胃癌肝轉(zhuǎn)移診斷與綜合治療專家共識(shí)解讀總結(jié)2026胃癌在全球范圍內(nèi)發(fā)病率居惡性腫瘤第5位，據(jù)Globocan2022年數(shù)據(jù)顯示［1］，全球每年新增病例約96.9萬(wàn)例，其中亞洲地區(qū)發(fā)病率最高，占全球病例的75.7%。中國(guó)每年新增胃癌病例約35.9萬(wàn)例，死亡病例約26萬(wàn)例，分別位居中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第5位和第3位。胃癌血行轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的靶器官是肝臟［2］。胃癌肝轉(zhuǎn)移患者治療預(yù)后差，其中位生存時(shí)間僅約12個(gè)月，5年生存率＜20%［3］。為規(guī)范胃癌肝轉(zhuǎn)移的診治流程，改善患者預(yù)后，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)上消化道外科醫(yī)師專家工作組、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)消化道腫瘤專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)消化系統(tǒng)疾病診療分會(huì)于2023年再次總結(jié)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和最新研究進(jìn)展，經(jīng)業(yè)內(nèi)專家討論、修改和審議，制定了《胃癌肝轉(zhuǎn)移診斷與綜合治療中國(guó)專家共識(shí)（2024版）》（以下簡(jiǎn)稱新共識(shí)）。新共識(shí)在第一版（2019年）基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，進(jìn)行了首次調(diào)整和修訂。新共識(shí)對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移的病理特征與診斷、胃癌肝轉(zhuǎn)移中國(guó)專家共識(shí)分型系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)、多學(xué)科會(huì)診（MDT）模式的應(yīng)用與價(jià)值、初次診療流程、不同分型的胃癌肝轉(zhuǎn)移診療要點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行了修訂，并更新了胃癌肝轉(zhuǎn)移的臨床流行病學(xué)特征和診療進(jìn)展。本文將對(duì)新共識(shí)中的更新、重點(diǎn)內(nèi)容及其亮點(diǎn)進(jìn)行梳理與總結(jié)，旨在為胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的診斷及綜合治療提供科學(xué)指導(dǎo)和實(shí)踐參考。1共識(shí)的主要更新1.1診斷方法的優(yōu)化1.1.1影像學(xué)檢查：原共識(shí)推薦對(duì)于胃癌肝轉(zhuǎn)移患者，建議行PET/CT檢查，以明確全身是否有擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，使臨床分期更加精準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，新共識(shí)強(qiáng)化了腹部增強(qiáng)MR在診斷肝臟微小轉(zhuǎn)移灶的核心地位。與增強(qiáng)CT和超聲造影相比，增強(qiáng)MR能明顯提高小病灶的檢出率，有助于定性診斷，尤其對(duì)于檢出新輔助化療后伴藥物性脂肪肝、直徑在1.0cm以下的肝轉(zhuǎn)移瘤更具優(yōu)勢(shì)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)腹部學(xué)組早在2016年推薦肝轉(zhuǎn)移瘤（尤其是化療后）的優(yōu)選檢查方法為增強(qiáng)MR，同時(shí)必須聯(lián)合其他序列（包括脂肪抑制T2WI和DWI等）進(jìn)行綜合判斷，增強(qiáng)MR被推薦為評(píng)估肝轉(zhuǎn)移的一線檢查方案［4］。使用增強(qiáng)MR并結(jié)合DWI掃描，對(duì)于1cm以下肝轉(zhuǎn)移瘤的檢出率較增強(qiáng)CT提高30％［5］。1.1.2

診斷性腔鏡探查的優(yōu)化：新共識(shí)推薦在初始治療前常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡探查聯(lián)合腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查，以排除隱匿性轉(zhuǎn)移。2019版共識(shí)對(duì)此僅作選擇性推薦，新共識(shí)更強(qiáng)調(diào)其必要性。腹腔鏡探查是診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)［6］，腹水或腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查是診斷腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞的金標(biāo)準(zhǔn)。腹膜轉(zhuǎn)移的結(jié)果，包括腹膜種植程度和腹腔游離癌細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果，均應(yīng)詳細(xì)記錄。診斷性腹腔鏡探查聯(lián)合腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查可以幫助診斷影像學(xué)陰性胃癌肝轉(zhuǎn)移的患者，其禁忌證包括嚴(yán)重腹腔粘連、無(wú)法接受腹腔鏡手術(shù)、無(wú)法耐受麻醉及CO2氣腹的患者等［7］。1.1.3

