病歷書寫規(guī)范知識競賽題庫(試題含答案)1.單項(xiàng)選擇題（每題1分，共40題）1.1首次病程記錄必須在患者入院后多少小時內(nèi)完成？A.2小時?B.4小時?C.6小時?D.8小時答案：D1.2下列哪項(xiàng)不是手術(shù)安全核查表的“三方”？A.手術(shù)醫(yī)師?B.麻醉醫(yī)師?C.巡回護(hù)士?D.病房護(hù)士答案：D1.3主訴的字?jǐn)?shù)上限為：A.10字?B.15字?C.20字?D.25字答案：C1.4對“既往史”記錄順序，國家規(guī)范推薦：A.按系統(tǒng)?B.按時間?C.按嚴(yán)重程度?D.按首診順序答案：B1.524小時內(nèi)入出院記錄，首頁診斷欄填寫要求：A.僅寫主要診斷?B.可空項(xiàng)?C.必須填寫出院診斷?D.寫“待查”即可答案：C1.6下列哪項(xiàng)屬于病程記錄中的“關(guān)鍵時點(diǎn)”？A.每日晨交班?B.抗菌藥物更換?C.護(hù)理級別調(diào)整?D.飲食更改答案：B1.7搶救記錄需在搶救結(jié)束后多少小時內(nèi)補(bǔ)記？A.2小時?B.4小時?C.6小時?D.12小時答案：C1.8出院記錄中“住院經(jīng)過”應(yīng)重點(diǎn)描述：A.護(hù)理細(xì)節(jié)?B.檢查流水賬?C.診療轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥?D.費(fèi)用明細(xì)答案：C1.9下列哪項(xiàng)不是病歷書寫“七符合”內(nèi)容？A.醫(yī)患陳述相符?B.醫(yī)囑與記錄相符?C.護(hù)理與醫(yī)囑相符?D.護(hù)理與收費(fèi)相符答案：D1.10首次上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在入院后多少小時內(nèi)完成？A.12小時?B.24小時?C.48小時?D.72小時答案：C1.11對“疑難病例討論記錄”參加人員最低要求：A.2人?B.3人?C.4人?D.5人答案：B1.12下列哪項(xiàng)屬于“知情同意書”必須具備的要素？A.患者籍貫?B.患者職業(yè)?C.替代方案?D.患者學(xué)歷答案：C1.13死亡記錄中“死亡時間”應(yīng)精確到：A.分鐘?B.小時?C.天?D.秒答案：A1.14下列哪項(xiàng)不是手術(shù)記錄書寫的“即時性”要求？A.術(shù)后24小時內(nèi)完成?B.可由第一助手書寫?C.術(shù)者簽名?D.可粘貼模板答案：D1.15下列哪項(xiàng)屬于“病程記錄”中的“分析”要素？A.體溫單?B.輔助檢查結(jié)果判讀?C.護(hù)理記錄?D.醫(yī)囑單答案：B1.16對“轉(zhuǎn)科記錄”書寫時限的要求：A.轉(zhuǎn)出前完成?B.接收后2小時?C.接收后6小時?D.接收后24小時答案：A1.17下列哪項(xiàng)屬于“門急診病歷”必填項(xiàng)？A.藥物批號?B.過敏史?C.婚姻史?D.家族史答案：B1.18下列哪項(xiàng)不是“病歷首頁”診斷排序原則？A.先重后輕?B.先術(shù)后原?C.先急后慢?D.先現(xiàn)后往答案：B1.19下列哪項(xiàng)屬于“醫(yī)囑”中的“長期備用”縮寫？A.SOS?B.PRN?C.St?D.Qod答案：B1.20下列哪項(xiàng)屬于“輸血同意書”必須雙簽名？A.患者與護(hù)士?B.患者與醫(yī)師?C.醫(yī)師與輸血科?D.患者與家屬答案：B1.21下列哪項(xiàng)屬于“出院小結(jié)”中“出院情況”必填？A.體溫曲線?B.生命體征?C.護(hù)理級別?D.費(fèi)用總計答案：B1.22下列哪項(xiàng)屬于“術(shù)前討論”記錄重點(diǎn)？A.手術(shù)費(fèi)用?B.手術(shù)指征與禁忌?C.手術(shù)室排班?D.器械消毒答案：B1.23下列哪項(xiàng)屬于“首次病程記錄”必填？A.飲食喜好?B.初步診斷依據(jù)?C.患者收入?D.患者民族答案：B1.24下列哪項(xiàng)屬于“搶救醫(yī)囑”書寫要求？A.可后補(bǔ)口頭醫(yī)囑?B.必須即時補(bǔ)記?C.可他人代簽?D.無需時間答案：B1.25下列哪項(xiàng)屬于“死亡討論”時限？A.24小時?B.3天?C.7天?D.14天答案：C1.26下列哪項(xiàng)屬于“病歷修改”正確做法？