2025AUA/SUO膀胱癌診療指南更新精準(zhǔn)診療新紀(jì)元目錄第一章第二章第三章病理分型與個(gè)體化治療策略腫瘤標(biāo)志物臨床應(yīng)用NMIBC治療優(yōu)化方案目錄第四章第五章第六章MIBC綜合治療進(jìn)展分子分型與精準(zhǔn)治療隨訪監(jiān)測(cè)體系更新病理分型與個(gè)體化治療策略1.混合病理類(lèi)型保留膀胱標(biāo)準(zhǔn)混合病理類(lèi)型（如尿路上皮癌合并鱗癌/腺癌）患者的總生存率顯著低于單純尿路上皮癌，Iida等研究證實(shí)其5年生存率下降15%-20%，需優(yōu)先考慮根治性治療。預(yù)后評(píng)估關(guān)鍵指標(biāo)僅適用于腫瘤體積?。?lt;3cm）、無(wú)淋巴血管侵犯（LVI）且二次電切后病理降級(jí)的患者，需結(jié)合分子分型（如管腔型）綜合評(píng)估。保留膀胱嚴(yán)格篩選保留膀胱后需每3個(gè)月進(jìn)行膀胱鏡+尿液標(biāo)記物（如UroVysionFISH）聯(lián)合監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或進(jìn)展。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)必要性要點(diǎn)三病理亞型優(yōu)先級(jí)鱗癌和腺癌患者若合并肌層浸潤(rùn)（T2+）或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需在確診后6周內(nèi)完成手術(shù)；神經(jīng)內(nèi)分泌癌則需新輔助化療后手術(shù)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二手術(shù)范圍擴(kuò)展推薦擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃至髂總動(dòng)脈分叉處，尤其對(duì)基底型分子亞型患者，可提高淋巴結(jié)陽(yáng)性檢出率15%。圍術(shù)期管理術(shù)前需通過(guò)CT尿路造影排除上尿路受累，術(shù)后輔助治療根據(jù)PD-L1表達(dá)狀態(tài)選擇免疫治療或放化療。要點(diǎn)三非尿路上皮癌根治性手術(shù)指征所有高級(jí)別腫瘤（HGTa/T1）或初次電切不完整者需在4-6周內(nèi)行re-TUR，可降低30%的殘留腫瘤率。存在原位癌（CIS）或疑似肌層浸潤(rùn)（T1+）時(shí)，re-TUR需聯(lián)合窄帶成像（NBI）或光學(xué)相干斷層掃描（OCT）提高檢出精度。中?；颊呷舫醮坞娗袠?biāo)本中未見(jiàn)肌層組織，或腫瘤多發(fā)（≥3個(gè)），需通過(guò)re-TUR明確分期。對(duì)BCG治療前患者，re-TUR可排除隱匿性進(jìn)展（如升級(jí)為T(mén)1），避免無(wú)效灌注治療。re-TUR需切除原腫瘤基底及周邊2cm黏膜，深度達(dá)肌層，并分區(qū)域送檢病理。術(shù)中推薦使用熒光引導(dǎo)（如5-ALA）標(biāo)記可疑病灶，提高微小病變清除率。高?；颊邚?qiáng)制適應(yīng)癥中危患者選擇性適應(yīng)癥技術(shù)操作規(guī)范更新二次電切術(shù)(re-TUR)適應(yīng)癥更新腫瘤標(biāo)志物臨床應(yīng)用2.不確定尿細(xì)胞學(xué)的FISH/Immunocyt檢測(cè)提高診斷準(zhǔn)確性：尿細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)高級(jí)別膀胱癌敏感度較高，但低級(jí)別腫瘤或非典型結(jié)果易漏診，F(xiàn)ISH（熒光原位雜交）和Immunocyt技術(shù)可通過(guò)染色體異常（如3/7/17號(hào)染色體增多、9p21缺失）或蛋白標(biāo)記物檢測(cè)彌補(bǔ)形態(tài)學(xué)局限。輔助臨床決策：當(dāng)膀胱鏡或影像學(xué)結(jié)果不明確時(shí)，F(xiàn)ISH陽(yáng)性可提示需進(jìn)一步活檢或二次電切，陰性結(jié)果則可能減少不必要的侵入性檢查。優(yōu)化資源利用：聯(lián)合使用FISH與Immunocyt可降低假陰性率，尤其適用于長(zhǎng)期隨訪患者或職業(yè)暴露高危人群的篩查。早期預(yù)警價(jià)值完成BCG誘導(dǎo)治療后持續(xù)FISH陽(yáng)性提示腫瘤殘留或耐藥風(fēng)險(xiǎn)，需考慮更換治療方案（如根治性膀胱切除或入組臨床試驗(yàn)）。