PAGE1-北京市醫(yī)療機構健康體檢質量管理與控制指標（2025版）

機構必備指標項目類別序號評價指標評價標準評價方法評價結果必備指標1執(zhí)業(yè)許可1.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》合法有效、副本備注欄登記“允許開展健康體檢”。

2.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》上登記的診療科目應符合健康體檢要求，必設診療科目有內、外、婦產(chǎn)（婦科專業(yè)）、眼、耳鼻咽喉、口腔、醫(yī)學影像、醫(yī)學檢驗；醫(yī)學影像科至少含X線診斷、心電診斷專業(yè)及超聲診斷專業(yè)；醫(yī)學檢驗科至少開展臨床體液、血液學檢驗。

3.《放射診療許可證》、放射防護技術服務機構出具的設備及場所的年度《檢測報告》合法有效。查看《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》《放射診療許可證》、放射防護技術服務機構出具的設備及場所的年度《檢測報告》。1.不能提供合法有效的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或未登記“允許開展健康體檢”，不合格。

2.必設診療科目不齊全，不合格；有超出登記診療科目范圍開展體檢項目的情況，不合格。

3.未取得《放射診療許可證》，不合格；《放射診療許可證》已過有效期或者登記內容與實際不符，不合格；無年度《檢測報告》或者《檢測報告》有不符合項，不合格。2執(zhí)業(yè)活動1.實際科室設置需滿足健康體檢相關診療科目的要求，并且正常運行。

2.為保障體檢質量，血常規(guī)及尿常規(guī)檢查需在本機構內完成。

3.醫(yī)療機構實際開展的健康體檢項目名稱應與醫(yī)療服務收費價格目錄保持一致，開展的體檢項目內涵應符合我市醫(yī)療服務價格規(guī)范。無統(tǒng)一收費標準的項目，開展的體檢項目應與自行備案內容保持一致。查看《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》上登記的診療科目及實地科室設置情況。

1.科室設置不齊全或已設科室不能正常運行，不合格。

2.血常規(guī)及尿常規(guī)未在本機構內完成，不合格。

3.實際提供的體檢服務與醫(yī)療服務價格內涵要求不一致，不合格。3體檢場地1.具有相對獨立的健康體檢場所及候檢場所，應與醫(yī)療機構門診、急診場所分開。

2.健康體檢區(qū)域建筑總面積不少于400平方米，每個獨立的檢查室使用面積不少于6平方米。

3.獨立設置的健康體檢中心的醫(yī)療用房面積不應少于總面積75%。4.根據(jù)《關于進一步加強健康體檢管理的通知》要求，對執(zhí)業(yè)地點或原執(zhí)業(yè)地點建筑布局發(fā)生變化的機構，需再次進行現(xiàn)場審核。查看在“北京體檢網(wǎng)”（）《北京市體檢質量控制綜合管理系統(tǒng)》中備案的健康體檢場所建筑平面圖，并實地檢查。

1.健康體檢場所及候檢場所不獨立或未與門、急診分開，不合格。

2.建筑總面積小于400平方米，不合格；每個獨立的檢查室使用面積小于6平方米，不合格。

3.獨立設置的健康體檢中心的醫(yī)療用房面積少于總面積75%，不合格。

4.與《北京市體檢質量控制綜合管理系統(tǒng)》中備案的健康體檢場所建筑平面圖相差較大，使用用途發(fā)生重大改變，不合格。4人員資質根據(jù)《健康體檢管理暫行規(guī)定》《健康體檢中心基本標準（試行）》《健康體檢中心管理規(guī)范（試行）》《北京市健康體檢管理辦法》《關于北京市健康體檢主檢醫(yī)師培訓考核工作的通知》要求。1.至少有2名內科或外科副主任醫(yī)師及以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師專職從事主檢醫(yī)師工作。每個檢查科室至少有1名中級及以上專業(yè)技術職務的執(zhí)業(yè)醫(yī)師從事體檢工作。至少具有10名注冊護士。2.醫(yī)技人員具有專業(yè)技術任職資格，醫(yī)師應按照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》規(guī)定的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍和執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)，多點執(zhí)業(yè)應及時完成備案。主檢醫(yī)師應取得《北京市醫(yī)療機構健康體檢主檢醫(yī)師培訓考核證書》并在有效期內。3.獨立設置的健康體檢中心，10名護士中應至少有5名具有主管護師及以上專業(yè)技術職稱。查看醫(yī)務人員花名冊，抽查5名現(xiàn)場執(zhí)業(yè)人員資質，查看醫(yī)療機構出具的健康體檢報告，或查看醫(yī)療機構健康體檢信息系統(tǒng)，核查是否存在超范圍執(zhí)業(yè)或其他不符合執(zhí)業(yè)要求的情況