病理學(xué)檢查的優(yōu)化：對(duì)于擬診斷肝轉(zhuǎn)移的胃癌患者，胃原發(fā)灶除常規(guī)診斷所需的病理形態(tài)學(xué)檢查外，還應(yīng)增做免疫組化、分子檢測(cè)等必要項(xiàng)目，除2019版原有的人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）、程序性死亡受體1（PD-1）和程序性死亡受體配體-1（PD-L1）（CPS評(píng)分）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）和錯(cuò)配修復(fù)蛋白(MMR)外，新共識(shí)新增多項(xiàng)分子標(biāo)志物檢測(cè)要求，包括緊密連接蛋白18.2(Claudin-18.2)、腫瘤突變負(fù)荷（TMB）、EB病毒（EBV）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體2b（FGFR2b）、MET基因擴(kuò)增等，并首次提出有條件的患者可考慮二代基因測(cè)序檢測(cè)，以指導(dǎo)基于分子標(biāo)志物的精準(zhǔn)治療。這一更新體現(xiàn)了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的深入應(yīng)用，免疫組化和分子檢測(cè)結(jié)果對(duì)治療方案的確定有重要的參考意義，與2019版相比更具臨床指導(dǎo)價(jià)值。1.1.4

新增推薦血清學(xué)檢查：胃癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)前血清腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）、糖類抗原（CA）19-9、CA72-4、CA125、甲胎蛋白（AFP）升高提示復(fù)發(fā)率高和預(yù)后不良［8-13］。胃癌根治術(shù)后淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值降低與肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生密切相關(guān)，也提示有較高的復(fù)發(fā)可能［14］。部分復(fù)發(fā)的患者血清腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)升高要先于影像學(xué)診斷2～3個(gè)月［15］。1.2

分型系統(tǒng)的完善

新共識(shí)進(jìn)一步細(xì)化了胃癌肝轉(zhuǎn)移的臨床分型（ChineseTypeforGastricCancerLiverMetastasis，C-GCLM分型），沿用以原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的是否可切除性作為分型核心，新共識(shí)指出若原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的分型不一致，則依據(jù)分型較晚的部位進(jìn)行評(píng)估。新共識(shí)增加“肝臟殘余容積大于30%～40%”作為評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的指標(biāo)［16-17］。并且分型更注重動(dòng)態(tài)評(píng)估和MDT決策，操作性更強(qiáng)。新共識(shí)對(duì)不同類型患者的百分比進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，Ⅰ型患者占胃癌肝轉(zhuǎn)移總體患者的20%左右，Ⅱ型患者占25%左右，Ⅲ型患者占55%左右。1.3

強(qiáng)調(diào)MDT模式在胃癌肝轉(zhuǎn)移中的核心地位

新共識(shí)強(qiáng)調(diào)了MDT模式應(yīng)該貫穿胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的診療全程，明確指出應(yīng)參與的科室:普通外科（胃腸外科、肝臟外科）、腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科、介入科、影像科等，必要時(shí)可增加營(yíng)養(yǎng)科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、手術(shù)室等。胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的治療應(yīng)以手術(shù)為主、系統(tǒng)治療為輔?；诖死砟?，組建多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，全面評(píng)估患者分期、發(fā)展及預(yù)后，制訂最優(yōu)整合診治方案，以期讓患者獲得最大受益。1.4

