2025年口腔修復(fù)服務(wù)合同甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：_________________________（名稱）統(tǒng)一社會信用代碼：_________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：_________________________地址：____________________________________聯(lián)系電話：________________________________乙方（患者）：_________________________（姓名）身份證號碼：_____________________________地址：__________________________________聯(lián)系電話：________________________________鑒于乙方希望接受甲方提供的口腔修復(fù)服務(wù)，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消費者權(quán)益保護(hù)法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)項目與范圍1.1甲方同意為乙方提供以下口腔修復(fù)服務(wù)：（1）診斷與檢查：包括但不限于口腔常規(guī)檢查、拍攝X光片/CT、模型制作、咬合記錄等，用于明確診斷和制定修復(fù)方案。（2）治療方案：為乙方施行_________________________（填寫具體修復(fù)項目，例如：右上頜第一前磨牙烤瓷冠修復(fù)、全口活動義齒修復(fù)、種植牙修復(fù)體安裝等）。（3）治療內(nèi)容：具體包括牙體預(yù)備、印模（或口內(nèi)掃描）取制、技工室修復(fù)體制作、修復(fù)體試戴、調(diào)整、粘接等全部必要的治療步驟。1.2修復(fù)材料：本次修復(fù)服務(wù)擬使用_________________________（填寫主要材料品牌和類型，例如：XX品牌氧化鋯全瓷材料、XX品牌鈷鉻合金烤瓷材料等）。如因特殊原因需更換材料，甲方應(yīng)提前告知乙方，并重新協(xié)商價格，經(jīng)乙方同意后方可進(jìn)行。未經(jīng)乙方書面同意，甲方不得擅自更換約定材料。1.3服務(wù)范圍說明：本合同約定的服務(wù)范圍僅限于上述列明的修復(fù)項目，如乙方要求進(jìn)行與主合同約定范圍無關(guān)的其他治療項目（例如：額外的牙周治療、拔牙、根管治療、麻醉增費、修復(fù)體調(diào)整外的咬合修改等），需另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，相關(guān)費用由乙方另行支付。第二條費用與支付方式2.1服務(wù)費用：根據(jù)乙方選擇的修復(fù)項目及材料，本次口腔修復(fù)服務(wù)的總費用為人民幣_________________________元（大寫：_________________________）。該費用包含（或不含）_________________________（根據(jù)實際情況填寫，例如：醫(yī)保報銷部分，需注明乙方需自行承擔(dān)的部分或無法使用醫(yī)保的原因）。2.2費用明細(xì)（可選，若費用構(gòu)成復(fù)雜可列明）：（1）材料費：人民幣_________________________元。（2）加工費：人民幣_________________________元。（3）醫(yī)生費/診療費：人民幣_________________________元。（4）其他費用：人民幣_________________________元。2.3支付方式：乙方同意采用以下方式支付服務(wù)費用：（1）首次支付：合同簽訂后，支付總費用的____%即人民幣_________________________元。（2）中期支付：治療____階段完成時，支付總費用的____%即人民幣_________________________元。（3）尾款支付：修復(fù)體最終粘接完成并乙方確認(rèn)滿意后____日內(nèi)，支付剩余總費用的____%即人民幣_________________________元。2.4乙方應(yīng)于約定的支付時間將款項支付至甲方指定的以下賬戶或由甲方工作人員收取：賬戶名稱：_________________________開戶銀行：_________________________銀行賬號：_________________________或其他約定方式：_________________________2.5逾期付款：若乙方未按合同約定按時支付款項，每逾期一日，應(yīng)按逾期支付金額的____‰向甲方支付違約金。