1.發(fā)現(xiàn)人員資質問題，不合格。

2.發(fā)現(xiàn)人員數(shù)量不滿足設置要求，不合格。日常質控指標（500分）項目類別序號評價指標評價標準評價方法分值質控體系建設

（100）5質控組織定期檢查質量管理文件。

1.無質量管理組織設置，不得分。

2.質量管理組織組成人員構架不合理，扣5分。

3.無明確的人員分工和職責，扣5分。106管理制度1.要建立健全并細化完善健康體檢業(yè)務制度，除《北京市健康體檢管理辦法》中明確的18項基本制度，還應包括健康體檢質量與安全管理制度、健康體檢報告質量管理制度、受檢者搶救與轉診制度、受檢者隱私保護制度、醫(yī)務人員職業(yè)安全防護管理制度、委托項目管理制度、新項目準入制度及電子病歷信息分級訪問、授權使用和對外單位提供醫(yī)療信息在內的醫(yī)療信息管理制度等內容。

2.制度應具有可行性，有執(zhí)行記錄。

3.制度應正式簽發(fā)，至少每2年修訂1次；遇到重大業(yè)務政策變化，應及時修訂。

4.應建立與實際崗位設置對應的崗位職責。定期檢查制度、崗位職責及相關執(zhí)行記錄。

1.無制度，扣15分，缺一項制度扣1分，最多扣5分。

2.制度缺乏可行性，扣1-5分；無執(zhí)行記錄，扣3分；缺少一項執(zhí)行記錄扣0.5分，最多扣3分。

3.制度未正式簽發(fā)，扣2分；制度未定期更新，扣0.5-1.5分。

4.無崗位職責，扣5分；崗位職責不全或不明確，一項扣1分，最多扣5分。207質控實施應嚴格落實各項質控要求，形成體檢質量安全工作管理閉環(huán)，建立常態(tài)化定期與不定期相結合的自查、監(jiān)測、督導、考核、通報、反饋機制，主要負責人定期召開會議，及時梳理并研究部署有關工作。1.應遵照《健康體檢質量控制規(guī)范》（DB11/T3046）建立本機構質控活動年度工作計劃，按照計劃開展健康體檢質量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估和持續(xù)改進工作。

2.應有日常質控活動記錄，按月整理成冊。發(fā)現(xiàn)重大質量隱患、已產(chǎn)生投訴或已有不良事件發(fā)生，應立即召開質控專題會議，及時處置，完善機制，確保整改到位。3.至少每季度按照日常質控指標開展一次全面自查。4.至少每季度召開一次質控會議，對質量管理發(fā)現(xiàn)的問題進行總結分析，研究確定整改方向和措施并形成文件記錄。要樹立“向錯誤學習”的理念，按照類別、嚴重程度、發(fā)生原因等，梳理分析不良事件，為不再發(fā)生同類不良事件、減少其他不良事件提供警示。

5.每年至少參加一次國家、北京市或所屬轄區(qū)質控中心組織的質量管理活動（如PDCA）。根據(jù)年度質控工作計劃核查工作記錄。

1.無質控工作計劃，扣5分；有質控工作計劃但未按計劃開展或開展內容嚴重不符，扣1-5分。

2.日常質控活動記錄未記錄，每月扣1分，最多扣3分；質控記錄不完善，每月扣0.5分。

3.未按照日常質控指標每季度開展全面自查，扣5分。4.未召開季度質控會議，扣5分；缺少不良事件分析、措施記錄或改進效果評價，扣1-4分。

5.未參加國家、北京市或所屬轄區(qū)質控中心組織的質量管理活動，扣2分。208培訓考核1.應建立本機構業(yè)務培訓及考核年度工作計劃，至少涵蓋醫(yī)德醫(yī)風、質量管理、業(yè)務制度、體檢崗位操作、院感管理、應急處置以及安全等重點內容，并按照計劃執(zhí)行。

2.按照要求參加市、區(qū)體檢質控中心組織的培訓學習。

3.培訓記錄完整。課件、試卷、簽到表、培訓照片均應歸檔成冊。依據(jù)培訓計劃核查培訓記錄。

1.機構未建立業(yè)務培訓及考核年度工作計劃，扣5分；內容不詳實，或可操作性差，扣1-4分。

2.未按照要求參加市、區(qū)體檢質控中心組織的培訓學習，扣1-5分。3.無培訓、考核記錄或記錄不詳實，扣1-5分。159醫(yī)療器械1.具有開展健康體檢項目要求的醫(yī)療器械，符合《北京市健康體檢管理辦法》附件3“健康體檢設備目錄”要求，設備的數(shù)量和配置應與體檢業(yè)務量相匹配。

2.醫(yī)療器械證照齊全，用于體檢的醫(yī)療器械應形成專用目錄并記錄證照詳細情況。

3.醫(yī)療器械應按照規(guī)定進行強制檢定或定期檢測，確保狀態(tài)正常。

4.醫(yī)療器械應有日常維護記錄，要求專人負責，臺賬式管理。1.現(xiàn)場查驗，缺一件設備扣0.5分，最多扣2分；設備的數(shù)量和配置與體檢業(yè)務量不匹配，扣1分。

