知情同意書(適用在校發(fā)病,難以休學(xué)的學(xué)生)學(xué)生姓名：XXX，學(xué)號(hào)：XXX，XX大學(xué)XX學(xué)院XX專業(yè)XX級(jí)本科生/研究生（以下簡(jiǎn)稱“學(xué)生”）；監(jiān)護(hù)人姓名：XXX，與學(xué)生關(guān)系：XXX（父親/母親/其他法定監(jiān)護(hù)人），身份證號(hào)：XXX，聯(lián)系電話：XXX（以下簡(jiǎn)稱“監(jiān)護(hù)人”）；學(xué)校方：XX大學(xué)學(xué)生工作處（以下簡(jiǎn)稱“學(xué)?！保?。鑒于學(xué)生于XX年XX月XX日因身體不適前往XX醫(yī)院（三級(jí)甲等）XX科就診，經(jīng)診斷確診為XX（具體疾病名稱，如重度抑郁癥伴焦慮發(fā)作/癲癇大發(fā)作型/克羅恩病活動(dòng)期等），目前主要臨床表現(xiàn)為XX（如持續(xù)情緒低落伴自傷傾向/無(wú)先兆突發(fā)性全身抽搐伴意識(shí)喪失/反復(fù)腹痛腹瀉伴便血等）。主治醫(yī)生XXX（姓名+職稱）于XX年XX月XX日出具《疾病診斷證明書》（編號(hào)：XX），明確建議“需系統(tǒng)治療并全休XX個(gè)月”（或“建議休學(xué)治療”）。學(xué)生及監(jiān)護(hù)人已知悉：1.該疾病具有XX特性（如發(fā)作無(wú)預(yù)見(jiàn)性/情緒失控風(fēng)險(xiǎn)/治療周期長(zhǎng)等），在校期間可能因?qū)W業(yè)壓力、生活規(guī)律變化、治療不系統(tǒng)等因素導(dǎo)致病情加重；2.若疾病在課堂、實(shí)驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)等場(chǎng)景下突然發(fā)作（如癲癇抽搐、情緒崩潰自傷、消化道大出血等），可能因現(xiàn)場(chǎng)無(wú)專業(yè)醫(yī)療人員或急救措施不及時(shí)，造成跌傷、誤吸窒息、外傷感染等后果；3.中斷系統(tǒng)治療（如漏服藥物、未按時(shí)復(fù)診）可能影響疾病預(yù)后，增加轉(zhuǎn)為慢性或遺留后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)；4.長(zhǎng)期身體不適可能影響學(xué)習(xí)效率，導(dǎo)致課程不及格、無(wú)法按時(shí)畢業(yè)等學(xué)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)；5.部分疾?。ㄈ鐐魅拘约膊?嚴(yán)重精神障礙）可能對(duì)同宿舍、同班同學(xué)的正常學(xué)習(xí)生活造成影響。盡管存在上述風(fēng)險(xiǎn)，學(xué)生及監(jiān)護(hù)人因XX（如面臨畢業(yè)答辯/重要考試節(jié)點(diǎn)/家庭特殊情況無(wú)法支持異地治療等）客觀原因，仍要求學(xué)生暫不辦理休學(xué)手續(xù)，繼續(xù)在校學(xué)習(xí)。現(xiàn)經(jīng)三方協(xié)商一致，達(dá)成以下約定：一、學(xué)生及監(jiān)護(hù)人承諾：1.嚴(yán)格遵循主治醫(yī)生制定的治療方案，按時(shí)服藥/接受心理干預(yù)/配合康復(fù)訓(xùn)練，不得擅自停藥、減藥或更改治療方式；若需調(diào)整治療方案，需提前3個(gè)工作日向?qū)W校提交新的《疾病診斷證明書》及醫(yī)生書面說(shuō)明；2.每月5日前向輔導(dǎo)員提交由主治醫(yī)生簽字的《病情穩(wěn)定評(píng)估表》（需包含當(dāng)前癥狀控制情況、藥物副作用監(jiān)測(cè)結(jié)果、近1個(gè)月內(nèi)是否有突發(fā)病情及處理經(jīng)過(guò)等內(nèi)容）；3.