逾期超過____日，甲方有權(quán)暫?；蚪K止合同，已產(chǎn)生的費用由乙方承擔(dān)，甲方已為乙方進(jìn)行的治療費用經(jīng)結(jié)算后由乙方支付，甲方保留向乙方追究進(jìn)一步損失的權(quán)利。第三條治療周期與時間安排3.1甲方預(yù)計本次修復(fù)服務(wù)的總治療周期約為____天至____天（或：約需____周至____周）。具體時間安排如下：（1）首次就診及檢查：____年____月____日。（2）印模（或口內(nèi)掃描）取制：預(yù)計在首次就診后____日內(nèi)完成。（3）修復(fù)體制作：預(yù)計需要____天至____天。（4）復(fù)診試戴：預(yù)計在修復(fù)體制作完成后____日內(nèi)通知乙方復(fù)診。（5）最終粘接：試戴合格后擇期進(jìn)行。3.2上述時間為預(yù)計時間，實際治療時間可能因口腔具體情況復(fù)雜程度、材料選擇、技工室工作負(fù)荷、乙方復(fù)診配合情況、不可抗力等因素而有所調(diào)整。甲方將盡量縮短非因乙方原因?qū)е碌牡却龝r間，并及時與乙方溝通。乙方應(yīng)積極配合甲方的診療安排，如需預(yù)約，請?zhí)崆芭c甲方聯(lián)系。乙方無正當(dāng)理由缺席復(fù)診，可能導(dǎo)致治療延期，并可能需承擔(dān)已產(chǎn)生費用及預(yù)約資源損失的部分責(zé)任（具體約定：例如，扣除____%的預(yù)付款）。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方權(quán)利與義務(wù)：（1）甲方應(yīng)持有有效的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，具備開展口腔修復(fù)服務(wù)的資質(zhì)。（2）甲方應(yīng)遵守醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供符合標(biāo)準(zhǔn)的口腔修復(fù)服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。（3）甲方應(yīng)詳細(xì)告知乙方本次治療方案的細(xì)節(jié)、預(yù)期效果、潛在風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及替代治療方案。（4）甲方應(yīng)使用符合國家規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)的修復(fù)材料和設(shè)備，并保證材料來源合法。（5）在治療過程中及治療完成后，甲方有義務(wù)向乙方提供必要的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、修復(fù)體使用和維護(hù)建議以及定期復(fù)查的指導(dǎo)。（6）甲方應(yīng)保護(hù)乙方的隱私和個人健康信息，未經(jīng)乙方同意不得向無關(guān)第三方泄露。（7）甲方應(yīng)妥善保管乙方就診記錄、影像資料等醫(yī)療文書。4.2乙方權(quán)利與義務(wù)：（1）乙方有權(quán)了解自己的口腔健康狀況、擬采取的治療方案、費用明細(xì)、風(fēng)險因素及預(yù)后情況，并有權(quán)詢問。（2）乙方有權(quán)選擇或拒絕甲方提出的治療方案，但選擇應(yīng)基于合理認(rèn)知。（3）乙方有義務(wù)如實地向甲方提供個人健康信息、病史、過敏史（特別是對金屬材料、藥物、膠水等的過敏史）、既往治療情況以及其他可能影響治療效果和安全的個人相關(guān)信息，如有隱瞞或不實告知，由此產(chǎn)生的不良后果由乙方自行承擔(dān)。（4）乙方有義務(wù)按照甲方的要求配合進(jìn)行檢查、治療（如取模、拍攝影像、試戴、粘接等），并遵守甲方的醫(yī)囑。（5）乙方有義務(wù)按時足額支付合同約定的服務(wù)費用。（6）乙方有義務(wù)保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，按甲方指導(dǎo)正確使用和維護(hù)修復(fù)體，避免不良習(xí)慣（如啃咬硬物、啃咬骨頭或硬糖、夜間磨牙未佩戴夜磨牙墊等）對修復(fù)體造成損害。（7）乙方有義務(wù)按甲方建議的時間進(jìn)行定期復(fù)查，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理修復(fù)體使用過程中可能出現(xiàn)的問題或口腔組織的變化。