2.無健康體檢使用醫(yī)療器械目錄，扣1分，抽查相關設備《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》《中華人民共和國醫(yī)療器械注冊證》《中華人民共和國醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》，出現(xiàn)不符合項，扣2分。

3.按照《實施強制管理的計量器具目錄》，現(xiàn)場抽取強檢設備計量合格證書，發(fā)現(xiàn)不合格，扣2分。

4.醫(yī)療器械無專人負責，未形成臺賬式管理，或日常維護記錄有缺陷，扣1-2分。1010信息管理根據(jù)《健康體檢管理暫行規(guī)定》，受檢者健康體檢信息管理參照門診病歷管理有關規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療機構要嚴格按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》《關于進一步加強醫(yī)療機構電子病歷信息使用管理的通知》做好相關管理工作。1.應用健康體檢信息系統(tǒng)開展體檢工作并實現(xiàn)報告電子化，電子體檢報告應符合國家和我市相關要求。不得違規(guī)收集、使用、傳輸、透露、買賣患者信息或通過網(wǎng)絡渠道傳播。2.應用信息系統(tǒng)的各體檢崗位人員應有獨立的用戶名和密碼，各機構應按照人員資質類別設置各類人員使用權限和時限，并按照人員變化及時更新調整。3.信息系統(tǒng)應具備記錄所有過程數(shù)據(jù)的功能，確保信息系統(tǒng)中歷次操作痕跡、操作時間和操作人員等信息可查詢、可追溯。4.配備專（兼）職信息系統(tǒng)維護人員。5.應建立數(shù)據(jù)安全管理機制，信息化管理制度及網(wǎng)絡安全預案應切實發(fā)揮作用。質控人員與信息系統(tǒng)維護人員定期檢查信息管理情況。1.無健康體檢管理信息系統(tǒng)，不得分。發(fā)現(xiàn)違規(guī)收集、使用、傳輸、透露、買賣患者信息或通過網(wǎng)絡渠道傳播，不得分。2.未按照人員資質類別給崗位人員提供專有的身份標識并設置權限，或使用人員未自行設置密碼，或密碼長期未更新，發(fā)現(xiàn)一項扣1分，最多扣4分。3.信息系統(tǒng)未記錄受檢者登記時間，各科室體檢時間，采樣時間，主檢審核時間，報告發(fā)放時間等重要事件節(jié)點操作痕跡及操作人員信息數(shù)據(jù)，每項扣1分，最多扣5分。4.未配備專（兼）職信息系統(tǒng)維護人員，扣1分。5.數(shù)據(jù)安全管理制度、信息化管理制度、網(wǎng)絡安全應急預案等制度的執(zhí)行應有詳細記錄或臺賬，存在缺陷，扣1-3分；發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)風險，扣2分。1511應急能力醫(yī)療機構應具有應急處理能力。

1.應配備氧氣、簡易呼吸器、心電圖機或除顫儀、血壓計、聽診器、手電筒、急救藥品（血管活性藥，如:鹽酸多巴胺注射液等；呼吸興奮劑，如:尼可剎米等；強心藥，如:去乙酰毛花苷注射液等）、輸液器、生理鹽水，應確保急救設備在備用狀態(tài)，急救藥品在有效期內。

2.應全員知曉并掌握應急預案和急救處理流程，熟練掌握心肺復蘇等急救知識。應定期考核演練應急處置能力。

1.發(fā)現(xiàn)急救設備不齊全或不能正常使用，扣1-4分。2.抽查2人應急預案和急救處理流程知曉掌握情況，有欠缺，每人扣1-2分；抽查2人心肺復蘇，有欠缺，每人扣1分。10項目類別序號評價指標評價標準評價方法分值檢前管理

（20）12項目公示1.醫(yī)療機構開展的健康體檢項目應與其在“北京體檢網(wǎng)”（）《北京市體檢質量控制綜合管理系統(tǒng)》中備案的《健康體檢項目目錄》一致，發(fā)生調整應及時變更。

2.醫(yī)療機構可采用展板或電子屏形式，在體檢場所公共區(qū)域對體檢項目進行公示，公示內容至少包括：全部體檢項目名稱、價格、項目意義介紹。

3.委托項目公示應包括體檢項目名稱、受委托單位名稱和資質。動態(tài)更新維護體檢項目。

1.體檢項目未備案，扣4分；實際開展項目與備案的《健康體檢項目目錄》不一致，扣1-2分。

2.無體檢項目公示，扣3分；公示內容不全，扣1-2分；未在公共區(qū)域明顯公示，扣1分。

3.委托項目未公示扣3分；公示項目不全，扣1-2分。1013檢前服務1.醫(yī)療機構為受檢者提供多形式、便捷的預約服務（網(wǎng)站、微信、APP、電話、現(xiàn)場預約等）；體檢預約人數(shù)與機構服務能力相匹配。

