PAGE病歷檔案入館管理制度一、總則（一）目的為加強病歷檔案的管理，確保病歷檔案的完整、準確、安全和有效利用，根據(jù)國家相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，結合本公司/組織實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有病歷檔案的入館管理工作，包括門診病歷、住院病歷、電子病歷等各類醫(yī)療記錄。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家有關檔案管理的法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關標準，確保病歷檔案管理工作合法合規(guī)。2.真實完整原則：保證病歷檔案內(nèi)容真實、準確、完整，如實反映醫(yī)療活動全過程，不得篡改、偽造病歷。3.安全保密原則：采取有效措施確保病歷檔案的安全，防止泄露、丟失、損壞等情況發(fā)生，維護患者隱私。4.方便利用原則：建立科學合理的管理流程，便于病歷檔案的查詢、借閱和使用，提高醫(yī)療服務效率。二、病歷檔案的收集（一）收集范圍1.本公司/組織內(nèi)各醫(yī)療機構產(chǎn)生的各類病歷，包括紙質(zhì)病歷和電子病歷。2.與病歷相關的輔助檢查報告、檢驗結果、影像資料等。3.涉及患者醫(yī)療權益的其他相關資料，如醫(yī)療同意書、會診記錄等。（二）收集要求1.及時性：醫(yī)療機構應在規(guī)定時間內(nèi)將整理好的病歷檔案移交至檔案管理部門，確保病歷檔案的及時收集。紙質(zhì)病歷一般應在患者出院后[X]個工作日內(nèi)完成整理并移交，電子病歷應按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的相關規(guī)定及時上傳歸檔。2.完整性：病歷檔案應包含患者基本信息、診療過程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護理記錄等完整內(nèi)容，不得遺漏重要信息。3.準確性：病歷書寫應規(guī)范、準確，字跡清晰，數(shù)據(jù)準確無誤，各項簽名齊全。（三）收集流程1.醫(yī)療機構整理：各醫(yī)療機構負責病歷檔案的初步整理，核對病歷內(nèi)容的完整性和準確性，按照病歷號順序排列，剔除重復或無效的資料。2.交接登記：醫(yī)療機構與檔案管理部門進行病歷檔案的交接，填寫交接登記表，詳細記錄病歷檔案的名稱、數(shù)量、交接時間、交接雙方人員等信息。3.檔案管理部門審核：檔案管理部門對接收的病歷檔案進行審核，檢查病歷是否符合收集要求，對不符合要求的病歷及時反饋給醫(yī)療機構進行補充或修正。三、病歷檔案的整理（一）整理原則1.保持原貌原則：病歷檔案的整理應盡量保持其原始記錄狀態(tài)，不得隨意更改病歷內(nèi)容。2.分類清晰原則：按照病歷的類型、時間、科室等因素進行分類整理，便于查找和管理。3.便于利用原則：整理后的病歷檔案應便于檔案管理人員進行上架、存儲和提供利用。（二）整理方法1.紙質(zhì)病歷整理裝訂成冊：將病歷內(nèi)的各種資料按照順序整理好，去除金屬物，采用線裝或膠裝方式裝訂成冊，確保病歷牢固、整齊。編頁編號：對裝訂后的病歷進行編頁編號，標注頁碼范圍，便于查找和核對。填寫病歷封面：在病歷封面上填寫患者姓名、病歷號、住院日期、出院日期等基本信息。分類存放：按照病歷類型（如門診病歷、住院病歷）、時間順序、科室等進行分類，存放在相應的檔案柜中。2.電子病歷整理數(shù)據(jù)備份：定期對電子病歷數(shù)據(jù)進行備份，采用多種存儲介質(zhì)，如磁帶、光盤、硬盤等，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。數(shù)據(jù)分類：按照電子病歷的結構和內(nèi)容進行分類，如患者基本信息、診療記錄、檢查檢驗結果等，建立清晰的數(shù)據(jù)目錄結構。元數(shù)據(jù)管理：對電子病歷的元數(shù)據(jù)進行管理，包括病歷創(chuàng)建時間、修改時間、創(chuàng)建人、修改人等信息，以便于對病歷進行追溯和管理。