醫(yī)學復試臨床技能測試題及答案2025年版一、病史采集與病例分析【試題1】患者，男，58歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院。疼痛位于胸骨后，呈壓榨樣，向左肩放射，伴大汗、惡心，含服硝酸甘油無緩解。既往高血壓15年，未規(guī)律服藥；吸煙30包年。查體：BP160/100mmHg，HR105次/分，SpO?94%，雙肺底少量濕啰音，余無異常。問題：1.請補充詢問的5個關(guān)鍵病史要點。2.列出最可能的3個診斷并給出排序依據(jù)。3.為明確診斷，開出3項首選輔助檢查并說明理由。4.若心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高0.3–0.4mV，cTnI8.9ng/mL，請寫出急診處理流程（按時間順序）?！敬鸢概c解析】1.關(guān)鍵病史：①疼痛持續(xù)時間及是否完全不能緩解；②既往冠心病、糖尿病、血脂異常史；③近期手術(shù)、外傷、出血史；④溶栓/抗凝禁忌證（消化道潰瘍、腦出血史）；⑤胸痛家族史（早發(fā)冠心?。?.診斷排序：①ST段抬高型心肌梗死（STEMI）——典型缺血癥狀+ST段抬高；②主動脈夾層——劇烈撕裂樣痛需排除；③肺血栓栓塞癥——呼吸困難+低氧需鑒別。3.首選檢查：①18導聯(lián)心電圖（快速、廉價、可動態(tài)比較）；②高敏肌鈣蛋白I/T（0h1h3h流程，敏感度>99%）；③床旁超聲心動圖（評估室壁運動、瓣膜、心包）。3.急診流程（≤30min內(nèi)完成）：①立即心電監(jiān)護、吸氧、建立雙靜脈通道；②口服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg；③靜推嗎啡3mg可重復、靜滴硝酸甘油5–10μg/min；④通知導管室，啟動“STEMI綠色通道”；⑤同時抽血查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血、肝腎功能、血型；⑥預計首次醫(yī)療接觸至導絲通過時間（FMCtoWire）≤90min；⑦若預計>120min且無禁忌，予替奈普酶16mg靜推溶栓，隨后轉(zhuǎn)運?！驹囶}2】患者，女，34歲，因“間斷關(guān)節(jié)腫痛3年，面部紅斑2個月”入院。關(guān)節(jié)腫痛累及雙手PIP、MCP，晨僵>1h；紅斑呈蝶形，日曬加重。實驗室：ANA1:1280均質(zhì)型，抗dsDNA586IU/mL，補體C30.33g/L（↓），C40.05g/L（↓），尿蛋白定量0.8g/24h。問題：1.給出最可能的診斷及分類標準條目。2.列出評估疾病活動性的3項核心指標并給出評分標準。3.若患者計劃妊娠，請寫出3條用藥調(diào)整建議并說明理由?！敬鸢概c解析】1.診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）合并狼瘡腎炎Ⅲ/Ⅳ型。分類標準：①ANA陽性；②抗dsDNA陽性；③關(guān)節(jié)炎；④頰部固定紅斑；⑤低補體；⑥尿蛋白>0.5g/24h——滿足≥4條。2.活動性指標：①SLEDAI2K：癲癇8分、精神癥狀8分、器質(zhì)性腦病8分、視力受損8分、顱神經(jīng)8分、狼瘡頭痛4分、腦血管意外8分、血管炎8分、關(guān)節(jié)炎4分、肌炎4分、管型尿4分、血尿4分、蛋白尿4分、膿尿4分、皮疹2分、脫發(fā)2分、黏膜潰瘍2分、胸膜炎2分、心包炎2分、低補體2分、抗dsDNA升高2分、發(fā)熱1分、血小板減少1分、白細胞減少1分；②英聯(lián)邦狼瘡活動評分（BILAG）按AE分級；③補體及抗dsDNA動態(tài)變化：C3↓>25%或抗dsDNA↑>25%提示復發(fā)。