2.體檢前對受檢者進行注意事項充分告知，形式不限于書面通知（團體或個人）、短信通知、微信等。3.健康體檢自測問卷、健康體檢項目設置可參照《成人健康體檢項目推薦指引（2025年版）》。定期優(yōu)化提升。

1.未提供有效的預約方式，或預約不方便，扣1-2分。體檢預約人數(shù)與醫(yī)療機構服務能力不匹配，扣1分。

2.檢前注意事項未告知或告知不充分，扣1-3分。

3.健康體檢自測問卷、健康體檢項目設置不合理，扣1-4分。10檢中管理

(170分)14實名制體檢醫(yī)療機構應嚴格按照《關于加強本市健康體檢行業(yè)“實名制”體檢相關工作的通知》，落實實名制體檢工作。

1.體檢登記崗位應配備身份證閱讀器，有條件的機構可使用人證比對系統(tǒng)。

2.應采取有效措施防范替檢行為，確保體檢報告真實。

3.各檢查科室在操作前，應核對受檢者身份。定期檢查。

1.未配備身份證閱讀器或人證比對系統(tǒng)，扣2分。

2.未采取有效措施防范替檢行為，扣2分。

3.檢查科室在操作前，未核對受檢者身份，一個崗位扣2分，最多扣6分。1015物理檢查功能檢查規(guī)范查體操作，所有物理檢查崗位均應按照《健康體檢服務規(guī)范》（DB11/T1496）附錄A要求執(zhí)行（詳見附錄2）。人體成分分析、尿素呼氣試驗、肺功能檢查、經(jīng)顱多普勒檢查、動脈硬化檢測應符合《關于印發(fā)<健康體檢應用人體成分分析技術質控規(guī)范(試行)>的函》（醫(yī)管辦函〔2022〕137號）、《關于印發(fā)<健康體檢應用尿素呼氣試驗技術質控規(guī)范(試行)>的函》（醫(yī)管辦函〔2022〕160號）、《關于印發(fā)<健康體檢應用肺功能檢查等技術質控規(guī)范(試行)>的函》（醫(yī)管辦函〔2022〕211號）有關要求（詳見附錄3-5）。定期檢查各崗位操作。

抽查各體檢崗位，按照操作規(guī)范性打分，發(fā)現(xiàn)缺陷，一個崗位扣1-5分，最多扣30分。30項目類別序號評價指標評價標準評價方法分值檢中管理

(170分)16影像檢查心電圖

檢查應按照《健康體檢服務規(guī)范》（DB11/T1496）附錄A執(zhí)行。

1.心電圖機的位置應與診查床和導聯(lián)電纜保持合適距離，床旁不可擺放其他電器及穿行電源線，避免產(chǎn)生干擾。

2.檢查時指導受檢者體位及注意事項。

3.檢查操作規(guī)范，應正確安放電極，確認基線穩(wěn)定后，方可描記。

4.診斷醫(yī)師應堅持人工讀圖并簽字，可參考心電圖自動報告結果。對心電圖的各種變化應密切結合臨床資料，做出正確解釋，如果需要，應對受檢者詢問病史。

5.心電圖崗位醫(yī)護人員均應具備現(xiàn)場識別心電圖重要異常結果的能力，并清楚掌握本機構處置上報流程，有第一時間展開急救的能力。定期檢查崗位操作。

1.心電圖機的位置擺放不合理、床旁擺放其他電器及穿行電源線等，扣1分。

2.檢查時未對受檢者體位進行指導，扣1分。

3.檢查操作不規(guī)范，出現(xiàn)心電圖異常描記，扣2分。

4.無人工讀圖，或未簽字，扣3分；未結合臨床和病史與受檢者有效溝通，扣1-2分。

5.抽查崗位人員，未熟練掌握心電圖重要異常結果的判斷和處置報告流程，每人扣1-2分，最多扣3分。1017超聲

檢查1.超聲檢查應按照國家超聲醫(yī)學質量控制中心、北京市超聲醫(yī)學質量控制和改進中心2021年出版的《超聲醫(yī)學質量控制管理規(guī)范》（人民衛(wèi)生出版社）要求執(zhí)行。重點內容為第三章、第四章、第六章。2.應具備超聲圖文工作站或影像存儲與傳輸系統(tǒng)PACS，可實現(xiàn)結果溯源查詢。定期檢查崗位操作。

1.檢查前未按照質量控制要求調節(jié)儀器的系統(tǒng)通用控制功能、檢查中未正確選擇成像模式、未做好頻譜多普勒和彩色血流成像等功能調節(jié)，影響圖像質量，扣1-5分。2檢查中存在操作不規(guī)范或有遺漏，一個器官扣1-2分，最多扣10分。

3.無超聲圖文工作站或影像存儲與傳輸系統(tǒng)PACS，扣5分；有超聲圖文工作站或影像存儲與傳輸系統(tǒng)PACS，但無法實現(xiàn)結果溯源查詢，扣3分。2018放射