存儲與維護：將電子病歷數(shù)據(jù)存儲在安全可靠的服務器上，并定期進行維護和更新，確保數(shù)據(jù)的正常訪問和使用。（三）整理質(zhì)量要求1.病歷檔案整理應做到內(nèi)容完整、順序正確、編目準確、裝訂整齊。2.電子病歷整理應保證數(shù)據(jù)的準確性、完整性和一致性，數(shù)據(jù)備份應符合相關技術標準和安全要求。四、病歷檔案的編目（一）編目內(nèi)容1.病歷號：為每份病歷賦予唯一的標識符，便于病歷的識別和管理。2.患者基本信息：包括患者姓名性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式等。3.診療信息：如住院科室、入院日期、出院日期、診斷結果、治療過程等。4.病歷類型：注明是門診病歷、住院病歷還是其他特殊類型病歷。5.檔案存儲位置：記錄病歷檔案在檔案庫中的具體存放位置。（二）編目方式1.紙質(zhì)病歷編目：在病歷檔案的首頁或?qū)ｉT的編目頁上填寫編目內(nèi)容，同時建立紙質(zhì)病歷目錄索引，方便查找。2.電子病歷編目：利用電子病歷管理系統(tǒng)，對病歷的編目信息進行錄入和管理，通過系統(tǒng)查詢功能實現(xiàn)快速檢索。（三）編目要求1.編目信息應準確、完整，與病歷檔案內(nèi)容一致。2.編目應遵循統(tǒng)一的標準和規(guī)范，便于不同人員進行查詢和使用。3.定期對編目信息進行核對和更新，確保編目信息的時效性和準確性。五、病歷檔案的存儲（一）存儲環(huán)境要求1.庫房選址：病歷檔案庫房應選擇在干燥、通風、防火、防潮、防蟲、防盜的位置，遠離污染源和易燃易爆物品存放區(qū)域。2.溫濕度控制：庫房溫度應保持在[X]℃[X]℃之間，相對濕度應控制在[X]%[X]%之間，以防止病歷檔案受潮、發(fā)霉、變形等。3.防火防盜：庫房應配備防火、防盜設施，如火災自動報警系統(tǒng)、滅火設備、防盜門窗、監(jiān)控系統(tǒng)等，確保病歷檔案的安全。4.防蟲防鼠：采取有效的防蟲、防鼠措施，如放置防蟲藥、封堵鼠洞等，防止病歷檔案被蟲蛀、鼠咬。（二）存儲方式1.紙質(zhì)病歷存儲：采用密集架或檔案柜進行存儲，按照病歷的分類和編號順序排列，便于查找和管理。病歷檔案應直立存放，避免平放或倒置，防止病歷損壞。2.電子病歷存儲：電子病歷數(shù)據(jù)應存儲在專用的服務器上，并進行異地備份，以防止數(shù)據(jù)丟失。服務器應具備冗余配置和數(shù)據(jù)恢復功能，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。（三）存儲管理1.庫房日常管理：檔案管理人員應定期對庫房進行巡查，檢查溫濕度、防火防盜等設施的運行情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理問題。2.病歷上架下架管理：嚴格按照病歷檔案的存儲順序進行上架和下架操作，避免病歷檔案的混亂和丟失。在病歷檔案上架或下架時，應做好記錄，注明操作時間、操作人員等信息。3.庫存盤點：定期對病歷檔案庫存進行盤點，核對病歷檔案的數(shù)量、存儲位置等信息，確保賬實相符。如發(fā)現(xiàn)差異，應及時查明原因并進行處理。六、病歷檔案的借閱與利用（一）借閱范圍1.本公司/組織內(nèi)的醫(yī)務人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要，可以借閱病歷檔案。2.司法機關、行政部門等因工作需要，按照法定程序可以借閱病歷檔案。3.患者本人或其授權代理人在符合相關規(guī)定的情況下，可以查閱、復印本人的病歷檔案。（二）借閱流程1.申請：借閱人填寫病歷檔案借閱申請表，注明借閱目的、病歷檔案名稱、數(shù)量、借閱時間等信息，并簽字確認。2.審批：申請表提交至檔案管理部門負責人進行審批，審批通過后，檔案管理部門開具借閱憑證。3.借閱登記：借閱人憑借閱憑證到檔案庫房辦理借閱手續(xù)，檔案管理人員按照借閱申請表的內(nèi)容進行登記，記錄借閱人姓名、病歷檔案名稱、數(shù)量、借閱時間、預計歸還時間等信息。4.借閱歸還：借閱人應在規(guī)定時間內(nèi)歸還病歷檔案，檔案管理人員對歸還的病歷檔案進行檢查，如發(fā)現(xiàn)病歷檔案有損壞、丟失等情況，應及時查明原因并追究借閱人的責任。