炎癥干擾規(guī)避BCG灌注后尿細(xì)胞學(xué)易受炎癥細(xì)胞干擾，F(xiàn)ISH通過(guò)染色體特異性信號(hào)排除假陽(yáng)性，更精準(zhǔn)識(shí)別腫瘤細(xì)胞。預(yù)后分層應(yīng)用FISH評(píng)分系統(tǒng)（如染色體異常累積數(shù)量）與腫瘤進(jìn)展至肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（MIBC）的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，可指導(dǎo)強(qiáng)化隨訪頻率。BCG治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)VS基于尿液DNA的甲基化標(biāo)記（如TWIST1、NID2）聯(lián)合FISH可提升對(duì)原位癌和微小病灶的檢出率，敏感度達(dá)70%-90%。循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測(cè)可識(shí)別FGFR3、TP53等驅(qū)動(dòng)基因突變，輔助鑒別高級(jí)別腫瘤和轉(zhuǎn)移潛能。臨床適用場(chǎng)景對(duì)拒絕膀胱鏡的高?；颊撸ㄈ缋夏?、多發(fā)性腫瘤史），液體活檢可作為無(wú)創(chuàng)篩查替代方案。術(shù)后監(jiān)測(cè)中，連續(xù)液體活檢動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)分子殘留病灶（MRD），較傳統(tǒng)影像學(xué)提前3-6個(gè)月預(yù)警復(fù)發(fā)。分子標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)液體活檢高危篩查新標(biāo)準(zhǔn)NMIBC治療優(yōu)化方案3.低危/中?；颊呤走x適用于單發(fā)、低級(jí)別或中級(jí)別腫瘤（G1-G2）、直徑<3cm且無(wú)原位癌的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)灌注可顯著降低復(fù)發(fā)率。若術(shù)中發(fā)生膀胱穿孔或廣泛切除導(dǎo)致肌層暴露，應(yīng)避免即刻灌注以防止化療藥物全身吸收引發(fā)毒性反應(yīng)。推薦吉西他濱（1000-2000mg）或絲裂霉素C（40mg），需用生理鹽水或葡萄糖稀釋至規(guī)定濃度，灌注后保留1小時(shí)。對(duì)于未接受過(guò)卡介苗治療的中?；颊撸纯袒熆商娲鶥CG作為初始輔助治療，尤其適用于資源有限地區(qū)。雖能減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)B），但無(wú)法改善腫瘤進(jìn)展或總生存期，需結(jié)合后續(xù)維持治療。排除高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥無(wú)BCG治療史患者療效與局限性藥物選擇與劑量術(shù)后即刻化療灌注適用人群根治性膀胱切除術(shù)優(yōu)先對(duì)BCG治療后仍持續(xù)或復(fù)發(fā)高級(jí)別腫瘤（伴組織學(xué)變異者更甚），根治性手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)方案，可顯著提高生存率。新型膀胱內(nèi)藥物Nadofaragene（基因療法）或吉西他濱+多西他賽序貫灌注（每周1次×6周）可作為臨床試驗(yàn)選項(xiàng)，2年無(wú)復(fù)發(fā)生存率約52%。免疫檢查點(diǎn)抑制劑探索PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗）在部分研究中顯示潛力，但需嚴(yán)格篩選患者并監(jiān)測(cè)免疫相關(guān)不良反應(yīng)。個(gè)體化多學(xué)科評(píng)估對(duì)不適合手術(shù)者，需結(jié)合腫瘤分子特征、患者體能狀態(tài)及意愿，選擇放療或聯(lián)合化療等替代方案。BCG無(wú)反應(yīng)患者替代方案中?；颊呙庖咧委煍U(kuò)展BCG維持治療強(qiáng)化：中?；颊咄瓿葿CG誘導(dǎo)療程后，建議維持灌注（每周1次×3周，后每月1次至1年）以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。