PAGE醫(yī)院門診檔案管理制度一、總則1.1目的本制度旨在規(guī)范醫(yī)院門診檔案的管理，確保門診檔案的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可利用性，為醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作提供有力支持。1.2適用范圍本制度適用于醫(yī)院門診各科室、掛號(hào)處、收費(fèi)處、藥房、檢驗(yàn)科、放射科等相關(guān)部門在門診醫(yī)療活動(dòng)中形成的各類檔案資料。1.3基本原則1.真實(shí)性原則：檔案內(nèi)容必須真實(shí)反映門診醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)際情況。2.完整性原則：確保檔案資料的齊全、完整，不遺漏重要信息。3.準(zhǔn)確性原則：檔案信息準(zhǔn)確無(wú)誤，數(shù)據(jù)記錄清晰、規(guī)范。4.安全性原則：采取有效措施保護(hù)檔案的安全，防止檔案丟失、損壞、泄露等情況發(fā)生。5.可利用性原則：便于檔案的查閱、檢索和利用，提高工作效率。1.4管理職責(zé)1.醫(yī)院檔案管理部門負(fù)責(zé)制定和完善門診檔案管理制度，并監(jiān)督執(zhí)行。對(duì)門診檔案管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查和考核。集中統(tǒng)一管理門診檔案，確保檔案的安全和完整。負(fù)責(zé)門診檔案的整理、編目、數(shù)字化等工作，提高檔案的利用效率。2.門診各科室負(fù)責(zé)本科室門診檔案的收集、整理、裝訂和移交工作。明確專人負(fù)責(zé)本科室門診檔案的管理，確保檔案資料的及時(shí)、準(zhǔn)確歸檔。配合醫(yī)院檔案管理部門做好門診檔案的查閱、利用等工作。3.相關(guān)職能部門掛號(hào)處、收費(fèi)處、藥房、檢驗(yàn)科、放射科等部門按照各自職責(zé)，做好與門診檔案相關(guān)的信息收集和傳遞工作，確保檔案資料的關(guān)聯(lián)性和完整性。二、檔案的收集與整理2.1收集范圍1.病歷檔案：包括門診病歷、急診病歷、住院病歷首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。2.掛號(hào)與收費(fèi)檔案：掛號(hào)憑證、收費(fèi)票據(jù)存根、退費(fèi)記錄等。3.檢查檢驗(yàn)檔案：各類檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單、影像資料等。4.治療檔案：治療同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書等。5.藥品檔案：處方箋、藥品發(fā)放記錄、藥品不良反應(yīng)報(bào)告等。6.其他檔案：門診患者的投訴記錄、醫(yī)療糾紛處理記錄、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控記錄以及與門診醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的其他文件資料。2.2收集要求1.及時(shí)性：各科室應(yīng)在醫(yī)療活動(dòng)結(jié)束后及時(shí)將相關(guān)檔案資料收集整理，確保檔案的時(shí)效性。2.準(zhǔn)確性：收集的檔案資料應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，字跡清晰，簽字蓋章齊全。3.完整性：按照檔案收集范圍，確保各類檔案資料收集齊全，不得遺漏。2.3整理方法1.分類：按照檔案的類別進(jìn)行分類，如病歷檔案、掛號(hào)與收費(fèi)檔案、檢查檢驗(yàn)檔案等。2.排序：每一類檔案按照時(shí)間順序或重要程度進(jìn)行排序。3.編號(hào)：為每一份檔案編制唯一的編號(hào)，便于管理和查詢。4.裝訂：病歷檔案等應(yīng)進(jìn)行裝訂，保持檔案的整齊、牢固。三、檔案的歸檔與保管3.1歸檔時(shí)間1.門診病歷檔案應(yīng)在患者就診結(jié)束后[X]個(gè)工作日內(nèi)歸檔。2.其他各類檔案應(yīng)在每月末或每季度末集中歸檔。3.2歸檔流程1.各科室檔案管理人員將整理好的檔案資料進(jìn)行核對(duì)，確保無(wú)誤后填寫檔案移交清單。2.檔案移交清單一式兩份，科室留存一份，另一份隨檔案資料一并移交醫(yī)院檔案管理部門。3.醫(yī)院檔案管理部門接收檔案后，對(duì)檔案進(jìn)行再次核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后辦理簽收手續(xù)。3.3保管期限1.病歷檔案：按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，普通門診病歷保存期限不少于[X]年，急診病歷保存期限不少于[X]年。2.其他檔案：掛號(hào)與收費(fèi)檔案、檢查檢驗(yàn)檔案、治療檔案、藥品檔案等保存期限不少于[X]年。3.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊情況的檔案，應(yīng)永久保存。3.4保管方式1.紙質(zhì)檔案：設(shè)立專門的檔案庫(kù)房，配備必要的檔案保管設(shè)備，如檔案柜、防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保紙質(zhì)檔案妥善保管。2.電子檔案：建立電子檔案管理系統(tǒng)，對(duì)門診檔案進(jìn)行數(shù)字化存儲(chǔ)。電子檔案應(yīng)進(jìn)行備份，備份存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)異地存放，確保數(shù)據(jù)安全。3.5檔案庫(kù)房管理1.檔案庫(kù)房應(yīng)保持清潔、整齊，溫度控制在[X]℃[X]℃之間，相對(duì)濕度控制在[X]%[X]%之間。2.定期對(duì)檔案庫(kù)房進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，確保檔案的安全保管。3.嚴(yán)格限制非檔案管理人員進(jìn)入檔案庫(kù)房，檔案管理人員進(jìn)入庫(kù)房時(shí)應(yīng)做好登記。