治療策略的更新

Ⅰ型（可切除型）：新共識(shí)強(qiáng)調(diào)了免疫治療的重要性，提出對(duì)于無(wú)免疫治療禁忌證的患者應(yīng)考慮聯(lián)合PD-1/PD-L1免疫治療。研究證實(shí)［18］，抗PD-L1抗體帕博利珠單抗在綜合陽(yáng)性分?jǐn)?shù)（CPS）≥1分的晚期胃癌一線治療中療效不低于化療。對(duì)晚期胃癌有無(wú)肝轉(zhuǎn)移2組患者的長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)［19］，盡管肝轉(zhuǎn)移瘤的免疫抑制性腫瘤微環(huán)境更強(qiáng)，但是在較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪中，無(wú)論肝轉(zhuǎn)移瘤狀態(tài)如何，抗PD-1抗體都顯示出良好的抗腫瘤活性。此型患者建議行術(shù)前系統(tǒng)治療，術(shù)前治療時(shí)限原則上≤6～8周期。新增推薦在評(píng)估原發(fā)灶和/或轉(zhuǎn)移灶能達(dá)到R0切除時(shí)應(yīng)積極考慮外科手術(shù)和/或肝臟局部損毀治療。Ⅱ型（潛在可切除型）：新共識(shí)新增推薦如Ⅱ型患者全身?xiàng)l件良好，經(jīng)系統(tǒng)治療達(dá)到疾病部分緩解（partialremission，PR）或疾病穩(wěn)定（stabledisease，SD）狀態(tài)，即使仍無(wú)法達(dá)到R0切除，胃原發(fā)灶切除亦可能使患者受益，應(yīng)根據(jù)MDT意見(jiàn)考慮積極手術(shù)治療。有研究表明原發(fā)灶切除可延長(zhǎng)生存期（中位OS從7個(gè)月→12個(gè)月）［20］。一項(xiàng)薈萃分析納入了2368例晚期胃癌患者，結(jié)果表明與化療組相比，胃切除加化療組可以改善晚期胃癌患者OS，研究證明胃切除術(shù)對(duì)于晚期胃癌患者的積極意義［21］。在Kamarajah等［22］5年的回顧性研究中納入了19411例胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，其中只有1101例（6%）接受了姑息性胃切除術(shù)，接受姑息性胃切除術(shù)的患者的生存期明顯比未接受任何治療或姑息性化療的患者長(zhǎng)（中位數(shù)：12.8個(gè)月vs.1.8個(gè)月vs.9.5個(gè)月，P<0.001）。研究結(jié)論證明對(duì)于胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，姑息性胃切除術(shù)似乎比單純姑息性化療更能延長(zhǎng)生存期。Ⅲ型（不可切除型）：新共識(shí)仍推薦只有出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才行手術(shù)治療，除此之外，不建議行減瘤手術(shù)。新共識(shí)強(qiáng)調(diào)了對(duì)于Ⅲ型患者靶向治療臨床試驗(yàn)的重要性，指出除免疫治療臨床試驗(yàn)外，還應(yīng)鼓勵(lì)患者在MDT指導(dǎo)下根據(jù)分子標(biāo)志物參加靶向治療臨床試驗(yàn)。研究顯示，HER-2（+++）胃癌合并肝轉(zhuǎn)移的患者接受含曲妥珠單抗的一線化療，經(jīng)過(guò)２個(gè)療程的治療，CT顯示肝臟轉(zhuǎn)移灶消失，隨訪７年，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)新的轉(zhuǎn)移灶［23］。這項(xiàng)研究首次報(bào)道了具有高腫瘤突變和免疫組化顯示高錯(cuò)配修復(fù)的胃癌對(duì)曲妥珠單抗有良好的反應(yīng)，但是對(duì)于HER-2陰性及HER-2低表達(dá)的晚期胃癌患者，靶向治療有其局限性。新共識(shí)與2019版相比更詳細(xì)列出了部分治療方案，對(duì)于一般情況較好能夠耐受化療或靶向治療的患者，可根據(jù)分子標(biāo)志物（MMR表達(dá)/MSI狀態(tài)，PD-L1表達(dá)，HER-2表達(dá)，Claudin18.2表達(dá)，F(xiàn)GFR2b表達(dá)和FGFR2擴(kuò)增，MET擴(kuò)增，NRTK融合等）選擇一線治療方案或加入相應(yīng)的臨床試驗(yàn)：包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1/PD-L1抗體治療或聯(lián)合化療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合抗HER-2藥物（曲妥珠單抗）聯(lián)合化療等。1.5

隨訪項(xiàng)目的更新

基于胸部平掃CT對(duì)肺部結(jié)節(jié)檢查的準(zhǔn)確性，隨訪過(guò)程中不再要求患者做胸部增強(qiáng)CT。對(duì)于新發(fā)或增大肺結(jié)節(jié)定期復(fù)查常規(guī)劑量薄層HRCT；若隨訪中新發(fā)或增大實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≥8mm，或者新發(fā)或增大肺結(jié)節(jié)實(shí)性成分≥5mm時(shí)，才建議行常規(guī)劑量增強(qiáng)CT和/或PET-CT檢查明確結(jié)節(jié)性質(zhì)［24］。2