UroVysionFISH動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：通過(guò)尿液標(biāo)志物評(píng)估BCG反應(yīng)，持續(xù)陽(yáng)性提示需調(diào)整治療方案，如提前轉(zhuǎn)為根治性手術(shù)或聯(lián)合化療。風(fēng)險(xiǎn)分層精準(zhǔn)干預(yù)：對(duì)中危偏高風(fēng)險(xiǎn)患者（如多發(fā)腫瘤或G2伴廣泛病變），可考慮BCG+化療序貫治療，或早期納入臨床試驗(yàn)。MIBC綜合治療進(jìn)展4.保留膀胱(TURBT+CRT)篩選標(biāo)準(zhǔn)適用于單發(fā)、初發(fā)且體積較小的腫瘤（直徑<5cm），臨床分期需在T3期以?xún)?nèi)，且無(wú)腎積水或輸尿管梗阻等上尿路并發(fā)癥，遠(yuǎn)離膀胱頸部的頂/前壁腫瘤更佳。腫瘤特征限制TURBT術(shù)后需確保切除基底及邊緣活檢陰性，排除合并原位癌（Tis）或高級(jí)別NMIBC病史患者，初次切除未達(dá)肌層者需二次TURBT確認(rèn)分期。病理學(xué)評(píng)估膀胱功能正常，ECOG評(píng)分≤2，無(wú)法耐受根治性膀胱切除術(shù)（RC）或強(qiáng)烈拒絕RC者；需簽署知情同意書(shū)并承諾嚴(yán)格隨訪?；颊邨l件達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)獲AUA/SUO指南Ⅰ類(lèi)推薦，用于MIBC根治術(shù)，其3D視野和7自由度器械可精準(zhǔn)完成淋巴結(jié)清掃及尿路重建，減少術(shù)中出血（平均<200ml）。技術(shù)升級(jí)除標(biāo)準(zhǔn)RC外，機(jī)器人手術(shù)適用于需保留神經(jīng)血管束的性功能保護(hù)術(shù)式，以及肥胖（BMI≥30）或既往盆腔手術(shù)史等復(fù)雜病例。適應(yīng)癥擴(kuò)展新增“機(jī)器人輔助膀胱癌手術(shù)專(zhuān)項(xiàng)認(rèn)證”，要求主刀醫(yī)生完成50例模擬訓(xùn)練+20例監(jiān)督操作，確保掌握輸尿管-腸吻合等關(guān)鍵技術(shù)。培訓(xùn)認(rèn)證回顧性研究顯示機(jī)器人組圍手術(shù)期并發(fā)癥率較開(kāi)放手術(shù)降低12%（45%vs57%），但5年OS無(wú)顯著差異，強(qiáng)調(diào)需嚴(yán)格選擇病例。療效數(shù)據(jù)機(jī)器人手術(shù)等級(jí)提升及應(yīng)用方案優(yōu)化順鉑為基礎(chǔ)方案（如GC、MVAC）推薦周期從4周期調(diào)整為3-4周期，體能狀態(tài)較差（ECOG2）者可采用減量2周期方案，聯(lián)合PD-1抑制劑時(shí)需監(jiān)測(cè)免疫相關(guān)性不良反應(yīng)。療效評(píng)估新增PET-CT作為化療后評(píng)估手段，代謝完全緩解（mCR）患者可考慮保膀胱策略；病理完全緩解（pCR）率提升至35%-40%者優(yōu)先推薦免疫維持治療。耐藥管理化療后進(jìn)展患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)RC，若影像學(xué)評(píng)估為穩(wěn)定病灶（SD）可追加1-2周期免疫治療再評(píng)估，避免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。新輔助化療周期調(diào)整分子分型與精準(zhǔn)治療5.基底型特征基底型膀胱癌具有上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)特征和TP53/RB1通路高頻突變，臨床表現(xiàn)為侵襲性強(qiáng)、化療敏感性差，但可能對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑反應(yīng)更佳。管腔型特征管腔型膀胱癌呈現(xiàn)尿路上皮分化標(biāo)志物(如GATA3、PPARG)高表達(dá)，F(xiàn)GFR3突變率高達(dá)70%，對(duì)FGFR抑制劑敏感，但免疫治療反應(yīng)率較低。神經(jīng)內(nèi)分泌型特征該亞型以神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物(如SYN、CgA)表達(dá)為特征，基因組不穩(wěn)定性高，預(yù)后極差，需采用小細(xì)胞癌治療方案(如依托泊苷+順鉑)。