病歷書寫規(guī)范知識競賽題庫試題及答案一、單項選擇題（每題1分，共30題）1.首次病程記錄必須在患者入院后多少小時內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：B2.下列哪項不是手術(shù)安全核查表的“三方”成員？A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.巡回護士D.器械護士答案：D3.對搶救記錄補記的時間上限為搶救結(jié)束后：A.2小時B.4小時C.6小時D.12小時答案：C4.門（急）診病歷封面過敏史欄必須使用的顏色是：A.黑色B.藍色C.紅色D.綠色答案：C5.住院病歷中“首次上級醫(yī)師查房記錄”應由哪級醫(yī)師書寫？A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師及以上D.科主任答案：C6.下列關(guān)于“日常病程記錄”書寫頻率正確的是：A.病?；颊咧辽倜咳?次B.病重患者至少每2日1次C.病情穩(wěn)定患者至少每5日1次D.術(shù)后患者連續(xù)記錄3天即可停止答案：A7.對輸血治療知情同意書，下列哪項必須雙簽字？A.患者與經(jīng)治醫(yī)師B.患者與輸血科技師C.患者與患者家屬D.經(jīng)治醫(yī)師與上級醫(yī)師答案：A8.下列哪項不屬于“術(shù)前討論”必須包括的內(nèi)容？A.手術(shù)指征B.術(shù)后鎮(zhèn)痛方案C.替代治療方案D.手術(shù)風險評估答案：B9.出院記錄中“住院經(jīng)過”應重點描述：A.護理級別變化B.主要檢查結(jié)果、治療經(jīng)過及療效C.每日體溫單變化D.醫(yī)保類別答案：B10.電子病歷系統(tǒng)應當采用何種方式保證打印后不可篡改？A.水印B.數(shù)字簽名C.條形碼D.騎縫章答案：B11.下列哪項不是“死亡記錄”的必填項目？A.死亡時間精確到分鐘B.死亡原因及依據(jù)C.家屬是否同意尸檢D.尸體料理者簽名答案：D12.24小時內(nèi)入出院記錄適用于：A.住院不足24小時即死亡者B.住院不足24小時自動出院者C.住院不足24小時轉(zhuǎn)科者D.住院不足24小時完成手術(shù)者答案：B13.對“疑難病例討論記錄”的時限要求為：A.入院1周內(nèi)B.確診后2天內(nèi)C.治療無效3天內(nèi)D.科室自定答案：C14.下列哪項屬于“侵入性操作同意書”范疇？A.靜脈采血B.留置導尿C.心電圖D.普通換藥答案：B15.首次病程記錄中“病例特點”應突出：A.既往史B.陽性癥狀、體征及關(guān)鍵陰性表現(xiàn)C.個人史D.婚育史答案：B16.下列哪項不是“術(shù)前小結(jié)”必填內(nèi)容？A.術(shù)前診斷B.擬施手術(shù)名稱C.手術(shù)者簽名D.麻醉方式答案：C17.對“轉(zhuǎn)科記錄”書寫時限的正確描述是：A.轉(zhuǎn)科前完成B.轉(zhuǎn)科后2小時內(nèi)完成C.轉(zhuǎn)科后6小時內(nèi)完成D.轉(zhuǎn)科后24小時內(nèi)完成答案：B18.下列哪項屬于“病程記錄”中禁止出現(xiàn)的內(nèi)容？A.患者拒絕檢查B.患者欠費C.患者血糖值D.患者主訴答案：B19.對“出院診斷”排序原則正確的是：A.按疾病嚴重程度由重到輕B.按疾病發(fā)生時間由早到晚C.按醫(yī)保付費順序D.按住院費用高低答案：A20.下列哪項不是“手術(shù)清點記錄”必須清點項目？A.紗布B.縫針C.刀片D.電刀筆答案：D21.對“會診記錄”單頁書寫要求，下列哪項正確？A.可由實習醫(yī)師書寫B(tài).必須單獨一頁C.可寫在病程記錄下方D.無需簽名答案：B22.下列哪項屬于“病危（重）通知書”必須內(nèi)容？A.預計住院費用B.主要病情及風險C.醫(yī)保報銷比例D.護理級別答案：B23.對“死亡病例討論”應在患者死亡后多少時間內(nèi)完成？A.24小時B.3天C.7天D.10天答案：C24.下列哪項不是“住院病案首頁”數(shù)據(jù)質(zhì)量評分指標？A.主要診斷選擇正確率B.手術(shù)編碼準確率C.患者滿意度D.出院轉(zhuǎn)歸填寫完整率答案：C25.