共識(shí)的重點(diǎn)內(nèi)容解讀2.1

胃癌肝轉(zhuǎn)移的診斷2.1.1

病理學(xué)檢查：胃原發(fā)灶常規(guī)病理檢查用于明確組織形態(tài)學(xué)特征和分化程度，低分化類型通常預(yù)后較差。胃原發(fā)灶免疫組化及分子檢測(cè)中，HER-2和EGFR的表達(dá)往往是相互排斥的，胃癌肝轉(zhuǎn)移患者HER-2陽(yáng)性率較高，HER-2、EGFR雙陽(yáng)性病例在肝臟轉(zhuǎn)移患者中很少見(jiàn)［25］。Smyth等［26］對(duì)503例胃癌患者進(jìn)行研究分析，結(jié)果表明對(duì)于接受手術(shù)的患者，高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）和錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷(MMRD)通常預(yù)后較好。以CPS評(píng)分＞1分為標(biāo)準(zhǔn)，PD-L1（＋）患者的客觀緩解率（ORR）明顯高于PD-L1（-）［27］。有條件的患者可考慮二代基因測(cè)序檢測(cè)，以指導(dǎo)基于分子標(biāo)志物的精準(zhǔn)治療。對(duì)于胃癌肝轉(zhuǎn)移患者，肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮穿刺活檢為診斷轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，但鑒于穿刺是有創(chuàng)檢查，肝穿刺活檢僅應(yīng)用于病情需要的患者，如胃原發(fā)灶存在特殊類型癌、影像學(xué)無(wú)法確認(rèn)的轉(zhuǎn)移瘤、胃原發(fā)灶與肝臟轉(zhuǎn)移灶的療效不一致等情況。診斷性腹腔鏡探查聯(lián)合腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查可以幫助診斷影像學(xué)陰性胃癌肝轉(zhuǎn)移的患者。2.1.2

影像學(xué)檢查：腹部增強(qiáng)MR是明確肝臟轉(zhuǎn)移的必要手段。肝細(xì)胞特異性造影劑在發(fā)現(xiàn)肝臟微小轉(zhuǎn)移灶（直徑<1cm）方面靈敏度可達(dá)到69%～96%［28］。PET-CT能夠顯示患者的全身狀況，提示肝外轉(zhuǎn)移灶，在術(shù)前分期、術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的評(píng)估方面具有重要意義。PET/CT檢測(cè)胃癌肝轉(zhuǎn)移的靈敏度為86%～99%［29］。此外，肝轉(zhuǎn)移灶18F-代脫氧葡萄糖（18F-DG）代謝值的改變不僅可以在化療早期階段（2周）區(qū)分有應(yīng)答病例，還可作為判斷患者預(yù)后的指標(biāo)［30］。2.1.3

血清學(xué)檢查：胃癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)前血清腫瘤標(biāo)志物應(yīng)進(jìn)行AFP、CEA、CA19-9等檢查。有研究納入了401例胃癌的手術(shù)患者，術(shù)后3年AFP升高組肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯高于AFP正常組，術(shù)后5年AFP升高組OS及無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間（RFS）明顯低于AFP正常組［31］。有學(xué)者回顧研究了1304例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較低的CEA和CA19-9水平與較好的OS有關(guān)［8］。除此之外，CA72-4、CA125也往往提示腫瘤復(fù)發(fā)率高和預(yù)后不良。部分復(fù)發(fā)的患者血清腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)升高要先于影像學(xué)診斷2～3個(gè)月。2.2

胃癌肝轉(zhuǎn)移的治療2.2.1

手術(shù)治療：不斷出現(xiàn)的回顧性研究證實(shí)了手術(shù)在胃癌肝轉(zhuǎn)移中的作用，無(wú)論有無(wú)術(shù)前化療，手術(shù)組患者的生存率明顯高于非手術(shù)組［32］。許多研究證實(shí)［33-34］，根治性手術(shù)可為Ⅰ型患者及部分Ⅱ型患者帶來(lái)明顯的生存益處。胃原發(fā)灶手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)：胃癌根治術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃。肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)：R0切除。在2025胃癌CACA指南中提出了R0切除的條件：（1）胃癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，無(wú)腹膜或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等非治愈因素：（2）胃癌異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)；（3）肝轉(zhuǎn)移灶切除后可保留足夠肝功能；（4）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶≤3處，最大病灶≤4cm，局限于一側(cè)肝葉且未累及大血管。姑息性手術(shù)用于減輕患者腫瘤負(fù)荷或緩解由腫瘤引起的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生存期。另外，對(duì)于Ⅲ型患者，當(dāng)出現(xiàn)穿孔、梗阻、出血等并發(fā)癥時(shí)，可行姑息手術(shù)以緩解癥狀。對(duì)于腫瘤所致的狹窄、持續(xù)性出血，能夠安全地進(jìn)行胃切除時(shí)行姑息性胃切除，但存在困難或危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)行胃空腸吻合等短路手術(shù)，或者支架置入、空腸營(yíng)養(yǎng)管置入。2.2.2