全基因組分子亞型分類(lèi)01推薦PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療(如順鉑+吉西他濱+阿替利珠單抗)，研究顯示病理完全緩解率(pCR)較單純化療提高2倍。基底型新輔助策略02對(duì)于FGFR3突變/融合患者，一線(xiàn)選擇厄達(dá)替尼等FGFR抑制劑，二線(xiàn)采用Enfortumabvedotin聯(lián)合帕博利珠單抗的抗體偶聯(lián)藥物(ADC)方案。管腔型靶向治療03基底型患者無(wú)論P(yáng)D-L1狀態(tài)均推薦免疫治療，而管腔型需通過(guò)CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)程度和腫瘤突變負(fù)荷(TMB)評(píng)估獲益可能。免疫治療篩選04基底型術(shù)后需加強(qiáng)系統(tǒng)治療(如免疫維持12個(gè)月)，管腔型則側(cè)重局部放療聯(lián)合FGFR抑制劑預(yù)防復(fù)發(fā)。術(shù)后輔助差異基底型/管腔型差異化方案分子檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)一線(xiàn)治療擴(kuò)展耐藥機(jī)制管理要求采用ddPCR或NGS檢測(cè)FGFR3突變/融合，變異等位基因頻率(VAF)≥10%方符合用藥指征。將FGFR抑制劑適應(yīng)癥從晚期二線(xiàn)前移至局部進(jìn)展期新輔助治療，特別適用于管腔型且順鉑不耐受患者。針對(duì)FGFR3-TACC3融合繼發(fā)耐藥(如NRAS突變)，推薦換用MEK抑制劑曲美替尼聯(lián)合厄達(dá)替尼的挽救方案。FGFR3靶向治療適應(yīng)癥隨訪監(jiān)測(cè)體系更新6.風(fēng)險(xiǎn)分層精細(xì)化：指南將NMIBC細(xì)分為低/中/高危三級(jí)，對(duì)應(yīng)差異化的膀胱鏡監(jiān)測(cè)頻率（6個(gè)月-3個(gè)月）。影像學(xué)升級(jí)要求：MIBC患者強(qiáng)制納入胸腹盆CT檢查，中高危NMIBC建議增加尿路造影評(píng)估上尿路。終身隨訪必要性：所有根治術(shù)后患者需終身隨訪，pT3期患者需保持每3個(gè)月的高頻監(jiān)測(cè)。代謝并發(fā)癥防控：尿流改道患者隨訪需重點(diǎn)關(guān)注維生素B12缺乏、電解質(zhì)紊亂等代謝問(wèn)題。生活干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)化：明確每日2000ml飲水量要求，禁止游泳等可能引發(fā)尿路感染的活動(dòng)。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)首次復(fù)查時(shí)間隨訪頻率(前2年)隨訪內(nèi)容特殊注意事項(xiàng)低危NMIBC術(shù)后3個(gè)月每6個(gè)月膀胱鏡+尿脫落細(xì)胞學(xué)2年后轉(zhuǎn)為年度隨訪中危NMIBC術(shù)后3個(gè)月每3-6個(gè)月膀胱鏡+影像學(xué)檢查需個(gè)體化調(diào)整方案高危NMIBC術(shù)后3個(gè)月每3個(gè)月膀胱鏡+CT/尿路造影持續(xù)3年高強(qiáng)度隨訪MIBC根治術(shù)術(shù)后1個(gè)月每3-6個(gè)月胸腹盆CT+腎功能前2年密集監(jiān)測(cè)pT1期術(shù)后3個(gè)月每年基礎(chǔ)檢查+B超終身隨訪各風(fēng)險(xiǎn)組膀胱鏡時(shí)間調(diào)整CT尿路造影頻次規(guī)范每年1次CT尿路造影（或MRU）用于排除上尿路病變，尤其對(duì)多灶性腫瘤或合并腎積水患者。低中風(fēng)險(xiǎn)組首年每6個(gè)月1次增強(qiáng)CT，第2-3年每年1次，此后根據(jù)個(gè)體復(fù)發(fā)模式調(diào)整；原位癌患者需增加盆腔淋巴結(jié)評(píng)估頻次。高風(fēng)險(xiǎn)組低劑量CT聯(lián)合尿路三維重建可降低輻射劑量，而造影劑過(guò)敏者推薦非對(duì)比MR尿路成像（MRU）。技術(shù)選擇高?；颊咔傲邢俨吭u(píng)估強(qiáng)制活檢場(chǎng)景：所有原位癌（CIS）患者及高風(fēng)險(xiǎn)NMIBC（如T1G3伴淋巴