biāo)應(yīng)現(xiàn)實(shí)、可行；目標(biāo)屬護(hù)理范疇內(nèi)；對(duì)于PC目標(biāo)的陳述，主語(yǔ)應(yīng)是護(hù)士。病歷分析2：下列哪項(xiàng)是正確的目標(biāo)陳述方式？A、每30秒測(cè)量血壓一次B、出院前教會(huì)病人注射胰島素C、一周后病人自理能力增強(qiáng)D、住院期間無(wú)褥瘡發(fā)生答案：D三、制定護(hù)理措施護(hù)理措施的分類：獨(dú)立性護(hù)理措施依賴性護(hù)理措施協(xié)助性護(hù)理措施第五節(jié)實(shí)施一、實(shí)施護(hù)理措施二、寫出護(hù)理記錄：PIO記錄……三、繼續(xù)收集資料Eg：各種護(hù)理記錄表格體溫單護(hù)理記錄單1護(hù)理記錄單2護(hù)理記錄單3護(hù)理交班報(bào)告單第六節(jié)評(píng)價(jià)是將病人的健康狀態(tài)與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較并作出判斷的過(guò)程。作用：1、判斷病人是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)

2、檢查整個(gè)護(hù)理程序評(píng)價(jià)何時(shí)進(jìn)行？連續(xù)評(píng)價(jià)定期評(píng)價(jià)終末評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)的步驟列出制定的目標(biāo)收集與目標(biāo)有關(guān)的資料將收集的資料與目標(biāo)做比較，得出結(jié)論

如果目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)，找出原因重審護(hù)理計(jì)劃修改護(hù)理計(jì)劃評(píng)價(jià)結(jié)論目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)書寫方式：評(píng)價(jià)日期及時(shí)間+目標(biāo)實(shí)現(xiàn)結(jié)果+病人的反應(yīng)如：（原目標(biāo)）病人4月9日能自行從床旁走到病房門口返回，無(wú)不適感。護(hù)理程序五步之間的關(guān)系評(píng)估收集資料分析整理資料診斷提出護(hù)理診斷計(jì)劃排列優(yōu)先順序制定目標(biāo)制定護(hù)理計(jì)劃評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否重審護(hù)理計(jì)劃實(shí)施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料附：相關(guān)的護(hù)理計(jì)劃表格護(hù)理評(píng)估單護(hù)理診斷項(xiàng)目表護(hù)理記錄單出院評(píng)估單標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃健康教育計(jì)劃

……附1：入院評(píng)估表附2：住院評(píng)估表收集資料方法附2：住院評(píng)估表資料內(nèi)容附3：護(hù)理診斷項(xiàng)目表附4：出院病人評(píng)價(jià)單附5：標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃附5：標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃附6：標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃如何實(shí)現(xiàn)整體化的護(hù)理，做到以“人”為中心，關(guān)鍵在于護(hù)理工作人員正確的護(hù)理理念，并且將這種理念融于工作方法中，應(yīng)用于護(hù)理工作。護(hù)理程序，源于貝塔朗菲的系統(tǒng)論，是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對(duì)象確認(rèn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的工作方法。護(hù)理程序在護(hù)理實(shí)踐中的運(yùn)用，將會(huì)帶來(lái)護(hù)理專業(yè)革命性的發(fā)展。小結(jié)思考題病歷分析：急性心肌梗死病人的護(hù)理患者，男性，48歲，某廠廠長(zhǎng)，大學(xué)文化。*年*月*日*時(shí)因搬家，勞累后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，程度劇烈，有瀕死感，并向左肩放射，伴大汗，休息并舌含服消心痛10mg，疼痛仍不緩解，急呼120，由急救中心救護(hù)車接回，查體：T36.9℃，P108次/分，R20次/分，BP95/70mmHg,表情痛苦，呻吟不止。心臟聽診：心率108次/分，心律不齊，心尖部心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肺臟與腹部無(wú)異常體征。心電圖報(bào)告：廣泛