四、檔案的查閱與利用管理4.1查閱權(quán)限1.醫(yī)院內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作需要查閱門診檔案的，應(yīng)填寫檔案查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到醫(yī)院檔案管理部門查閱。涉及患者隱私的檔案，查閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露患者信息。2.外部單位或個(gè)人司法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)等因工作需要查閱門診檔案的，應(yīng)出具相關(guān)證明文件，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可查閱。患者本人或其代理人查閱門診檔案的，應(yīng)提供有效身份證件，經(jīng)醫(yī)院檔案管理部門審核同意后，可查閱與其本人相關(guān)的檔案資料。4.2查閱程序1.查閱人員填寫檔案查閱申請(qǐng)表，注明查閱目的、檔案名稱、查閱時(shí)間等信息。2.申請(qǐng)表經(jīng)審批后，查閱人員持申請(qǐng)表到醫(yī)院檔案管理部門辦理查閱手續(xù)。3.檔案管理部門工作人員根據(jù)查閱申請(qǐng)表，提供相應(yīng)的檔案資料，并做好查閱登記。4.查閱人員應(yīng)在指定地點(diǎn)查閱檔案，不得擅自將檔案帶出檔案庫(kù)房或轉(zhuǎn)借他人。如需復(fù)印或摘錄檔案內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)檔案管理部門同意，并按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。4.3利用管理1.醫(yī)院鼓勵(lì)各科室利用門診檔案開(kāi)展醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作。利用檔案時(shí)應(yīng)遵循檔案利用的相關(guān)規(guī)定，確保檔案的安全和完整。2.因教學(xué)、科研等需要借閱檔案的，借閱期限一般不得超過(guò)[X]個(gè)工作日。如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的檔案資料，不得涂改、損壞、丟失。如發(fā)現(xiàn)檔案資料有損壞或丟失情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院檔案管理部門，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、檔案的統(tǒng)計(jì)與鑒定5.1統(tǒng)計(jì)工作1.醫(yī)院檔案管理部門應(yīng)建立門診檔案統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬，定期對(duì)檔案的收集、整理、歸檔、保管、查閱利用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2.通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，掌握門診檔案管理工作的動(dòng)態(tài)，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。3.統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，按照規(guī)定向上級(jí)主管部門報(bào)送。5.2鑒定工作1.定期對(duì)超過(guò)保管期限的門診檔案進(jìn)行鑒定。鑒定工作由醫(yī)院檔案管理部門牽頭，組織相關(guān)科室專家組成鑒定小組進(jìn)行。2.鑒定小組根據(jù)檔案的價(jià)值和保管期限，對(duì)檔案進(jìn)行逐一審查，提出鑒定意見(jiàn)。3.對(duì)確無(wú)保存價(jià)值的檔案，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，予以銷毀。銷毀檔案時(shí)應(yīng)填寫檔案銷毀清單，由專人負(fù)責(zé)監(jiān)銷，并在銷毀清單上簽字確認(rèn)。六、檔案的保密與安全管理6.1保密制度1.醫(yī)院全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守檔案保密制度，不得泄露門診檔案中涉及的患者隱私、醫(yī)療信息等機(jī)密內(nèi)容。2.檔案管理人員應(yīng)妥善保管檔案資料，對(duì)接觸檔案的人員進(jìn)行嚴(yán)格登記，防止檔案信息泄露。3.在檔案查閱、利用過(guò)程中，查閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得擅自傳播、擴(kuò)散檔案內(nèi)容。6.2安全管理1.加強(qiáng)檔案庫(kù)房的安全防范措施，安裝必要的安全監(jiān)控設(shè)備，確保檔案庫(kù)房24小時(shí)處于監(jiān)控狀態(tài)。2.定期對(duì)檔案保管設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行，防止因設(shè)備故障導(dǎo)致檔案損壞。3.做好檔案的防火、防潮、防蟲、防盜等工作，配備相應(yīng)的消防器材、防潮設(shè)備、防蟲藥品等。4.加強(qiáng)對(duì)檔案管理人員的安全教育，提高安全意識(shí)，確保檔案管理工作安全有序進(jìn)行。七、監(jiān)督與考核7.1監(jiān)督檢查1.醫(yī)院檔案管理部門定期對(duì)門診各科室檔案管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括檔案的收集、整理、歸檔、保管、查閱利用等環(huán)節(jié)，確保檔案管理制度的有效執(zhí)行。7.2考核評(píng)價(jià)1.建立門診檔案管理工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)各科室檔案管理工作進(jìn)行量化考核。2.考核評(píng)價(jià)指標(biāo)包括檔案管理工作的組織落實(shí)情況、檔案資料的完整性和準(zhǔn)確性、檔案利用效