檢查1.按照《衛(wèi)生部辦公廳關于規(guī)范健康體檢應用放射檢查技術的通知》執(zhí)行。不得使用PET、SPECT等設備體檢。2.放射防護設施應滿足相關要求，有閉門裝置、有指示燈及警示用語、有電離輻射警告標志、檢查室外候診處有放射防護知識宣傳欄和告知內容。3.醫(yī)療機構應當為受檢者配備必要的放射防護用品，對鄰近照射野的敏感器官或組織采取必要的屏蔽防護措施。在CT掃描中應對受檢者采用包裹式屏蔽防護措施。4.在施行X射線診斷檢查時，應嚴格控制照射野范圍，避免鄰近照射野的敏感器官或組織（例如性腺、眼晶狀體、乳腺和甲狀腺）受到有用線束的直接照射。5.胸部DR檢查，應符合《健康體檢服務規(guī)范》（DB11/T1496）附錄A8.2.4要求。6.胸部低劑量CT檢查應符合《CT檢查操作常規(guī)》（WS/T391）附錄B中B.1要求（詳見附錄6）。定期檢查崗位操作。1.健康體檢項目組合中設置PET、SPECT檢查項目（為明確疾病診斷單獨附加的除外）或體檢中存在使用透視檢查方法，扣4分。2.放射防護設施、標識、宣傳告知未配置或已配置但不完善，扣1-2分。3.放射防護設施使用不規(guī)范或受檢者個人防護用品使用不規(guī)范，扣1-3分。4.操作時，未控制照射野范圍，扣1-3分。

5.DR攝影技術要求（共8分）：（1）指導受檢者擺好正確體位，囑受檢者深吸氣后屏氣完成攝影，存在不規(guī)范扣2分；（2）發(fā)現(xiàn)DR攝影技術存在不符合情況，如X射線中心線未經(jīng)第六胸椎水平高度垂直射入影像接收器等，發(fā)現(xiàn)一項扣1分，最多扣6分。6.CT掃描技術要求（共8分）：（1）指導受檢者擺好正確體位，提示受檢者正確完成吸氣、憋氣動作，在吸氣末屏氣掃描以獲得最佳圖像，存在不規(guī)范扣2分；（2）發(fā)現(xiàn)掃描范圍、掃描基線、掃描條件、重建層厚、重建算法、照相條件等不符合要求，一項扣1分，最多扣6分。注：指標5和指標6，僅開展一個項目計8分，兩個項目同時開展按50%計算，各計4分。20項目類別序號評價指標評價標準評價方法分值檢中管理

(170分)19醫(yī)學檢驗生物安全1.實驗室每年至少組織一次生物安全培訓及應急演練。2.實驗室應為員工配備個人防護裝備。3.實驗室每年至少進行一次風險評估。定期檢查落實。1.無實驗室生物安全培訓扣2分，無應急演練扣1分。2.實驗室無個人防護裝備，扣1分。3.無風險評估報告，扣1分。520委托檢驗應符合《北京市健康體檢管理辦法》中附件1要求。1.與受委托實驗室簽署委托協(xié)議。2.受托實驗室資質符合要求。3.委托機構應對受托方質量進行監(jiān)督和評價。4.委托樣本交接轉運應符合要求并記錄。5.受委托檢驗報告應明確標注受托機構及檢驗人員名稱。 定期檢查落實。1.未與受委托實驗室簽署委托協(xié)議進行檢驗的，不得分。2.受托實驗室資質不符合要求，不得分。3.委托機構未對受托方質量進行監(jiān)督和評價，扣2分。4.無委托樣本交接轉運記錄，扣2分，記錄過于簡單，無法準確溯源，扣1分。5.檢驗報告未明確標注受托機構、檢驗人員名稱，扣1分。521檢驗質量管理1.實驗室質量管理文件應齊全，至少包括：質量目標、質控指標、人員管理、設施和環(huán)境管理、檢驗設備、試劑和耗材管理、標本管理、檢驗過程管理、室內質控管理、室間質評/實驗室間結果比對管理、檢驗報告管理（含高危異常結果管理）、實驗室生物安全管理等。其中實驗室質控指標應參考國家衛(wèi)生健康委《臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標》，結合本實驗室情況制定并落實。

2.應有標準操作規(guī)程并有實施記錄。3.設施和環(huán)境管理應符合要求：實驗室布局合理，實驗區(qū)和非實驗區(qū)有效分隔；實驗室入口處設置警示標識；實驗室環(huán)境衛(wèi)生清潔，能夠有效通風（含自然通風或機械通風）；實驗室應提供安全設施（如洗眼裝置或緊急噴淋裝置）；實驗室員工對實驗室的設施和環(huán)境進行監(jiān)控和記錄。