如實(shí)向?qū)W校報(bào)告病情變化，出現(xiàn)XX（如頭暈頭痛/心慌胸悶/情緒異常低落或亢奮等）預(yù)警癥狀時(shí)，立即聯(lián)系輔導(dǎo)員（電話：XXX）或校醫(yī)院（電話：XXX）；4.避免參與XX（如劇烈運(yùn)動(dòng)/夜間單獨(dú)外出/高空作業(yè)/集體戶外活動(dòng)等）可能誘發(fā)病情或加重風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)；5.監(jiān)護(hù)人每周至少與學(xué)生進(jìn)行1次視頻聯(lián)系，關(guān)注其飲食、睡眠及情緒狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常（如拒絕溝通、飲食驟減、自殘痕跡等）時(shí)，24小時(shí)內(nèi)與輔導(dǎo)員溝通并配合處理；6.若學(xué)生因病情突發(fā)需送醫(yī)治療，監(jiān)護(hù)人須在接到學(xué)校通知后48小時(shí)內(nèi)抵達(dá)學(xué)?；蛭斜镜赜H屬配合處理；如因監(jiān)護(hù)人拖延導(dǎo)致不良后果，由監(jiān)護(hù)人自行承擔(dān)責(zé)任。二、學(xué)校義務(wù)：1.為學(xué)生建立專項(xiàng)健康檔案，由學(xué)工處心理健康教育中心（或校醫(yī)院）指定專人XXX（姓名，電話：XXX）負(fù)責(zé)跟蹤病情，定期與監(jiān)護(hù)人溝通；2.協(xié)調(diào)任課教師根據(jù)學(xué)生身體狀況，靈活調(diào)整作業(yè)提交方式（如延長(zhǎng)提交期限、允許電子版）、考試安排（如緩考、單獨(dú)組考），相關(guān)調(diào)整需以醫(yī)院出具的病情證明為依據(jù)；3.安排學(xué)生入住XX宿舍（如一樓/靠近校醫(yī)院的房間），并指定2名學(xué)生志愿者XXX、XXX（電話：XXX、XXX）作為聯(lián)系人，每日早晚各確認(rèn)1次學(xué)生狀態(tài)（如通過(guò)視頻、當(dāng)面問(wèn)候等方式）；4.每?jī)芍芙M織輔導(dǎo)員、校醫(yī)、監(jiān)護(hù)人召開(kāi)線上溝通會(huì)（可采用微信/騰訊會(huì)議），匯總學(xué)生病情進(jìn)展、在校表現(xiàn)及需協(xié)調(diào)事項(xiàng)；5.當(dāng)學(xué)生出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，學(xué)校有權(quán)啟動(dòng)應(yīng)急程序：（1）連續(xù)3日未提交《病情穩(wěn)定評(píng)估表》且無(wú)法聯(lián)系到本人；（2）突發(fā)嚴(yán)重癥狀（如意識(shí)喪失、大出血、自傷自殘等）需緊急送醫(yī)；（3）主治醫(yī)生書面建議“必須休學(xué)治療”；應(yīng)急程序包括但不限于：聯(lián)系監(jiān)護(hù)人接回治療、由校醫(yī)陪同前往醫(yī)院、通知屬地120急救中心等。三、其他事項(xiàng)：本協(xié)議自學(xué)生、監(jiān)護(hù)人簽字及學(xué)校蓋章之日起生效，有效期至XX年XX月XX日（或“至學(xué)生辦理休學(xué)手續(xù)/畢業(yè)離校之日止”）。協(xié)議期內(nèi)，若學(xué)生病情顯著變化（以二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明為準(zhǔn)），三方需重新協(xié)商是否繼續(xù)履行本協(xié)議。學(xué)生簽字（手寫）：XXX日期：XX年XX月XX日監(jiān)護(hù)人簽字（手寫）：XXX日期：XX年XX月XX日學(xué)校代表簽字（手寫）：XXX學(xué)校蓋章：XX大學(xué)學(xué)生工作處日期：XX年XX月XX日附件：1.