3.妊娠前調(diào)整：①停用霉酚酸酯≥6周，換用硫唑嘌呤1.5–2mg/kg/d（霉酚致畸）；②羥氯喹200mg/d維持（降低flare率+新生兒心臟傳導阻滯風險↓）；③糖皮質(zhì)激素≤潑尼松15mg/d，避免地塞米松/倍氯米松（胎盤轉(zhuǎn)化酶滅活差）。二、體格檢查與操作技能【試題3】請完成“右側(cè)胸腔穿刺”操作，考官隨機設置“膿胸”情境。問題：1.寫出術(shù)前安全核查的“三清一確認”內(nèi)容。2.列出穿刺點定位的2種方法及對應解剖標志。3.當抽出膿性液體10mL后患者突發(fā)咳嗽、胸悶，SpO?由98%降至88%，下一步處理?！敬鸢概c解析】1.三清：①患者身份（姓名+住院號+腕帶）；②側(cè)別（右側(cè)）；③操作項目（診斷性胸腔穿刺）。一確認：簽署知情同意書。2.定位：①叩診濁音界下1肋間，取肩胛下線第8–9肋間（成人常規(guī)）；②超聲定位法：探頭縱向置于肋間隙，見“肺滑”消失處，標記“安全三角”（背闊肌前緣、豎脊肌外側(cè)、第6肋上緣）。3.處理：①立即停止進針，夾閉引流管；②高流量吸氧，監(jiān)測生命體征；③床旁超聲排除氣胸（若見“肺點”或游離氣體），如確診張力性氣胸，立即14G針頭第二肋間穿刺排氣，隨后置胸腔閉式引流?！驹囶}4】患者，男，77歲，房顫病史，突發(fā)意識喪失。你作為首診醫(yī)師，已完成心肺復蘇2min，仍無脈。問題：1.寫出高質(zhì)量胸外按壓的5項技術(shù)指標。2.若心電示“細顫”，寫出3種可逆病因（H’sT’s）及對應快速排查方法。3.給予腎上腺素1mg靜推后，何時重復？最大累積劑量？【答案與解析】1.指標：①頻率100–120次/分；②深度5–6cm；③充分回彈，手不離胸壁；④中斷<10s；⑤每2min輪換按壓者。2.細顫可逆：①高鉀血癥（快速血氣+電解質(zhì)，立即10%葡萄糖酸鈣10mL靜推）；②低體溫（食道/膀胱溫<30℃，積極復溫至34℃以上）；③心包填塞（床旁超聲見舒張期右室塌陷，立即心包穿刺）。3.腎上腺素：每3–5min重復1mg，最大累積劑量無絕對上限，指南建議>10mg無益，臨床一般≤5–6次。三、急救與危重癥處理【試題5】患者，女，29歲，妊娠32周，車禍后30min入急診。BP80/50mmHg，HR130次/分，RR28次/分，SpO?92%，板狀腹，胎心70次/分。FAST示腹腔游離液，子宮輪廓不清。問題：1.寫出創(chuàng)傷超聲FAST檢查的4個標準切面。2.按ATLS原則，給出液體復蘇方案（液體類型、速度、目標血壓）。3.若5min后胎心降至60次/分，母體輸血尚未到位，下一步?jīng)Q策。【答案與解析】1.切面：①右上腹（肝腎隱窩Morrisonpouch）；②左上腹（脾腎間隙）；③盆腔（子宮直腸窩/膀胱直腸窩）；④劍突下（心包腔）。2.復蘇：①首選warmed乳酸林格液，20mL/kg快速推注（約1000mL），5min復評；②若仍低血壓，再予20mL/kg；③目標收縮壓90–100mmHg（避免過高加重出血），尿量>0.5mL/kg/h；④交叉配血完成前，可輸O型Rh()血或低滴度O型全血（大出血方案1:1:1）。3.決策：母體血流動力學不穩(wěn)定+胎心持續(xù)<70次/分→立即床旁剖宮產(chǎn)（5min內(nèi)娩出），即“圍死亡期剖宮產(chǎn)（PMCD）”，可挽救胎兒并改善母體回心血量。【試題6】患者，男，52歲，肝硬化食管靜脈曲張出血，三腔二囊管壓迫24h。今晨突發(fā)呼吸困難，SpO?90%，右肺呼吸音低。問題：1.寫出三腔管置入后需每日記錄的3項護理指標。2.