4.設備、試劑與耗材管理應符合要求：設備應粘貼合格標識及唯一性標識；設備應按要求定期校準、保養(yǎng)并記錄；設備校準報告應由實驗室相關負責人確認簽字；使用新批號/新貨運號試劑應進行驗證并記錄；實驗室用水應符合國家或行業(yè)標準，有實驗室用水監(jiān)測。定期檢查管理文件。1.無質量管理文件，扣5分；文件不完善，扣1-3分。2.無標準操作規(guī)程或無實施記錄，扣5分；規(guī)程不完善或實施記錄不全面，扣1-3分。3.設施和環(huán)境管理不符合要求，酌情扣1-2分。4.實驗設備、試劑與耗材管理不符合要求，酌情扣1-3分。發(fā)現(xiàn)試劑或質控品過期，本項15分全扣。15項目類別序號評價指標評價標準評價方法分值檢中管理

(170分)21醫(yī)學檢驗檢驗質量管理實驗室應制定正確采集和處理標本、接受或拒收標本的文件如標本采集手冊；采用適宜方式（電子或紙質）記錄接收標本的信息如接收日期、接收時間等；標本采集后應密閉、及時轉運，并根據(jù)檢測項目的穩(wěn)定性及時處理標本。定期檢查。無標本采集手冊或無標本交接記錄，扣5分。手冊內容不完善或記錄不完善，扣1-3分；標本采集后管理、處理有缺陷，扣1-2分。5查看檢驗程序性能驗證文件（定量檢驗程序性能驗證至少包括精密度、正確度、可報告范圍；定性檢驗程序性能驗證至少包括重復性和陰、陽性符合率）。定期檢查。

檢驗程序未經(jīng)驗證或不能提供性能驗證報告，扣5分；性能驗證報告內容不全面，每缺少一項扣1分，最多扣3分。5應符合《醫(yī)學實驗室質量與技術要求》（DB11/T3045）（詳見附錄7）。1.應規(guī)范開展室內質量控制：室內質控應覆蓋全部檢測項目及不同標本類型；定量實驗的室內質控品應至少選擇2個濃度水平（正常水平和異常水平）；定性實驗的室內質控品應包括陰性、陽性、弱陽性（定性免疫項目）；室內質控設置應滿足行業(yè)標準要求；應當日或在規(guī)定時限和條件下內完成的檢驗項目，應按照要求執(zhí)行；室內質控品批號更換，應進行新舊批號平行檢測；應有室內質控月總結，并涵蓋有關內容（失控記錄、原因分析、糾正措施及效果評價等），月總結應由實驗室負責人或授權人員簽字。2.應規(guī)范開展室間質量評價或室間比對；規(guī)范參加國家和北京市臨檢中心相應檢測項目的室間質評；對尚未開展室間質評的檢測項目，應當與其他實驗室同類項目進行室間比對。定期檢查。1.室內質控有缺陷，一項扣2分，最多扣10分。2.未參加室間質評或未做比對，一項扣1分，最多扣5分。15項目類別序號評價指標評價標準評價方法分值檢中管理

(170分)22知情

同意1.女性受檢者進行婦科檢查、女性腔內超聲檢查前應詢問確認性生活史并簽署知情同意書。2.乙肝病毒相關項目檢測前，應告知受檢者相關政策并簽署知情同意書。3.進行CT檢查應簽署知情同意書。4.開展C14呼氣試驗檢查應了解受檢者有無禁忌證。每日檢查落實。

1.無婦科檢查、女性腔內超聲檢查的知情同意書，扣3分；有知情同意書但落實不好，扣2分。

2.無乙肝病毒項目檢測知情同意書，扣2分；有知情同意書但落實不好，扣1分。

3.無CT檢查知情同意書，扣3分；有知情同意書但落實不好，扣2分。

4.無C14呼氣試驗檢查受檢者禁忌證告知，扣2分。1023隱私

保護1.有身體暴露檢查的科室（如：內科、外科、婦科、B超、心電圖等），應做到一受檢者一診室，檢查時關門或有遮擋。其他檢查宜一受檢者一診室。

2.放射場所內應設置受檢者更衣區(qū)。

3.紙質版健康體檢報告應獨立封裝，本人領?。ㄋ舜I應由受檢者本人授權委托），單位集中領取的應由雙方約定的指定人員領取，領取記錄應含明細（領取者或受委托領取者簽名、日期、份數(shù)等）；紙質版乙肝病毒檢測檢驗報告單應獨立密封包裝、單獨發(fā)放、本人領?。ㄋ舜I應由受檢者本人授權委托）。每日檢查落實。

1.一科室不達標，扣1分，最多扣2分。

2.放射場所內未設置受檢者更衣區(qū)，扣1分。

3.紙質版健康體檢報告未獨立封裝，扣0.5分；無領取記錄或記錄不全，扣0.5分；紙質版乙肝病毒檢測檢驗報告單未獨立密封包裝、單獨發(fā)放、本人領?。ㄋ舜I應由受檢者本人授權委托），扣1分。524安全