A.涂黑原字?B.雙線劃改?C.刮擦原字?D.涂改液覆蓋答案：B1.27下列哪項(xiàng)屬于“住院病案”排列順序首位？A.體溫單?B.醫(yī)囑單?C.首頁?D.入院記錄答案：C1.28下列哪項(xiàng)屬于“門診病歷”書寫筆色？A.純藍(lán)?B.紅色?C.鉛筆?D.藍(lán)黑或碳素答案：D1.29下列哪項(xiàng)屬于“會診記錄”書寫時限？A.申請后6小時?B.申請后12小時?C.申請后24小時?D.申請后48小時答案：C1.30下列哪項(xiàng)屬于“新生兒”病歷特殊記錄？A.父母婚姻狀況?B.Apgar評分?C.母親職業(yè)?D.父親收入答案：B1.31下列哪項(xiàng)屬于“日間手術(shù)”出院標(biāo)準(zhǔn)記錄？A.麻醉費(fèi)用?B.意識清醒能行走?C.手術(shù)室護(hù)士姓名?D.器械數(shù)量答案：B1.32下列哪項(xiàng)屬于“電子病歷”可信時間戳要求？A.服務(wù)器時間?B.本地電腦時間?C.國家授時中心?D.手機(jī)時間答案：C1.33下列哪項(xiàng)屬于“出院帶藥”記錄要素？A.藥品批號?B.用法用量療程?C.藥品進(jìn)價?D.藥品商標(biāo)答案：B1.34下列哪項(xiàng)屬于“病理報告”歸檔時限？A.2天?B.3天?C.7天?D.14天答案：C1.35下列哪項(xiàng)屬于“病歷質(zhì)量”丙級單項(xiàng)否決？A.缺入院記錄?B.錯別字3處?C.涂改1處?D.缺護(hù)理記錄答案：A1.36下列哪項(xiàng)屬于“首次手術(shù)知情同意”必須內(nèi)容？A.手術(shù)體位?B.手術(shù)風(fēng)險?C.手術(shù)室溫度?D.器械品牌答案：B1.37下列哪項(xiàng)屬于“輸血病程”記錄要點(diǎn)？A.輸血起止時間?B.輸血科地址?C.血袋顏色?D.獻(xiàn)血員姓名答案：A1.38下列哪項(xiàng)屬于“出院診斷”編碼標(biāo)準(zhǔn)？A.GB/T14396?B.ICD-10國標(biāo)版?C.自定義編碼?D.醫(yī)院內(nèi)部碼答案：B1.39下列哪項(xiàng)屬于“死亡病例”討論主持人：A.住院醫(yī)師?B.護(hù)士長?C.科主任?D.醫(yī)務(wù)科答案：C1.40下列哪項(xiàng)屬于“病歷封存”時限？A.糾紛發(fā)生后即時?B.糾紛解決后?C.出院后30天?D.死亡后7天答案：A2.共用題干單選題（每題2分，共10題）題干：患者男，58歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院，診斷為急性前壁ST段抬高型心肌梗死。入院后90分鐘內(nèi)行PCI術(shù)，術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，血培養(yǎng)陽性（金黃色葡萄球菌）。2.1首次病程記錄中“診斷依據(jù)”必須書寫的內(nèi)容是：A.患者體重?B.心電圖動態(tài)演變?C.患者飲食習(xí)慣?D.患者籍貫答案：B2.2手術(shù)記錄中“術(shù)中用藥”欄漏記替羅非班，該缺陷屬于：A.丙級?B.乙級?C.甲級?D.無等級答案：B2.3術(shù)后發(fā)熱病程記錄應(yīng)重點(diǎn)分析：A.醫(yī)院感染可能性?B.患者情緒?C.家屬態(tài)度?D.費(fèi)用變化答案：A2.4血培養(yǎng)陽性后，醫(yī)囑升級萬古霉素，病程記錄需在幾小時內(nèi)體現(xiàn)分析？A.2小時?B.4小時?C.6小時?D.24小時答案：C2.5該例死亡討論須在死亡后幾天內(nèi)完成？A.1天?B.3天?C.7天?D.14天答案：C3.多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）3.1下列哪些屬于“入院記錄”現(xiàn)病史“七要素”？A.起病時間?B.主要癥狀特點(diǎn)?C.伴隨癥狀?D.診療經(jīng)過?E.既往類似發(fā)作答案：ABCD3.2下列哪些情況需重新簽署知情同意書？A.改變手術(shù)方式?B.更換主刀醫(yī)師?C.術(shù)中追加器官切除?D.術(shù)后換藥?E.改變麻醉方式答案：ACE3.3下列哪些屬于“病程記錄”中“三級醫(yī)師查房”標(biāo)識要求？A.上級醫(yī)師姓名?B.