借閱人歸還病歷檔案后，檔案管理人員在借閱登記冊上注明歸還時間，并注銷借閱憑證。（三）利用規(guī)定1.醫(yī)務人員利用：醫(yī)務人員借閱病歷檔案應嚴格遵守醫(yī)療保密制度，不得將病歷檔案泄露給無關人員。借閱的病歷檔案僅供本人在醫(yī)療、教學、科研工作中使用，不得轉借他人。2.司法機關利用：司法機關借閱病歷檔案應按照法定程序辦理相關手續(xù)，檔案管理部門應積極配合，提供必要的協(xié)助。司法機關查閱、復印病歷檔案應在指定地點進行，不得擅自將病歷檔案帶離檔案庫房。3.患者利用：患者本人或其授權代理人查閱、復印病歷檔案應提供有效身份證明，檔案管理部門應按照相關規(guī)定為患者提供病歷檔案的查閱、復印服務。患者查閱、復印的病歷檔案應加蓋檔案管理部門印章，以確保其真實性和有效性。七、病歷檔案的保密與安全（一）保密措施1.人員管理：加強對檔案管理人員和借閱人員的保密教育，簽訂保密協(xié)議，明確保密責任和義務。檔案管理人員應嚴格遵守保密制度，不得泄露病歷檔案內(nèi)容。2.庫房管理：病歷檔案庫房應設置門禁系統(tǒng)，限制無關人員進入。庫房內(nèi)的病歷檔案應妥善保管，不得隨意放置，防止病歷檔案被盜或丟失。3.信息技術安全：加強電子病歷系統(tǒng)的安全管理，設置用戶權限，對病歷數(shù)據(jù)的訪問進行嚴格控制。采用加密技術對電子病歷數(shù)據(jù)進行加密存儲和傳輸防止數(shù)據(jù)泄露。（二）安全管理1.防火安全：庫房內(nèi)配備足夠數(shù)量的滅火設備，并定期進行檢查和維護，確保其性能良好。檔案管理人員應熟悉滅火設備的使用方法，掌握火災應急處理技能。2.防盜安全：加強庫房的防盜設施建設，安裝監(jiān)控系統(tǒng)、防盜門窗等設備，確保庫房安全。檔案管理人員應定期查看監(jiān)控錄像，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告并處理。3.數(shù)據(jù)安全：定期對電子病歷數(shù)據(jù)進行備份，并存儲在不同的地理位置，以防止數(shù)據(jù)丟失。建立數(shù)據(jù)恢復機制，確保在數(shù)據(jù)發(fā)生故障時能夠及時恢復。（三）保密與安全檢查1.定期對病歷檔案的保密與安全情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。檢查內(nèi)容包括庫房設施設備運行情況、人員保密制度執(zhí)行情況、電子病歷系統(tǒng)安全狀況等。）2.對違反保密與安全規(guī)定的行為，應依法依規(guī)追究相關人員的責任。八、病歷檔案的鑒定與銷毀（一）鑒定原則1.依法依規(guī)原則：病歷檔案的鑒定工作應嚴格按照國家有關法律法規(guī)和行業(yè)標準進行。2.客觀公正原則：鑒定過程應客觀、公正，充分考慮病歷檔案的歷史價值、現(xiàn)實利用價值和保存價值。3.審慎原則：對擬銷毀的病歷檔案應進行審慎評估，確保銷毀的必要性和合理性。（二）鑒定標準1.保存期限：根據(jù)國家相關規(guī)定和本公司/組織實際情況，確定病歷檔案的保存期限。一般情況下，住院病歷應保存[X]年，門診病歷應保存[X]年。2.價值評估：對超過保存期限的病歷檔案，應進行價值評估。評估內(nèi)容包括病歷檔案的完整性、準確性、代表性、稀有性等因素，判斷其是否具有繼續(xù)保存的價值。3.特殊情況：對于涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況的病歷檔案，應按照相關規(guī)定延長保存期限，直至糾紛或訴訟結束。（三）鑒定流程1.提出申請：檔案管理部門定期對達到保存期限的病歷檔案進行清理，提出病歷檔案鑒定申請，填寫病歷檔案鑒定申請表，注明病歷檔案名稱、數(shù)量、保存期限、鑒定理由等信息。2.組織鑒定：成立病歷檔案鑒定小組，由檔案管理部門負責人、醫(yī)療專家、法律專家等組成。鑒定小組對申請鑒定的病歷檔案進行逐一審查，根據(jù)鑒定標準做出鑒定結論。3.審批備案：鑒定結論經(jīng)公司/組織主管領導審批后，報上級主管部門備案。對確定需要銷毀的病歷檔案，應制定銷毀清單。（四）銷毀程序1.銷毀準備：按照銷毀清單，將擬銷毀的病歷檔案進行整理，確保銷毀檔案的準確性和完整性。2.實施銷毀：選擇安全可靠的銷毀方式，如焚燒、粉碎等，對病歷檔案進行