PAGE護(hù)理檔案管理工作制度一、總則（一）目的護(hù)理檔案管理工作制度旨在規(guī)范護(hù)理檔案的管理流程，確保護(hù)理檔案的完整性、準(zhǔn)確性、保密性和可追溯性，為護(hù)理工作的質(zhì)量控制、教學(xué)科研、患者權(quán)益保障等提供有力支持。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有護(hù)理人員所涉及的護(hù)理檔案管理工作。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《護(hù)理文書書寫規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、護(hù)理檔案的分類與內(nèi)容（一）護(hù)理病歷檔案1.入院護(hù)理評(píng)估患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等?，F(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史等詳細(xì)病史資料。身體評(píng)估，涵蓋生命體征、各系統(tǒng)檢查結(jié)果等。心理社會(huì)評(píng)估，如患者心理狀態(tài)、家庭支持系統(tǒng)、社會(huì)環(huán)境等。2.護(hù)理計(jì)劃根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定的個(gè)性化護(hù)理目標(biāo)。具體的護(hù)理措施，包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理等方面。護(hù)理措施的執(zhí)行時(shí)間、責(zé)任人等。3.護(hù)理記錄采用規(guī)定的護(hù)理文書格式，如體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。準(zhǔn)確記錄患者的病情變化、護(hù)理措施執(zhí)行情況、用藥情況、出入量等。記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀。4.出院護(hù)理小結(jié)患者住院期間的護(hù)理過程總結(jié)?？祻?fù)指導(dǎo)，包括飲食、休息、活動(dòng)、用藥、復(fù)診等方面的建議?；颊邼M意度調(diào)查結(jié)果及反饋。（二）護(hù)理質(zhì)量控制檔案1.護(hù)理質(zhì)量檢查記錄定期護(hù)理質(zhì)量檢查的結(jié)果，包括病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、?？谱o(hù)理質(zhì)量等方面。存在的問題及整改措施。2.護(hù)理差錯(cuò)事故記錄護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生經(jīng)過、原因分析。造成的后果及處理情況。預(yù)防措施及改進(jìn)方案。3.護(hù)理不良事件報(bào)告護(hù)理過程中發(fā)生的各類不良事件，如跌倒、壓瘡、用藥錯(cuò)誤等的詳細(xì)報(bào)告。事件的調(diào)查處理情況及對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理結(jié)果。（三）護(hù)理人員業(yè)務(wù)檔案1.個(gè)人基本信息護(hù)理人員個(gè)人簡(jiǎn)歷，包括學(xué)歷、畢業(yè)院校、工作經(jīng)歷等。專業(yè)技術(shù)資格證書、執(zhí)業(yè)證書等相關(guān)證件信息。2.培訓(xùn)與繼續(xù)教育記錄參加各類護(hù)理培訓(xùn)、學(xué)術(shù)會(huì)議、講座等的記錄。繼續(xù)教育學(xué)分獲得情況。3.績(jī)效考核記錄定期績(jī)效考核的結(jié)果，包括工作業(yè)績(jī)、工作態(tài)度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面的評(píng)價(jià)。獎(jiǎng)懲情況記錄。4.科研與學(xué)術(shù)成果發(fā)表的護(hù)理科研論文、著作等。參與的科研項(xiàng)目及成果。（四）患者滿意度調(diào)查檔案1.調(diào)查方案患者滿意度調(diào)查的方法、頻率、樣本量等設(shè)計(jì)方案。調(diào)查內(nèi)容，涵蓋護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)水平、健康教育效果等方面。2.調(diào)查結(jié)果每次調(diào)查的詳細(xì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，如患者滿意度得分、各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果等。患者提出的意見和建議。3.改進(jìn)措施與效果跟蹤根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定的改進(jìn)措施及實(shí)施計(jì)劃。對(duì)改進(jìn)措施效果的跟蹤評(píng)估記錄。三、護(hù)理檔案的收集與整理（一）收集要求1.護(hù)理人員應(yīng)按照護(hù)理工作流程及時(shí)、準(zhǔn)確地完成護(hù)理文書的書寫，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交。2.