PAGE臨床檔案室管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)臨床檔案室的規(guī)范化管理，確保臨床檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)和安全，充分發(fā)揮臨床檔案在醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作中的作用，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檔案室的所有工作人員以及涉及臨床檔案使用、借閱、保管等相關(guān)活動(dòng)的部門和人員。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)檔案管理的法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保臨床檔案管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)完整原則：臨床檔案應(yīng)如實(shí)反映醫(yī)療活動(dòng)的全過程，保證檔案內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，不得擅自篡改、偽造或銷毀檔案。3.科學(xué)分類原則：按照臨床檔案的形成規(guī)律、特點(diǎn)和內(nèi)容性質(zhì)，進(jìn)行科學(xué)合理的分類，便于檔案的整理、保管和利用。4.安全保密原則：采取有效措施確保臨床檔案的安全，防止檔案信息泄露、丟失或損壞，維護(hù)患者的隱私和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。二、檔案管理職責(zé)分工（一）檔案室工作人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)臨床檔案的收集、整理、歸檔、保管和統(tǒng)計(jì)工作，確保檔案的質(zhì)量和完整性。2.建立健全臨床檔案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，制定檔案分類方案、編號(hào)規(guī)則和保管期限等。3.對(duì)臨床檔案進(jìn)行科學(xué)分類、編目和上架，便于查找和利用，并定期對(duì)檔案進(jìn)行清查和核對(duì)。4.負(fù)責(zé)檔案庫房的日常管理，保持庫房整潔、通風(fēng)良好，做好防火、防潮、防蟲、防盜等安全防護(hù)工作。5.按照規(guī)定的程序和要求，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各部門及外部相關(guān)單位提供檔案查閱、借閱等服務(wù)，并做好登記和跟蹤管理。6.參與臨床檔案信息化建設(shè)，負(fù)責(zé)檔案數(shù)據(jù)的錄入、維護(hù)和管理，確保電子檔案與紙質(zhì)檔案的一致性和完整性。7.定期對(duì)臨床檔案管理工作進(jìn)行總結(jié)和分析，提出改進(jìn)措施和建議，不斷提高檔案管理水平。（二）臨床科室檔案管理人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室臨床檔案的收集、整理和初步分類工作，確保檔案資料的齊全、完整和規(guī)范。2.按照規(guī)定的時(shí)間和要求，將本科室整理好的臨床檔案移交至檔案室，并辦理交接手續(xù)。3.協(xié)助檔案室工作人員做好檔案的查閱、借閱等工作，提供必要的檔案信息和解釋說明。4.對(duì)本科室臨床檔案的管理情況進(jìn)行定期自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并向檔案室反饋相關(guān)情況。（三）檔案管理部門負(fù)責(zé)人職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)臨床檔案室的管理工作，制定工作計(jì)劃和目標(biāo)，組織實(shí)施各項(xiàng)檔案管理任務(wù)。2.貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)檔案管理的法律法規(guī)和方針政策，確保臨床檔案管理工作符合要求。3.組織制定和完善臨床檔案管理制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督制度的執(zhí)行情況，及時(shí)解決檔案管理工作中的問題。4.負(fù)責(zé)檔案管理人員的隊(duì)伍建設(shè)，組織開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，提高檔案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。5.協(xié)調(diào)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各部門之間的關(guān)系，保障檔案管理工作的順利開展，為臨床檔案的利用提供支持和服務(wù)。6.定期向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)臨床檔案管理工作情況，根據(jù)工作需要提出改進(jìn)措施和建議，不斷提升檔案管理工作水平。三、臨床檔案的收集與整理（一）收集范圍1.門診病歷：包括掛號(hào)憑證、病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、治療記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。2.住院病歷：涵蓋住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料、護(hù)理記錄等。3.醫(yī)療文件：如醫(yī)療質(zhì)量控制相關(guān)文件、醫(yī)療糾紛處理文件、醫(yī)療科研項(xiàng)目資料、臨床教學(xué)資料等。4.其他與臨床醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的文件資料，如臨床科室的工作計(jì)劃、總結(jié)、會(huì)議記錄等。