對“日間手術(shù)病歷”要求，下列哪項正確？A.無需術(shù)前討論B.可免寫首次病程記錄C.出院記錄可簡寫D.知情同意書不可簡化答案：D26.下列哪項屬于“電子病歷系統(tǒng)”必須具有的審計功能？A.修改痕跡保留B.自動排版C.語音識別D.費用預警答案：A27.對“臨床路徑表單”填寫要求，下列哪項正確？A.醫(yī)師簽名可用電子簽B.護士無需簽名C.變異原因可不記錄D.路徑完成率無需統(tǒng)計答案：A28.下列哪項不是“出院小結(jié)”中“注意事項”必須包含內(nèi)容？A.飲食B.運動C.復診時間D.住院總費用答案：D29.對“搶救醫(yī)囑”補記時限為：A.即時B.2小時C.4小時D.6小時答案：A30.下列哪項屬于“病歷質(zhì)量評定”乙級單項否決項？A.缺手術(shù)同意書B.錯別字3處C.涂改未雙劃線D.缺體溫單答案：A二、共用題干單選題（每題2分，共10題）【題干】患者男，56歲，因“右上腹疼痛1天”急診入院，診斷“急性結(jié)石性膽囊炎”，擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。31.首次病程記錄中“診療計劃”不包括：A.禁食水B.解痙止痛C.擬行手術(shù)名稱D.術(shù)后病理送檢答案：D32.術(shù)前討論記錄應由誰主持？A.住院總醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.科主任或副主任醫(yī)師及以上D.麻醉醫(yī)師答案：C33.手術(shù)同意書中必須告知的風險不包括：A.出血B.膽道損傷C.腫瘤復發(fā)D.感染答案：C34.手術(shù)記錄應于術(shù)后何時完成？A.即時B.6小時C.12小時D.24小時答案：D35.術(shù)后首次病程記錄重點不包括：A.手術(shù)名稱B.麻醉方式C.手術(shù)標本去向D.患者住院號答案：D三、多項選擇題（每題2分，共15題）36.首次病程記錄應包括：A.病例特點B.診斷依據(jù)C.鑒別診斷D.診療計劃E.出院醫(yī)囑答案：ABCD37.術(shù)前小結(jié)必填內(nèi)容有：A.術(shù)前診斷B.手術(shù)指征C.擬施手術(shù)名稱D.麻醉方式E.手術(shù)者簽名答案：ABCD38.下列屬于“乙級病歷”缺陷的有：A.缺入院記錄B.缺首次病程記錄C.缺手術(shù)同意書D.缺出院記錄E.缺體溫單答案：ABCD39.搶救記錄必須包含：A.病情變化B.搶救時間C.參加人員D.搶救措施E.家屬意見答案：ABCD40.死亡記錄必填項目有：A.死亡時間B.死亡診斷C.死亡原因D.家屬是否同意尸檢E.尸體料理者答案：ABCD41.電子病歷系統(tǒng)必須實現(xiàn)：A.身份認證B.修改痕跡保留C.時間戳D.數(shù)字簽名E.自動計費答案：ABCD42.下列屬于“侵入性操作”的有：A.胸腔穿刺B.腰椎穿刺C.留置導尿D.中心靜脈置管E.靜脈采血答案：ABCD43.出院診斷排序原則包括：A.主要診斷在前B.按嚴重程度C.按花費多少D.按ICD編碼規(guī)則E.按發(fā)生時間答案：ABD44.日常病程記錄可縮寫的內(nèi)容有：A.生命體征平穩(wěn)B.無不適主訴C.查體同前D.治療同前E.血糖值答案：ABCD45.手術(shù)安全核查表“三方”包括：A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.巡回護士D.器械護士E.輸血科人員答案：ABC46.下列屬于“丙級病歷”單項否決項：A.缺手術(shù)記錄B.缺麻醉記錄C.缺病理報告D.缺入院記錄E.缺體溫單答案：ABD47.轉(zhuǎn)科記錄應包括：A.轉(zhuǎn)科理由B.目前診斷C.治療經(jīng)過D.轉(zhuǎn)科注意事項E.轉(zhuǎn)入科意見答案：ABCD48.下列屬于“知情同意”原則：A.充分告知B.患者自愿C.書面簽字D.可事后補簽E.可代簽答案：ABC49.病歷書寫基本要求：A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整答案：ABCDE50.下列屬于“首次上級醫(yī)師查房”內(nèi)容：A.補充病史B.