專業(yè)技術(shù)職務(wù)?C.查房時間具體到分?D.查房意見?E.患者體溫答案：ABCD3.4下列哪些屬于“出院小結(jié)”中“出院醫(yī)囑”內(nèi)容？A.藥物名稱劑量?B.復(fù)診時間?C.注意事項(xiàng)?D.隨訪計劃?E.住院總費(fèi)用答案：ABCD3.5下列哪些屬于“電子病歷”系統(tǒng)“操作留痕”要素？A.操作者賬號?B.操作時間?C.操作內(nèi)容?D.操作終端IP?E.患者手機(jī)型號答案：ABCD3.6下列哪些屬于“輸血同意書”必須告知？A.輸血目的?B.輸血不良反應(yīng)?C.輸血傳播疾病風(fēng)險?D.替代方案?E.血袋顏色答案：ABCD3.7下列哪些屬于“手術(shù)安全核查”時點(diǎn)？A.麻醉實(shí)施前?B.手術(shù)開始前?C.離室前?D.術(shù)后24小時?E.術(shù)后3天答案：ABC3.8下列哪些屬于“死亡記錄”必填項(xiàng)？A.死亡時間?B.死亡地點(diǎn)?C.死亡原因?D.搶救經(jīng)過?E.家屬是否同意尸檢答案：ABCD3.9下列哪些屬于“病歷質(zhì)量評級”乙級條款？A.缺手術(shù)記錄?B.缺麻醉記錄?C.缺首次病程?D.缺入院記錄?E.缺出院記錄答案：ABE3.10下列哪些屬于“門急診病歷”初診必填？A.主訴?B.現(xiàn)病史?C.既往史?D.體格檢查?E.初步診斷答案：ABDE3.11下列哪些屬于“搶救記錄”內(nèi)容？A.病情變化時間?B.搶救措施?C.參加人員?D.搶救用藥劑量?E.費(fèi)用明細(xì)答案：ABCD3.12下列哪些屬于“轉(zhuǎn)科記錄”必填？A.轉(zhuǎn)科診斷?B.轉(zhuǎn)科理由?C.注意事項(xiàng)?D.轉(zhuǎn)入科醫(yī)師簽名?E.患者收入答案：ABCD3.13下列哪些屬于“術(shù)前小結(jié)”內(nèi)容？A.手術(shù)指征?B.手術(shù)方案?C.術(shù)前準(zhǔn)備?D.術(shù)中可能意外?E.手術(shù)室護(hù)士排班答案：ABCD3.14下列哪些屬于“會診意見”必須？A.會診診斷?B.處理意見?C.會診醫(yī)師簽名?D.會診時間?E.會診交通方式答案：ABCD3.15下列哪些屬于“新生兒出生記錄”必填？A.出生時間?B.出生體重?C.Apgar評分?D.母親孕周?E.父親血型答案：ABCD3.16下列哪些屬于“出院診斷”排序原則？A.先主要后次要?B.先現(xiàn)后往?C.先急后慢?D.先重后輕?E.先貴后廉答案：ABCD3.17下列哪些屬于“病歷封存”雙方？A.醫(yī)患雙方?B.醫(yī)務(wù)科?C.病案室?D.法院?E.衛(wèi)生局答案：ABC3.18下列哪些屬于“長期醫(yī)囑”停止要求？A.醫(yī)師注明停止時間?B.護(hù)士執(zhí)行停止?C.系統(tǒng)自動停止?D.口頭停止即可?E.粘貼紙停止答案：AB3.19下列哪些屬于“日間手術(shù)”評估記錄？A.麻醉評估?B.出院評估?C.術(shù)后隨訪計劃?D.費(fèi)用評估?E.護(hù)理級別答案：ABC3.20下列哪些屬于“住院病案”排列順序？A.首頁→入院記錄→病程→手術(shù)→護(hù)理→醫(yī)囑→體溫單?B.首頁→病程→入院記錄?C.醫(yī)囑→護(hù)理→首頁?D.體溫單→醫(yī)囑→首頁?E.手術(shù)→麻醉→病程答案：A4.判斷題（每題1分，共10題）4.1主訴可寫“發(fā)現(xiàn)血糖升高1月，無不適”。答案：正確4.2手術(shù)記錄可由第一助手書寫，術(shù)者必須簽名。答案：正確4.3電子病歷修改后可刪除原記錄。答案：錯誤4.4搶救醫(yī)囑可事后補(bǔ)記但須注明“補(bǔ)記”。答案：正確4.5死亡討論可由住院醫(yī)師主持。答案：錯誤4.6門急診病歷可用鉛筆書寫。答案：錯誤4.7出院小結(jié)可省略“出院診斷”。答案：錯誤4.8輸血同意書可由患者授權(quán)代理人簽署。答案：正確4.9首次病程記錄可代替入院記錄。答案：錯誤4.10病歷書寫出現(xiàn)錯別字可刮擦改正。答案：錯誤5.填空題（每空1分，共30空）5.1首次病程記錄需在患者入院后________小時內(nèi)完成。答案：85.2主訴字?jǐn)?shù)一般不超過________字。答案：205.3上級醫(yī)師首次查房記錄需在________小時內(nèi)完成。