（8）乙方應(yīng)保護(hù)好自己的修復(fù)體，如不慎損壞或丟失，應(yīng)立即通知甲方，并根據(jù)合同約定或?qū)嶋H情況承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。第五條風(fēng)險告知與免責(zé)5.1甲方已向乙方充分告知，口腔修復(fù)治療作為一項醫(yī)療行為，存在一定的固有風(fēng)險和不確定性，包括但不限于：（1）治療過程中可能出現(xiàn)的疼痛、不適。（2）感染風(fēng)險（如細(xì)菌、真菌感染）。（3）術(shù)后反應(yīng)，如腫脹、出血。（4）修復(fù)體本身可能出現(xiàn)的風(fēng)險，如牙冠/牙橋崩瓷、脫落、邊緣密合不良導(dǎo)致食物嵌塞、顏色與鄰牙不協(xié)調(diào)、金屬過敏（特別是對于金屬烤瓷冠或合金基臺）、對牙周組織的不良刺激、懸突引起牙齦炎癥等。（5）種植修復(fù)相關(guān)的特定風(fēng)險，如種植體植入位點的骨量不足需要植骨、種植體周圍炎、種植體松動或失敗等。（6）牙周、牙髓等潛在問題在修復(fù)前未完全控制或發(fā)生變化，影響修復(fù)效果或?qū)е滦枰~外治療。（7）患者自身不良生活習(xí)慣（如吸煙、磨牙、咬硬物）對修復(fù)體和牙周組織的損害。（8）不可預(yù)見的并發(fā)癥，如麻醉意外、過敏反應(yīng)等。5.2甲方已盡到合理的告知義務(wù)，乙方確認(rèn)已充分理解并知悉上述風(fēng)險。乙方簽署本合同，視為其對甲方提供的風(fēng)險告知表示接受。5.3在甲方及其醫(yī)務(wù)人員已盡到與其專業(yè)水平相應(yīng)的注意義務(wù)、操作規(guī)范，但仍然發(fā)生不良后果或并發(fā)癥的，甲方不承擔(dān)全部責(zé)任。但對于因甲方或其工作人員的故意或重大過失造成的損害，甲方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。5.4因乙方未如實告知病史、未遵醫(yī)囑、自身特殊體質(zhì)或不可抗力（如自然災(zāi)害、意外事件）等非甲方原因?qū)е碌闹委熜Ч患?、修?fù)體損壞或產(chǎn)生新的健康問題，甲方不承擔(dān)責(zé)任。第六條隱私保護(hù)6.1甲乙雙方同意對在履行本合同過程中獲悉的對方個人信息（包括但不限于乙方的人口信息、健康信息、病歷資料、影像資料等）承擔(dān)保密義務(wù)。6.2未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露該保密信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或為履行本合同所必需的除外。甲方有義務(wù)采取必要措施保護(hù)乙方的隱私信息不被泄露。第七條爭議解決7.1因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。7.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條合同生效、變更與解除8.1本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。8.2本合同的任何變更或補充，均須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并采取書面形式作出。書面補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。8.3發(fā)生下列情況之一，本合同可解除：（1）本合同約定的解除條件出現(xiàn)。（2）因不可抗力導(dǎo)致合同目的無法實現(xiàn)。（3）一方嚴(yán)重違反本合同約定，經(jīng)另一方書面催告后____日內(nèi)仍未糾正的。（4）甲乙雙方協(xié)商一致同意解除的。8.4合同解除后，雙方應(yīng)協(xié)商處理尚未完成的服務(wù)項目、費用結(jié)算、已制作但未交付的修復(fù)體歸屬等事宜。因解除合同給對方造成損失的，有過錯方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第九條通知與送達(dá)9.1雙方在本合同首部載明的地址、聯(lián)系電話為有效聯(lián)系方式。任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前____日書面通知對方，否則按原聯(lián)系方式送達(dá)的通知視為有效送達(dá)。9.2通過書面方式（包括但不限于掛號信、快遞、傳真、電子郵件）發(fā)送至本合同載明的地址或聯(lián)系方式的通知，視為有效送達(dá)。第十條其他10.1本合同未盡事宜，可由雙方協(xié)商簽訂補