防護1.醫(yī)療機構應充分保護受檢者安全，為受檢者提供必要的合格的清潔消毒隔離設施和一次性物品。

2.在重點環(huán)節(jié)（空腹項目提示、腔內檢查前、婦科檢查前、尿素呼氣試驗檢查前、放射檢查前等）應充分告知受檢者注意事項。

3.醫(yī)療機構應根據(jù)崗位需要為工作人員提供合格的防護用品。

4.放射工作人員管理應符合國家相關法規(guī)要求：進行崗前或崗中（間隔不超過2年）職業(yè)健康檢查，且體檢結論具備上崗條件；接受個人劑量監(jiān)測，每年不少于4次監(jiān)測；在2年內接受放射防護知識和法規(guī)培訓（衛(wèi)生部門組織的）且考核合格。每日檢查落實。

1.現(xiàn)場檢查清潔消毒隔離設施，包括眼罩、采血用品（一人一巾一帶），婦科、腔內超聲等供受檢者使用的隔離單等，一項措施不到位，扣1分，最多扣3分。2.現(xiàn)場查看各重點檢查項目的檢前告知，未告知或告知不充分，一項不達標，扣0.5分，最多扣2分。

3.現(xiàn)場檢查醫(yī)務人員工作服及帽子口罩，重點檢查采血室、清洗消毒間、醫(yī)療廢物暫存處必備防護用品。一項不達標，扣0.5分，最多扣2分。

4.現(xiàn)場檢查放射工作人員職業(yè)健康檢查報告、劑量監(jiān)測報告或證明文件、培訓（衛(wèi)生部門組織的）合格證明文件，一人一項不達標，扣0.5分，最多扣3分。1025流程

服務1.應在體檢現(xiàn)場顯著位置設置咨詢/投訴崗位，方便受檢者反饋需求，投訴電話應保證接聽暢通，投訴流程應清晰明確。2.體檢現(xiàn)場應安排與體檢量相適應的流程導引人員，可以開展合理引導，也可借助智能導檢，有效分散擁堵科室。3.體檢流程中應落實首問負責制，確保受檢者疑問得到及時反饋。4.體檢現(xiàn)場應開展不同形式的健康管理知識普及。5.餐前項目應充分告知，在流程設計中應充分考慮優(yōu)先。每日檢查落實。

1.體檢現(xiàn)場未設置咨詢/投訴崗位，扣0.5分；未設有投訴電話或接聽不暢，扣0.5分；無清晰投訴流程，扣0.5分；無投訴記錄及改進措施，扣0.5分。2.未能實現(xiàn)有效導檢，體檢現(xiàn)場擁堵，扣0.5分。3.未有效落實首問負責制，扣1分。4.未開展不同形式的健康管理知識普及，扣0.5分。5.餐前項目未充分告知，或流程設計不合理，或安排體檢人數(shù)與服務能力不匹配，影響受檢者感受，扣1分。5項目類別序號評價指標評價標準評價方法分值檢后管理

(160分)26體檢報告質量管理健康體檢報告參照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》有關門診病歷進行規(guī)范管理，健康體檢報告電子檔案參照《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》進行規(guī)范管理。各機構對健康體檢報告的質量管理應符合《健康體檢管理暫行規(guī)定》《北京市健康體檢管理辦法》《北京市健康體檢報告基本規(guī)范（試行）》及國家、我市其他有關要求。1.醫(yī)療機構應對出具健康體檢報告的時間做出合理規(guī)定并予以公示，應按照規(guī)定的時間出具報告。2.健康體檢報告發(fā)布前需由主檢醫(yī)師審核簽名確認。3.應設有專（兼）職人員每月對本機構體檢量3%的體檢報告進行抽查，并做好記錄和分析，發(fā)現(xiàn)不足持續(xù)改進。4.報告首頁、各科室檢查結果及建議、主檢結論等均應按照《北京市健康體檢質量檢查體檢報告質量評分標準》（詳見附錄8）進行自查與評價。每月檢查。1.健康體檢報告出具時間未公示，或超出公示時間未出報告，扣2分。2.抽查待發(fā)放健康體檢報告，無主檢醫(yī)師手簽名，扣2分（已實現(xiàn)電子簽名的不扣分）。3.無體檢報告檢查記錄，扣6分；有記錄但數(shù)量及頻次不達標或缺乏分析和改進，扣1-5分。4.抽查報告，每份均按照附錄8檢查計分，后計算平均分，滿分100分。11027體檢報告解讀體檢報告解讀是連接專業(yè)醫(yī)學數(shù)據(jù)與受檢者健康認知的關鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)療機構在報告解讀過程中，應遵循專業(yè)性原則，即基于醫(yī)學規(guī)范，準確解讀各項體檢結果；同時在解讀時要注意信息的完整性，不應遺漏“陽性指標”，也應關注各項指標間的醫(yī)學關聯(lián)，力爭給受檢者清晰全面的解釋、有針對性的健康指導或下一步醫(yī)學建議；遇到確實無法明確診斷的情況，應給出“到醫(yī)院相關專業(yè)進一步診治”的明確建議；發(fā)現(xiàn)受檢者“指標正常但接近臨界值”或按照慢病“風險分層”需要管理的人群，也應做到科學提示，使受檢者對自身健康有清晰的整體認知。每月檢查。發(fā)現(xiàn)報告解讀不規(guī)范，1人扣3分，最多扣15分。1528重要異常結果處置及隨訪1.醫(yī)療機構應制定健康體檢重要異常檢查結果登記追訪制度，管理要求不得低于行業(yè)有關標準、指南、共識，可參考《健康體檢重要異常結果管理專家共識》。2.重要異常結果應在規(guī)定時間內告知受檢者，檢查相關記錄，包括通知的時間、通知情況、通知未果者的處理、隨訪情況等。每日檢查落實。