全身化療：對(duì)于Ⅱ型有潛在手術(shù)可能的患者，適當(dāng)?shù)幕熢诮档湍[瘤分期和消除小轉(zhuǎn)移灶方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。一項(xiàng)回顧性研究［35］納入1298例患者，分為肝轉(zhuǎn)移組與非肝轉(zhuǎn)移組，經(jīng)多模式化療后，2組的1年總生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（29.3％vs.38.2％，Ｐ＜0.05）。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型顯示，姑息化療是肝轉(zhuǎn)移與非肝轉(zhuǎn)移的重要獨(dú)立預(yù)后因素。該研究結(jié)果證明胃癌肝轉(zhuǎn)移患者可能從姑息性化療中獲益。不同地區(qū)化療方案的選擇有所不同。在歐洲，建議使用由阿霉素類藥物、鉑類和5-氟尿嘧啶(FU)組成的三藥聯(lián)合化療方案［36］，盡管它具有更高的不良反應(yīng)發(fā)生率。中國(guó)學(xué)者報(bào)告稱，在圍手術(shù)期使用DCF（多西他賽、鉑類、5-FU）或SP（S-1聯(lián)合DDP）具有良好的療效，已被證明可以改善患者的預(yù)后［37］。韓國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)臨床研究表明，與SP相比，S-1聯(lián)合奧沙利鉑的OS不劣于SP，但不良反應(yīng)更少，韓國(guó)GC治療指南推薦該方案作為標(biāo)準(zhǔn)新輔助化療［38］。2.2.3

免疫治療：隨著多項(xiàng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)公布，免疫治療在晚期胃癌治療中取得突破性進(jìn)展，單獨(dú)免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1單抗單藥療效欠佳，PD-1單抗聯(lián)合化療已成為不可切除胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的一線治療新標(biāo)準(zhǔn)。有薈萃分析發(fā)現(xiàn)［39］，在PD-1陽(yáng)性、CPS≥１分的轉(zhuǎn)移性或局部晚期胃癌患者中ICI聯(lián)合化療可使進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，并且在CPS≥10分的患者中降低幅度更明顯。GEMSTONE-303研究比較了舒格利單抗聯(lián)合奧沙利鉑加卡培他濱（CAPOX）化療對(duì)比CAPOX一線治療不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃腺癌或食管胃交界部腺癌患者的療效，結(jié)果表明：對(duì)于CPS＞5分的患者，舒格利單抗+CAPOX組患者中位PFS達(dá)7.62個(gè)月，疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.66）降低34％；對(duì)于CPS＞10分的患者，舒格利單抗+CAPOX組患者中位PFS達(dá)7.8個(gè)月，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降36％。2.2.4

靶向治療：目前針對(duì)胃癌的靶向分子機(jī)制研究較多的是HER-2、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、表皮生長(zhǎng)因子受體-1（EGFR）等。曲妥珠單抗作為一線用藥，臨床效果得到臨床的認(rèn)可?？笻ER-2ADC作為一線曲妥珠單抗治療耐藥后二線的新選擇，將胃癌肝轉(zhuǎn)移的治療帶入全程抗HER-2時(shí)代。DESTINY-Gastric06研究是中國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)橋接研究，該研究是國(guó)際多中心Ⅲ期試驗(yàn)DESTINY-Gastric01的延伸［40］。DESTINY-Gastric06的研究結(jié)果基本和DESTINY-Gastric01結(jié)果一致，經(jīng)T-DXd治療后HER-2轉(zhuǎn)移或局部晚期胃癌患者的中位PFS為5.7個(gè)月，中位OS為10.2個(gè)月，且藥物安全性特征與總體人群安全性特征相似。研究強(qiáng)化了T-DXd作為HER-2陽(yáng)性晚期胃癌二線及以上治療的選擇，為中國(guó)患者提供了新的治療希望。多項(xiàng)國(guó)際指南均推薦T-DXd用于晚期胃癌的二線治療［41-42］。在FRUTIGA研究中［43］，呋喹替尼聯(lián)合紫杉醇組的ORR達(dá)到42.5%，中位PFS達(dá)到5.6個(gè)月，中位OS達(dá)到了9.6個(gè)月，與同為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）抑制劑聯(lián)合治療的研究數(shù)據(jù)一起，進(jìn)一步證明了VEGFR抑制劑類藥物在晚期胃癌治療中的臨床意義。2.2.5