對(duì)于護(hù)理質(zhì)量控制相關(guān)資料，如檢查記錄、差錯(cuò)事故報(bào)告等，各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)收集，確保資料的完整性。護(hù)理人員在工作中發(fā)現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)事故或不良事件后，應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)填寫詳細(xì)報(bào)告。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查處理，并將相關(guān)資料整理歸檔。3.患者滿意度調(diào)查檔案由醫(yī)院專門的調(diào)查部門負(fù)責(zé)收集，調(diào)查人員應(yīng)按照統(tǒng)一的調(diào)查方案進(jìn)行調(diào)查，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性。（二）整理方法1.護(hù)理病歷檔案應(yīng)按照時(shí)間順序進(jìn)行整理，將入院護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄、出院護(hù)理小結(jié)等資料依次排列，裝訂成冊(cè)。2.護(hù)理質(zhì)量控制檔案應(yīng)分類整理，將護(hù)理質(zhì)量檢查記錄、護(hù)理差錯(cuò)事故記錄、護(hù)理不良事件報(bào)告等分別存放，并建立索引目錄，便于查找。3.護(hù)理人員業(yè)務(wù)檔案應(yīng)根據(jù)個(gè)人基本信息、培訓(xùn)與繼續(xù)教育記錄、績(jī)效考核記錄、科研與學(xué)術(shù)成果等類別進(jìn)行整理，建立個(gè)人檔案袋，將相關(guān)資料分類裝入。4.患者滿意度調(diào)查檔案應(yīng)按照調(diào)查時(shí)間順序整理，將調(diào)查方案、調(diào)查結(jié)果、改進(jìn)措施與效果跟蹤等資料依次排列，裝訂成冊(cè)。四、護(hù)理檔案的存儲(chǔ)與保管（一）存儲(chǔ)方式1.護(hù)理檔案應(yīng)采用紙質(zhì)檔案與電子檔案相結(jié)合的方式存儲(chǔ)。2.紙質(zhì)檔案應(yīng)存放在專門的檔案柜中，按照檔案類別和時(shí)間順序排列，確保存放整齊、便于查找。3.電子檔案應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院的信息系統(tǒng)中，設(shè)置專門的文件夾和權(quán)限進(jìn)行管理，確保數(shù)據(jù)的安全和可訪問性。（二）保管期限1.護(hù)理病歷檔案的保管期限按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行，一般不少于30年。2.護(hù)理質(zhì)量控制檔案、護(hù)理人員業(yè)務(wù)檔案、患者滿意度調(diào)查檔案等應(yīng)長(zhǎng)期保管，以便為醫(yī)院的管理決策、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等提供依據(jù)。（三）保管要求1.檔案保管部門應(yīng)保持檔案存放環(huán)境的整潔、干燥、通風(fēng)，防止檔案受潮、發(fā)霉、蟲蛀等。2.定期對(duì)檔案進(jìn)行檢查和清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，確保檔案的完整性和安全性。3.嚴(yán)格限制檔案的查閱和借閱權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得擅自查閱、復(fù)印或借閱護(hù)理檔案。確需查閱或借閱的，應(yīng)按照規(guī)定辦理審批手續(xù)，并做好記錄。五、護(hù)理檔案的查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱護(hù)理檔案的，應(yīng)填寫查閱申請(qǐng)表，注明查閱目的、查閱范圍、查閱時(shí)間等，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人審核后，報(bào)檔案管理部門審批。2.檔案管理部門應(yīng)在收到查閱申請(qǐng)表后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審批，并安排專人陪同查閱。查閱人員不得擅自摘抄、復(fù)印或傳播檔案內(nèi)容。3.查閱結(jié)束后，查閱人員應(yīng)在查閱登記表上簽字確認(rèn)，歸還檔案時(shí)檔案管理人員應(yīng)進(jìn)行核對(duì)，確保檔案的完整性。（二）借閱規(guī)定1.因特殊原因需要借閱護(hù)理檔案的，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱期限、借閱人聯(lián)系方式等，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人、檔案管理部門負(fù)責(zé)人審核后，報(bào)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)審批。2.借閱期限一般不得超過規(guī)定時(shí)間，確需延長(zhǎng)的，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、損壞、丟失檔案。