孕婦及胎兒磁共振檢查知情同意書您因當(dāng)前妊娠及胎兒相關(guān)臨床情況，經(jīng)主治醫(yī)師評(píng)估需進(jìn)行胎兒磁共振（MRI）檢查以輔助臨床診斷。為保障您的知情權(quán)利，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容并確認(rèn)理解后簽署本同意書。一、檢查目的與意義胎兒MRI檢查是超聲檢查的重要補(bǔ)充手段，主要用于以下情況：超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胸腹腔臟器異常）需進(jìn)一步明確病變范圍及性質(zhì)；超聲評(píng)估困難（如孕周較大、羊水過少、孕婦體型肥胖等導(dǎo)致超聲圖像質(zhì)量受限）；懷疑胎盤異常（如胎盤植入、胎盤早剝）或子宮相關(guān)病變（如子宮肌瘤、子宮畸形）影響妊娠；評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況或?qū)m內(nèi)環(huán)境（如胎兒水腫、羊水異常）等。通過MRI的多參數(shù)成像及高軟組織分辨力，可為臨床提供更詳細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)、組織信號(hào)及功能信息，有助于制定更精準(zhǔn)的圍產(chǎn)期管理方案。二、潛在風(fēng)險(xiǎn)與注意事項(xiàng)1.磁場(chǎng)與胎兒安全性：MRI檢查基于靜磁場(chǎng)、梯度磁場(chǎng)及射頻脈沖成像，不涉及電離輻射。目前國(guó)內(nèi)外大量研究及權(quán)威指南（如美國(guó)放射學(xué)會(huì)ACR、國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)ISUOG）表明，妊娠中晚期（孕14周后）進(jìn)行無釓對(duì)比劑的胎兒MRI檢查，未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、神經(jīng)認(rèn)知功能存在明確不良影響；但孕早期（孕14周前）因胎兒器官系統(tǒng)處于快速分化階段，相關(guān)安全性數(shù)據(jù)有限，僅在臨床高度懷疑胎兒嚴(yán)重異常且超聲無法明確時(shí)，經(jīng)醫(yī)生充分評(píng)估利弊后謹(jǐn)慎實(shí)施。2.射頻能量與熱效應(yīng)：MRI掃描時(shí)射頻脈沖可能使組織產(chǎn)熱，胎兒對(duì)溫度升高較敏感。檢查時(shí)設(shè)備會(huì)嚴(yán)格控制射頻能量沉積（SAR值），確保低于國(guó)際安全標(biāo)準(zhǔn)（一般≤4W/kg）；掃描前醫(yī)生會(huì)綜合評(píng)估您的孕周、胎兒情況及檢查必要性，盡量縮短掃描時(shí)間（通常2030分鐘）以降低風(fēng)險(xiǎn)。3.梯度場(chǎng)與噪音：梯度磁場(chǎng)切換時(shí)會(huì)產(chǎn)生噪音（約80100分貝），可能對(duì)胎兒聽覺系統(tǒng)產(chǎn)生潛在影響。檢查中您及陪檢人員需佩戴耳塞或耳機(jī)，設(shè)備也會(huì)采用靜音序列減少噪音；目前無證據(jù)表明符合安全標(biāo)準(zhǔn)的噪音暴露會(huì)導(dǎo)致胎兒聽力損傷。4.對(duì)比劑使用：胎兒MRI通常不使用釓對(duì)比劑（GBCA），因釓劑可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，其在胎兒體內(nèi)的代謝清除較慢，可能增加遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)（如組織沉積）。僅在極少數(shù)情況下（如孕婦合并需評(píng)估的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變），經(jīng)您知情同意后，醫(yī)生會(huì)權(quán)衡利弊決定是否使用，并選擇最低有效劑量。5.其他可能風(fēng)險(xiǎn)：部分孕婦可能因檢查空間密閉（磁體孔道）出現(xiàn)幽閉恐懼癥（如心慌、呼吸急促），檢查前護(hù)士會(huì)評(píng)估您的心理狀態(tài)，必要時(shí)可給予安撫或暫停檢查；體內(nèi)如有金屬植入物（如心臟起搏器、電子耳蝸、動(dòng)脈瘤夾等）可能影響檢查安全，需提前告知醫(yī)生；腹部貼敷的金屬物品（如膏藥、飾品）需全部移除，避免局部灼傷。三、替代檢查方案目前胎兒結(jié)構(gòu)評(píng)估的主要替代方案為超聲檢查（包括二維、三維、四維及多普勒超聲）。超聲具有實(shí)時(shí)性、無輻射、操作便捷等優(yōu)點(diǎn)，適用于大多數(shù)胎兒的常規(guī)篩查及隨訪；但受限于超聲成像原理（如穿透深度、骨骼遮擋、孕婦體型等），對(duì)某些部位（如胎兒腦實(shí)質(zhì)、后顱窩、脊髓等）的細(xì)節(jié)顯示及病變定性能力有限。若超聲檢查結(jié)果不明確或臨床高度懷疑復(fù)雜畸形，胎兒MRI是更優(yōu)的補(bǔ)充手段。四、您的權(quán)利與義務(wù)您有權(quán)充分了解本檢查的目的、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及預(yù)期收益；有權(quán)拒絕檢查或在檢查過程中因不適要求暫停/終止檢查（拒絕或終止可能影響臨床診斷及后續(xù)處理）；有權(quán)要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)您的個(gè)人信息及檢查結(jié)果保密。您需如實(shí)告知醫(yī)生妊娠周數(shù)、既往病史（如是否有金屬植入物、過敏史）、當(dāng)前身體狀況（如是否有腹痛、陰道出血）及心理狀態(tài)（如是否有幽閉恐懼癥）；檢查前需按要求去除所有金屬物品，配合完成體位擺放及呼吸訓(xùn)練（如必要時(shí)屏氣），以確保檢查安全及圖像質(zhì)量。五、患者確認(rèn)聲明經(jīng)醫(yī)生詳細(xì)解釋，我已充分理解胎兒MRI檢查的目的、潛在風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及注意事項(xiàng)，確認(rèn)無隱瞞影響檢查安全的重要信息（如體內(nèi)金屬植入物、嚴(yán)重幽閉恐懼癥等）。我自愿選擇接受本次檢查，并承擔(dān)因自身情況（如未如實(shí)告知病史、檢查中不配合）導(dǎo)致的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)?；颊吆灻篲____