目前最可能并發(fā)癥及確診檢查。3.若胸片示“右肺中野囊狀透亮影”，寫出緊急處理步驟?！敬鸢概c解析】1.指標：①胃囊壓力維持40–50mmHg，每8h放氣30min；②鼻胃管引流量及顏色；③氣道保護評分（GCS+咳嗽反射）。2.并發(fā)癥：誤吸導致吸入性肺炎/肺膿腫；確診：胸部CT±支氣管鏡（可見食物殘渣或膿液）。3.處理：①立即拔除三腔管，頭高位30°；②氣管鏡下吸出異物+生理鹽水灌洗；③經(jīng)驗性抗生素：哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h，覆蓋厭氧菌；④若形成肺膿腫，CT引導下置管引流。四、內(nèi)科綜合與專科操作【試題7】患者，女，45歲，Graves病，甲巰咪唑20mg/d治療4周，出現(xiàn)高熱39.5℃、咽痛。血常規(guī)：WBC0.8×10?/L，ANC0.12×10?/L。問題：1.寫出最可能診斷及致病機制。2.列出3項必須立即執(zhí)行的醫(yī)囑。3.若患者合并輕度甲狀腺毒癥癥狀，是否繼續(xù)甲巰咪唑？說明理由。【答案與解析】1.診斷：抗甲狀腺藥物致粒細胞缺乏（0.1–0.5%）；機制：甲巰咪唑作為半抗原誘導T細胞介導的骨髓粒系前體細胞凋亡。2.醫(yī)囑：①立即停用甲巰咪唑并書面告知終身禁用；②粒細胞刺激因子GCSF300μg/d皮下注射，監(jiān)測WBC；③廣譜抗生素：美羅培南1gq8h，血培養(yǎng)后啟動。3.不繼續(xù)甲巰咪唑：粒缺為絕對禁忌，即使甲狀腺毒癥未控制，也應改用丙硫氧嘧啶（交叉反應<20%）或行緊急甲狀腺切除術(shù)（術(shù)前需白細胞回升至>2×10?/L）?！驹囶}8】患者，男，63歲，慢性腎衰CKD5期，動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后6周。今日透析前護士無法穿刺，觸診震顫消失，聽診無雜音。問題：1.寫出急性內(nèi)瘺閉塞的3個最常見原因。2.列出床旁快速評估的2項物理檢查。3.若超聲示瘺靜脈近吻合口2cm處血栓形成，寫出3條處理策略?！敬鸢概c解析】1.原因：①吻合口或流出道靜脈急性血栓；②低血壓致血流緩慢；③穿刺后血腫壓迫。2.物理檢查：①抬高肢體試驗：正常者瘺靜脈塌陷，血栓者持續(xù)充盈；②搏動增強試驗：近端動脈加壓后震顫增強提示流出道狹窄，無變化提示吻合口閉塞。3.處理：①尿激酶局部溶栓：250000IU稀釋后血栓內(nèi)注入，保留30min；②球囊導管取栓（PTA）：6mm高壓球囊擴張吻合口+近端靜脈；③若合并中心靜脈狹窄，同期置入支架；術(shù)后抗板：阿司匹林100mg/d。五、外科基本技能與圍術(shù)期管理【試題9】患者，女，48歲，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后第1天，主訴右上腹脹痛。查體：T38.2℃，皮膚鞏膜黃染，腹軟，右上腹輕壓痛。TBil92μmol/L，DBil65μmol/L，ALT320U/L。問題：1.寫出術(shù)后黃疸的3個常見外科原因。2.列出2項首選影像檢查并給出預期陽性表現(xiàn)。3.若MRCP示“膽總管中段鈦夾夾閉”，寫出再次手術(shù)時機及術(shù)式?！敬鸢概c解析】1.原因：①術(shù)中誤夾膽總管；②膽管熱損傷致狹窄；③膽囊管殘端漏膽導致繼發(fā)性膽管炎。2.影像：①MRCP：膽總管中段截斷征（信號缺失），近端膽管擴張>10mm；②床旁超聲：肝內(nèi)膽管“平行管征”，膽總管直徑>8mm。3.手術(shù)：①時機：48h內(nèi)最佳，延遲則膽管炎/膿毒癥風險↑；②術(shù)式：開腹膽總管探查+T管引流+膽總管端端吻合；若缺損>2cm，行膽空腸RouxenY吻合?！