借閱期滿后應(yīng)及時(shí)歸還檔案，檔案管理人員應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，如有問題應(yīng)及時(shí)查明原因并追究責(zé)任。六、護(hù)理檔案的保密與安全（一）保密措施1.護(hù)理檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，對(duì)檔案內(nèi)容予以保密，不得泄露患者隱私和醫(yī)院機(jī)密信息。2.在檔案管理過程中，涉及患者隱私的信息應(yīng)進(jìn)行必要的技術(shù)處理，如隱去患者姓名、身份證號(hào)等敏感信息。3.對(duì)檔案查閱和借閱人員進(jìn)行保密教育，要求其嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得將檔案內(nèi)容用于非工作目的。（二）安全管理1.加強(qiáng)檔案存儲(chǔ)場(chǎng)所的安全防范措施，安裝必要的防盜、防火、防潮、防蟲等設(shè)施。2.定期對(duì)檔案管理系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和更新，確保電子檔案的安全，防止數(shù)據(jù)丟失、泄露或被篡改。3.制定檔案安全應(yīng)急預(yù)案，如發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)、信息系統(tǒng)故障等突發(fā)事件時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取措施保護(hù)檔案安全，并按照應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理。七、護(hù)理檔案的信息化管理（一）信息化建設(shè)目標(biāo)1.建立完善的護(hù)理檔案信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理檔案的電子化存儲(chǔ)、檢索、統(tǒng)計(jì)分析等功能，提高檔案管理工作效率和質(zhì)量。2.實(shí)現(xiàn)護(hù)理檔案與醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，為醫(yī)療決策、質(zhì)量控制、患者服務(wù)等提供數(shù)據(jù)支持。（二）系統(tǒng)功能要求1.檔案錄入功能：能夠方便快捷地錄入護(hù)理病歷檔案、護(hù)理質(zhì)量控制檔案、護(hù)理人員業(yè)務(wù)檔案、患者滿意度調(diào)查檔案等各類信息。2.檢索功能：提供多種檢索方式，如按患者姓名、檔案類別、時(shí)間等進(jìn)行檢索，便于快速查找所需檔案。3.統(tǒng)計(jì)分析功能：能夠?qū)ψo(hù)理檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類報(bào)表和圖表，如護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)分析、護(hù)理人員績(jī)效統(tǒng)計(jì)等，為管理決策提供依據(jù)。4.權(quán)限管理功能：設(shè)置不同的用戶權(quán)限級(jí)別，確保只有授權(quán)人員能夠訪問和操作相關(guān)檔案信息，保證檔案信息的安全性。5.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)功能：定期對(duì)護(hù)理檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失，并具備數(shù)據(jù)恢復(fù)功能以應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。（三）信息化管理流程1.護(hù)理人員在完成護(hù)理文書書寫后，應(yīng)及時(shí)將相關(guān)信息錄入護(hù)理檔案信息化管理系統(tǒng)。2.檔案管理人員負(fù)責(zé)對(duì)錄入的信息進(jìn)行審核和整理，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。3.定期對(duì)護(hù)理檔案信息化管理系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和更新，包括系統(tǒng)升級(jí)、數(shù)據(jù)清理、安全檢查等工作。4.根據(jù)醫(yī)院管理需求，利用系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析功能生成各類報(bào)表和分析報(bào)告，為護(hù)理管理決策提供支持。八、護(hù)理檔案管理的監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院成立護(hù)理檔案管理監(jiān)督小組，定期對(duì)護(hù)理檔案管理工作進(jìn)行檢查和監(jiān)督。2.監(jiān)督小組應(yīng)檢查護(hù)理檔案的收集、整理、存儲(chǔ)、保管、查閱、借閱等環(huán)節(jié)是否符合制度規(guī)定，檔案內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）考核辦法1.制定護(hù)理檔案管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)護(hù)理人員和檔案管理人員的工作進(jìn)行量化考核。2.考核內(nèi)容包括檔案管理工作的質(zhì)量、效率、安全等方面，如護(hù)理文書書寫合格率、檔案按時(shí)歸檔率、查閱借閱手續(xù)完備率等