答案：485.4搶救記錄需在搶救結(jié)束后________小時內(nèi)補(bǔ)記。答案：65.5死亡討論需在死亡后________天內(nèi)完成。答案：75.6出院記錄需在患者出院后________小時內(nèi)完成。答案：245.7手術(shù)記錄需在術(shù)后________小時內(nèi)完成。答案：245.8會診記錄需在申請后________小時內(nèi)完成。答案：245.9病歷修改必須________線劃改并簽名。答案：雙5.10電子病歷采用________授時中心可信時間戳。答案：國家5.11入院診斷依據(jù)必須包括病史、體檢、________。答案：輔助檢查5.12出院診斷編碼采用________國標(biāo)版。答案：ICD-105.13輸血同意書必須實(shí)施________告知。答案：替代方案5.14手術(shù)安全核查表需三方：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、________。答案：巡回護(hù)士5.15新生兒出生記錄必須記錄________評分。答案：Apgar5.16門急診初診病歷必須記錄________史。答案：過敏5.17病歷質(zhì)量評級中缺入院記錄為________級單項(xiàng)否決。答案：丙5.18電子病歷操作留痕需記錄操作者、時間、內(nèi)容、________。答案：終端IP5.19長期醫(yī)囑停止必須注明________時間。答案：停止5.20轉(zhuǎn)科記錄由________科醫(yī)師書寫。答案：轉(zhuǎn)出5.21術(shù)前小結(jié)必須包括手術(shù)指征、方案、準(zhǔn)備、________。答案：風(fēng)險5.22死亡記錄必須精確到________。答案：分鐘5.23病歷封存需醫(yī)患雙方及________在場。答案：醫(yī)務(wù)科5.24日間手術(shù)出院評估必須記錄意識、行走、________。答案：疼痛5.25出院帶藥必須注明用法、用量、________。答案：療程5.26首次病程記錄必須包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、________。答案：鑒別診斷5.27疑難病例討論記錄需至少________人參加。答案：35.28出院小結(jié)中“住院經(jīng)過”需描述治療________。答案：轉(zhuǎn)歸5.29門診病歷書寫筆色必須為________或碳素。答案：藍(lán)黑5.30住院病案首頁診斷欄先填________診斷。答案：主要6.簡答題（每題5分，共6題）6.1簡述首次病程記錄“病例特點(diǎn)”書寫要點(diǎn)。答案：提煉與診斷密切相關(guān)的病史、體征、檢查，突出時間軸、嚴(yán)重程度、鑒別點(diǎn)，避免簡單重復(fù)入院記錄，字?jǐn)?shù)控制在150字以內(nèi)，邏輯清晰，主謂賓完整。6.2簡述手術(shù)記錄“即時性”與“完整性”的關(guān)系。答案：即時性要求術(shù)后24小時內(nèi)完成，保證記憶新鮮、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；完整性要求記錄切口、步驟、出血、器械、標(biāo)本、術(shù)中并發(fā)癥、用藥、輸血、植入物等，二者相輔相成，缺一即可導(dǎo)致丙級病歷。6.3簡述電子病歷“操作留痕”對醫(yī)療糾紛處理的意義。答案：操作留痕提供不可篡改的日志鏈，可還原修改時間、內(nèi)容、人員，為糾紛鑒定提供電子證據(jù)，降低醫(yī)院舉證難度，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。6.4簡述死亡討論記錄中“經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)”書寫要求。答案：緊扣診療經(jīng)過，提煉可改進(jìn)環(huán)節(jié)，如延誤原因、溝通缺陷、技術(shù)不足，提出具體可執(zhí)行措施，避免空泛套話，字?jǐn)?shù)200字左右，由主持人審簽。6.5簡述出院診斷“主要診斷”選擇原則。答案：選擇對患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病，產(chǎn)科以病因?yàn)橹?，外傷以最終診斷為重，腫瘤以原發(fā)部位優(yōu)先，合并編碼