（二）收集要求1.臨床科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室臨床檔案的收集工作，確保檔案資料及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地收集。2.各類臨床檔案應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求進(jìn)行填寫和整理，字跡清晰、工整，簽字蓋章齊全。3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料等應(yīng)及時(shí)粘貼或裝訂在相應(yīng)的病歷中，不得遺漏或丟失。4.對(duì)于電子病歷，應(yīng)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行收集和整理，確保電子數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性和可讀性。（三）整理方法1.分類：按照檔案的來源、時(shí)間、內(nèi)容等因素進(jìn)行分類，可采用一級(jí)分類、二級(jí)分類等方式。例如，可先將臨床檔案分為門診病歷、住院病歷、醫(yī)療文件等一級(jí)類目，再在一級(jí)類目下根據(jù)具體內(nèi)容進(jìn)行二級(jí)分類，如住院病歷可分為內(nèi)科病歷、外科病歷、婦產(chǎn)科病歷等。2.編號(hào)：為每一份臨床檔案賦予唯一的編號(hào)，編號(hào)應(yīng)具有系統(tǒng)性和邏輯性，便于檔案的識(shí)別和管理。編號(hào)可采用數(shù)字編碼、字母與數(shù)字組合編碼等方式。3.編目：編制臨床檔案目錄，目錄應(yīng)包括檔案編號(hào)、題名、日期、責(zé)任者、保管期限等內(nèi)容，以便快速查找和了解檔案的基本信息。4.裝訂：對(duì)于紙質(zhì)病歷，應(yīng)按照一定的順序進(jìn)行裝訂，確保病歷的整齊和牢固。裝訂時(shí)應(yīng)注意保護(hù)檔案內(nèi)容，避免損壞或丟失。四、臨床檔案的歸檔與保管（一）歸檔程序1.臨床科室檔案管理人員在完成本科室臨床檔案的整理后，應(yīng)及時(shí)將檔案移交至檔案室。2.檔案室工作人員對(duì)移交的檔案進(jìn)行核對(duì)和驗(yàn)收，檢查檔案的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，符合要求的予以接收，并辦理交接手續(xù)。3.檔案室工作人員按照檔案分類方案和編號(hào)規(guī)則，對(duì)接收的檔案進(jìn)行進(jìn)一步整理和上架歸檔，確保檔案存放有序，便于查找和利用。（二）保管期限1.臨床檔案的保管期限根據(jù)其重要程度、性質(zhì)和作用等因素確定，一般分為永久、長(zhǎng)期和短期三種。永久保管的檔案：如涉及重大醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、重要醫(yī)療科研成果等具有重要?dú)v史價(jià)值和法律意義的檔案。長(zhǎng)期保管的檔案：一般為15年至50年，包括反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療活動(dòng)、醫(yī)療質(zhì)量控制、臨床教學(xué)等方面的重要檔案。短期保管的檔案：通常為1年至15年，主要是一般性的臨床醫(yī)療記錄、日常工作文件等。2.檔案保管期限的確定應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況執(zhí)行，如有特殊情況需要調(diào)整保管期限的，應(yīng)報(bào)檔案管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并做好記錄。（三）保管方式1.紙質(zhì)檔案：應(yīng)存放在專門的檔案庫房?jī)?nèi)，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施。檔案應(yīng)分類上架存放，保持整齊有序，并定期進(jìn)行清查和盤點(diǎn)。2.電子檔案：應(yīng)采用安全可靠的存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行存儲(chǔ)，如磁盤陣列、磁帶庫等，并建立備份制度，定期對(duì)電子檔案進(jìn)行備份。同時(shí)，應(yīng)采用加密技術(shù)對(duì)電子檔案進(jìn)行保護(hù)，防止數(shù)據(jù)泄露和丟失。3.特殊載體檔案：如膠片、光盤等，應(yīng)按照其特殊的保管要求進(jìn)行存放，避免受到損壞或影響其可讀性。（四）庫房管理1.檔案庫房應(yīng)保持清潔、通風(fēng)良好，溫度控制在14℃24℃之間，相對(duì)濕度控制在45%60%之間。2.庫房?jī)?nèi)嚴(yán)禁吸煙和使用明火，不得存放易燃、易爆、易腐等物品。3.配備必要的消防器材和安全防護(hù)設(shè)備，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其性能良好。4.建立庫房出入登記制度，非檔案管理人員未經(jīng)許可不得進(jìn)入庫房。檔案管理人員進(jìn)入庫房時(shí)應(yīng)注意安全，防止發(fā)生意外事故。五、臨床檔案的查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各部門因工作需要查閱臨床檔案的，應(yīng)填寫《臨床檔案查閱申請(qǐng)表》，注明查閱目的、查閱內(nèi)容和查閱時(shí)間等，并經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人簽字同意后，提交至檔案室。2.檔案室工作人員對(duì)查閱申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合規(guī)定的予以批準(zhǔn)，并安排專人負(fù)責(zé)提供查閱服務(wù)。查閱人員應(yīng)在指定的地點(diǎn)進(jìn)行查閱，不得擅自將檔案帶出檔案室。3.