局部治療：射頻消融和介入治療主要用于Ⅰ型和Ⅱ型患者肝臟局部病灶的治療。與肝切除手術(shù)相比較，射頻消融（RFA）有安全、有效、微創(chuàng)、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)，可用于處理因數(shù)量、位置或肝功能較差等原因無(wú)法切除的腫瘤，是手術(shù)切除腫瘤的替代治療方法。韓國(guó)一項(xiàng)關(guān)于胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的治療研究中［44］，肝臟切除組和射頻消融組的平均OS時(shí)間分別為（67.5±15.4）月和（51.1±9.8）月（P=0.671），肝臟切除組的平均DFS時(shí)間（74.1±14.2）月長(zhǎng)于射頻消融組的（26.9±9.2）月，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究結(jié)果認(rèn)為對(duì)于不適合手術(shù)治療的患者，RFA可成為肝切除術(shù)的替代方案。在一項(xiàng)納入98例胃癌肝轉(zhuǎn)移（且無(wú)肝外病變）患者的研究中，68例行肝切除術(shù)，30例患者行射頻消融術(shù)，肝切除術(shù)后的中位總生存期為24個(gè)月，3年總生存率和無(wú)進(jìn)展生存率分別為40.6%和30.4%。射頻消融后的中位總生存期為23個(gè)月，3年總體生存率和無(wú)進(jìn)展生存率分別為43.0%和37.4%，研究結(jié)果認(rèn)為肝臟切除術(shù)和RFA均可取得令人滿意的短期和長(zhǎng)期結(jié)局［45］。經(jīng)動(dòng)脈灌注化療栓塞（TACE）可能為不愿意行手術(shù)治療及無(wú)手術(shù)指征的胃癌伴肝轉(zhuǎn)移患者提供治療新選擇。在一項(xiàng)納入了32例晚期胃癌老年人的研究中［46］，TACE術(shù)后腫瘤直徑明顯減小，術(shù)后28d臨床癥狀緩解總有效率為56.25%，90d癥狀緩解總有效率為71.88%。研究證實(shí)，藥物洗脫微球TACE(DEB-TACE)和傳統(tǒng)TACE(c-TACE)治療胃癌肝轉(zhuǎn)移的安全性、可行性和短期療效是明確的，DEB-TACE導(dǎo)致惡心和嘔吐的發(fā)生率比c-TACE更低，但術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率較高。2.2.6

放射治療:放射治療在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)可以增加腫瘤浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞和引發(fā)促炎性介質(zhì)的釋放。使用放療治療胃癌患者的肝轉(zhuǎn)移灶是一個(gè)備受爭(zhēng)議的話題，因?yàn)槿畏派涞哪褪軇┝匡@著低于消除腫瘤細(xì)胞所需的致死劑量。精準(zhǔn)的放療定位可以解決這一難題。Mayinger等［47］進(jìn)一步探索了包括胃癌在內(nèi)出現(xiàn)肝臟寡轉(zhuǎn)移的15例患者進(jìn)行立體定向體外放射治療(SBRT)，雖然未證明此類患者能長(zhǎng)期獲益，可能與樣本量較少，患者篩選標(biāo)準(zhǔn)不完善有關(guān)，但SBRT仍可能是腫瘤肝轉(zhuǎn)移治療的潛在方案。在Yamaguchi等［48］的研究中，納入7例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行放療，其3年局部控制率、總生存率和無(wú)進(jìn)展生存率分別為85.7%、68.6%和43%。結(jié)果表明放療可能是胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的一種治療選擇。幾項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)探索了術(shù)前放療在胃癌中的潛在作用，結(jié)果表明術(shù)前放療安全、可行、依從性高且不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥［49］?？傊?，對(duì)符合切除指征的胃癌肝轉(zhuǎn)移患者行胃癌D2根治術(shù)聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶R0切除，可以改善患者的術(shù)后生存，而對(duì)于不符合切除指征的患者，先進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療后再行根治切除，是未來(lái)胃癌肝轉(zhuǎn)移治療的方向