驹囶}10】患者，男，35歲，車禍致右小腿開放骨折GustiloⅢB，6h前外院簡單縫合后轉(zhuǎn)來。查體：小腿腫脹明顯，足背動脈未觸及，足趾被動牽拉痛（+）。問題：1.寫出目前最危急情況及其病理生理。2.列出2項確診檢查及陽性閾值。3.寫出筋膜室切開減壓的4個手術(shù)要點?！敬鸢概c解析】1.危急：骨筋膜室綜合征；病理：筋膜室內(nèi)壓↑>30mmHg→毛細血管灌注壓<20mmHg→肌肉神經(jīng)缺血壞死。2.檢查：①測壓：Stryker針室內(nèi)壓≥30mmHg或ΔP（舒張壓室內(nèi)壓）≤30mmHg；②近紅外光譜（NIRS）：組織氧飽和度<60%提示缺血。3.手術(shù)要點：①雙切口技術(shù)：外側(cè)沿腓骨縱切25cm，內(nèi)側(cè)脛骨后緣2cm縱切；②徹底打開4個室（前、外、后淺、后深）；③不縫合皮膚，濕敷料覆蓋，3–5d后延遲縫合；④術(shù)中避免牽拉腓淺神經(jīng)，止血徹底防止再灌注出血。六、婦產(chǎn)科與新生兒技能【試題11】患者，女，28歲，初產(chǎn)婦，孕39周，陣發(fā)性腹痛4h入院。查：宮口開5cm，S=0，胎心基線150次/分，宮縮3次/10min。30min后胎心監(jiān)護出現(xiàn)“可變減速至70次/分，持續(xù)60s”。問題：1.寫出可變減速的病理基礎。2.列出3項立即采取的宮內(nèi)復蘇措施。3.若宮縮應激試驗（CST）反復出現(xiàn)晚期減速，寫出產(chǎn)程處理決策?！敬鸢概c解析】1.病理：臍帶受壓→臍動脈血流突然阻斷→迷走興奮。2.宮內(nèi)復蘇：①改變體位（左側(cè)或右側(cè)臥）減輕臍帶受壓；②停縮宮素，降低宮縮頻率；③面罩吸氧10L/min，提高血氧分壓。3.決策：宮口已5cm且反復晚期減速提示胎盤功能不足→立即人工破膜觀察羊水，若Ⅲ度污染或胎心無改善，緊急剖宮產(chǎn)（30min內(nèi)娩出）?！驹囶}12】新生兒，男，胎齡41周，順產(chǎn)，出生體重3.8kg，1minApgar4分（心率1，呼吸1，反射1，肌張力0，膚色1）。問題：1.寫出初步復蘇的“黃金60秒”流程。2.若正壓通氣30s后心率60次/分，寫出下一步藥物及劑量。3.氣管插管成功后，列出2項確認位置正確的方法?！敬鸢概c解析】1.流程：①保暖（輻射臺36.5℃）；②體位（鼻吸氣位）；③清理氣道（12F吸球）；④擦干刺激；⑤評估呼吸心率，必要時PPV。2.藥物：腎上腺素0.1mg/kg（1:10000溶液0.1mL/kg）氣管內(nèi)或靜脈，3–5min重復。3.確認：①胸廓起伏對稱+雙肺呼吸音清晰，胃區(qū)無氣過水聲；②呼氣末CO?檢測器變色（≥4mmHg）。七、影像與心電圖判讀【試題13】心電圖：男性，66歲，胸痛1h。圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高0.4mV伴Q波形成，V?RV?R導聯(lián)ST段抬高0.2mV。問題：1.寫出梗死相關(guān)動脈（IRA）及依據(jù)。2.寫出合并哪種特殊類型心梗及其死亡率。3.若患者并發(fā)三度房室傳導阻滯，寫出臨時起搏器置入的電極深度估算公式?！敬鸢概c解析】1.IRA：右冠狀動脈近段（下壁+右室ST抬高）。2.類型：右室梗死（RVMI），住院死亡率25–30%，高于單純下壁。3.深度：10cm+患者身高(cm)×0.1，一般20cm左右，右室起搏閾值<1.0V?！驹囶}14】頭顱CT：女性，52歲，突發(fā)頭痛、嘔吐。圖示：鞍上池、環(huán)池高密度鑄型，左側(cè)側(cè)腦室輕度擴大。問題：1.寫出CT診斷及Fishe