查閱臨床檔案時(shí)，應(yīng)保持檔案的整潔和完整，不得在檔案上涂改、標(biāo)記、抽取或損壞檔案內(nèi)容。如需復(fù)印或摘錄檔案資料，應(yīng)經(jīng)檔案室工作人員同意，并按照規(guī)定的程序進(jìn)行辦理。4.涉及患者隱私的臨床檔案，查閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露患者的個(gè)人信息和醫(yī)療隱私。（二）借閱規(guī)定1.因特殊情況需要借閱臨床檔案的，應(yīng)填寫《臨床檔案借閱申請(qǐng)表》，明確借閱原因、借閱期限和歸還時(shí)間等，并經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人和檔案管理部門負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)后，方可辦理借閱手續(xù)。2.借閱期限一般不得超過[X]個(gè)工作日，如有特殊情況需要延長(zhǎng)借閱期限的，應(yīng)提前向檔案室提出申請(qǐng)，并經(jīng)批準(zhǔn)后方可延期。3.借閱人員應(yīng)妥善保管所借閱的檔案，不得轉(zhuǎn)借他人或擅自擴(kuò)大借閱范圍。在借閱期間，如發(fā)現(xiàn)檔案有損壞、丟失等情況，應(yīng)及時(shí)向檔案室報(bào)告，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。4.借閱期滿后，借閱人員應(yīng)按時(shí)將檔案歸還至檔案室，檔案室工作人員應(yīng)對(duì)歸還的檔案進(jìn)行檢查和核對(duì)，確保檔案的完整和無損。六、臨床檔案的統(tǒng)計(jì)與鑒定（一）統(tǒng)計(jì)工作1.檔案室應(yīng)建立臨床檔案統(tǒng)計(jì)制度，定期對(duì)檔案的收集、整理、歸檔、保管、查閱、借閱等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為檔案管理工作提供數(shù)據(jù)支持。2.統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括檔案數(shù)量、類別、保管期限、利用情況等，統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，并按照規(guī)定的時(shí)間上報(bào)檔案管理部門負(fù)責(zé)人和相關(guān)部門。3.通過統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)檔案管理工作中存在的問題和不足，采取有效措施加以改進(jìn)，不斷提高檔案管理工作的效率和質(zhì)量。（二）鑒定工作1.定期對(duì)已到保管期限的臨床檔案進(jìn)行鑒定，確定檔案的存毀情況。鑒定工作應(yīng)由檔案管理部門負(fù)責(zé)人組織，檔案室工作人員、臨床科室檔案管理人員以及相關(guān)專家共同參與。2.鑒定時(shí)，應(yīng)根據(jù)檔案的價(jià)值和歷史意義，綜合考慮檔案的內(nèi)容、來源、形式等因素，對(duì)檔案進(jìn)行全面、客觀的評(píng)估。3.對(duì)于仍有保存價(jià)值的檔案，應(yīng)繼續(xù)予以保管；對(duì)于確無保存價(jià)值的檔案，應(yīng)填寫《臨床檔案銷毀申請(qǐng)表》，經(jīng)檔案管理部門負(fù)責(zé)人審核、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，按照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀。4.檔案銷毀時(shí)，應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)銷，確保銷毀過程的安全和徹底。銷毀后，應(yīng)在銷毀清冊(cè)上簽字，并將銷毀清冊(cè)歸檔保存。七、臨床檔案的信息化管理（一）信息化建設(shè)目標(biāo)1.建立臨床檔案信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)臨床檔案的電子化管理，提高檔案管理的效率和質(zhì)量。2.實(shí)現(xiàn)臨床檔案信息的快速檢索、查詢和利用功能，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各部門及外部相關(guān)單位提供便捷的檔案信息服務(wù)。3.加強(qiáng)臨床檔案信息的安全管理，確保檔案數(shù)據(jù)的保密性、完整性和可用性。（二）系統(tǒng)功能要求1.檔案錄入功能：能夠?qū)崿F(xiàn)門診病歷、住院病歷、醫(yī)療文件等各類臨床檔案的電子化錄入，支持多種格式的文件上傳，確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。2.檔案管理功能：包括檔案的分類、編號(hào)、編目、存儲(chǔ)、檢索、統(tǒng)計(jì)等功能，能夠方便地對(duì)臨床檔案進(jìn)行管理和維護(hù)。3.權(quán)限管理功能：設(shè)置不同的用戶角色和權(quán)限，確保只有授權(quán)人員才能訪問和操作相關(guān)的臨床檔案信息，保障檔案信息的安全。4.利用服務(wù)功能：提供檔案查閱、借閱、打印、復(fù)印等服務(wù)功能，支持在線申請(qǐng)和審批流程，方便用戶獲取檔案資料。5.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)功能：定期對(duì)臨床檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，并具備數(shù)據(jù)恢復(fù)功能，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。（三）數(shù)據(jù)安全管理1.建立健全臨床檔案信息安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)檔案信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，防