明確診斷C.治療意見D.預后評估E.護理級別答案：ABCD四、判斷題（每題1分，共10題）51.首次病程記錄可由實習醫(yī)師獨立完成。答案：錯52.手術(shù)同意書可由患者授權(quán)代理人簽字。答案：對53.電子病歷打印后無需手寫簽名。答案：錯54.搶救記錄可補記但須注明“補記”字樣。答案：對55.死亡討論可由主治醫(yī)師主持。答案：錯56.轉(zhuǎn)科記錄只需轉(zhuǎn)出科書寫即可。答案：錯57.日常病程記錄可隔日書寫。答案：錯58.手術(shù)記錄可由第一助手書寫但須手術(shù)者簽名。答案：對59.出院記錄可省略“住院經(jīng)過”。答案：錯60.病歷涂改須雙橫線劃去并簽名。答案：對五、填空題（每空1分，共20空）61.首次病程記錄須在患者入院后________小時內(nèi)完成。答案：862.手術(shù)安全核查表分________個時間節(jié)點。答案：三63.搶救記錄補記時限為搶救結(jié)束后________小時。答案：664.死亡記錄死亡時間須精確到________。答案：分鐘65.出院診斷中主要診斷排在第________位。答案：一66.電子病歷系統(tǒng)應采用________簽名防篡改。答案：數(shù)字67.術(shù)前討論應由________及以上職稱醫(yī)師主持。答案：副主任醫(yī)師68.轉(zhuǎn)科記錄由________科醫(yī)師書寫。答案：轉(zhuǎn)出69.日常病程記錄病?；颊咧辽倜咳沼涗沖_______次。答案：170.手術(shù)清點記錄由________護士與巡回護士共同清點。答案：器械71.病歷質(zhì)量分為甲、乙、________三級。答案：丙72.首次上級醫(yī)師查房記錄應在入院________小時內(nèi)完成。答案：4873.門急診過敏史須用________色筆標注。答案：紅74.24小時內(nèi)入出院記錄適用于住院不足________小時者。答案：2475.死亡病例討論應在死亡后________天內(nèi)完成。答案：776.臨床路徑變異原因須記錄在________中。答案：病程77.輸血治療同意書須________雙方簽字。答案：醫(yī)患78.出院記錄“注意事項”須包括飲食、運動、________。答案：復診79.手術(shù)記錄須由________者簽名。答案：手術(shù)80.病歷書寫應當使用________墨水。答案：藍黑六、簡答題（每題5分，共6題）81.簡述首次病程記錄中“鑒別診斷”書寫要點。答案：1.列出需鑒別的主要疾??；2.闡述支持點與不支持點；3.結(jié)合關(guān)鍵檢查予以排除；4.給出傾向性診斷依據(jù)；5.語言簡明、邏輯清晰。82.簡述術(shù)前討論記錄的核心內(nèi)容。答案：1.患者基本信息及術(shù)前診斷；2.手術(shù)指征與禁忌證；3.替代治療方案；4.手術(shù)風險及并發(fā)癥；5.圍術(shù)期管理要點；6.結(jié)論性意見。83.簡述搶救記錄書寫五要素。答案：1.病情變化時間點；2.搶救開始與結(jié)束時間；3.參加人員姓名職稱；4.搶救措施及藥物劑量；5.搶救效果與轉(zhuǎn)歸。84.簡述電子病歷修改痕跡管理要求。答案：1.系統(tǒng)保留歷次修改內(nèi)容；2.顯示修改人、時間、原因；3.修改前后內(nèi)容對照可溯；4.禁止覆蓋原文；5.審計日志永久保存。85.簡述出院診斷排序原則。答案：1.主要診斷置首；2.按疾病嚴重程度降序；3.按對本次住院資源消耗最大排序；4.符合ICD編碼規(guī)則；5.產(chǎn)科病例按妊娠、分娩、產(chǎn)褥期順序。86.簡述病歷質(zhì)量評定“單項否決”概念及常見三項。答案：單項否決指一旦出現(xiàn)即整份病歷定為乙級或丙級，不可補救。常見三項：缺入院記錄、缺手術(shù)同意書、缺手術(shù)記錄。七、案例分析題（每題10分，共2題）87.患者男，65歲，因“胸痛2小時”入院，診斷“急性前壁心肌梗死”，入院后2小時突發(fā)室顫，經(jīng)搶救無效死亡。請指出該例病歷書寫須特別注意的五個時限記錄并說明理由。答案：1.首次病程記錄≤8小時，確保診療計劃及時；2.搶救記錄須即時書寫，補記≤6小時，保證時效與法律證據(jù)；3.死亡記錄須即