1.各機構應明確重要異常結果范圍，未明確范圍的，扣10分；發(fā)現(xiàn)制定的范圍存在不規(guī)范或相關風險情況，扣1-5分。

2.各機構重要異常結果處置及隨訪工作流程應清晰，各崗位職責應明確，發(fā)現(xiàn)重要異常結果未及時通知的，1人扣5分，最多扣10分。3.未隨訪或隨訪工作有缺陷的，1人扣1分，最多扣5分。2529滿意度調查應開展受檢者滿意度調查，針對受檢者反映的體檢問題，應總結分析持續(xù)改進。定期開展。

未開展受檢者滿意度調查，扣10分；已開展?jié)M意度調查但未有效利用，無持續(xù)改進記錄，扣1-5分。10項目類別序號評價指標評價標準評價方法分值院感管理

（50分）30院感體系1.獨立設置的體檢中心應設立院感組織；在醫(yī)院統(tǒng)一管理下的體檢科室，應在院級院感組織領導下，結合體檢特點細化體檢工作的院感制度；應配備專（兼）職院感管理人員。

2.應做好各項院感檢查記錄，核心內容至少包括：院感制度的執(zhí)行、院感事件的報告及處置、醫(yī)療廢物收集路線及轉運記錄、污水管理（檢測報告及日常記錄）、環(huán)境清潔消毒、職業(yè)暴露防護、醫(yī)務人員手衛(wèi)生及一次性使用醫(yī)療用品管理。定期比照制度查看各種記錄。

1.無醫(yī)院感染管理組織或未設有專（兼）職人員，扣5分；院感組織架構不明確、不合理、主要負責人或專兼職人員工作能力存在明顯缺陷，扣1-4分。

2.院感記錄存在疏漏，一項扣1分，最多扣5分。1031知識能力醫(yī)療機構工作人員（含保潔人員）應根據(jù)其崗位特點，掌握相關院感防控知識，包括：醫(yī)院感染的定義、醫(yī)院感染的報告、標準預防（概念及內涵）、手衛(wèi)生、手套及口罩的正確使用、職業(yè)暴露后的報告及緊急處理流程、消毒、滅菌等。定期、隨機檢查。

抽查當日在崗人員3人（1名保潔），根據(jù)其崗位特點了解院感知識的知曉情況。方法包括問答、實際操作或模擬操作，回答不準確或不完善，操作不規(guī)范或不到位，每人扣1-3分，最多扣9分。932環(huán)境設施1.健康體檢區(qū)域布局流程合理，環(huán)境整潔、無衛(wèi)生死角，清潔衛(wèi)生技術與管理符合《北京市醫(yī)療機構環(huán)境清潔衛(wèi)生技術與管理規(guī)范》要求。2.各檢查科室應配備手衛(wèi)生設施，重點科室（檢驗科、婦科、外科、采血室）應配備洗手設施并符合要求，包括非接觸式水龍頭、流動水、洗手液、干手器或紙巾。定期檢查。

1.體檢區(qū)域存在布局流程不合理，扣3分。

2.體檢區(qū)域內存在環(huán)境不整潔、有衛(wèi)生死角，扣1分。

3.存在其他不符合《北京市醫(yī)療機構環(huán)境清潔衛(wèi)生技術與管理規(guī)范》內容的，扣1分。533醫(yī)療用品管理1.規(guī)范使用一次性醫(yī)療用品，不應違反《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》。

2.健康體檢醫(yī)療用品重復使用應符合《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》及《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》。超聲探頭規(guī)范復用，應參考“醫(yī)用超聲探頭復用處理專家共識”（詳見附錄9）。定期檢查。

1.檢查一次性物品使用正確性，抽查一次性使用醫(yī)療用品的資質、驗收、貯存條件、使用前的檢查、使用后的處置。發(fā)現(xiàn)存在缺陷，扣1-5分。

2.發(fā)現(xiàn)醫(yī)療用品重復使用不規(guī)范，扣1-5分。其中體表超聲探頭每次使用后應進行清潔或低水平消毒；經(jīng)陰道超聲探頭每次需使用專用隔離膜，每次使用后應至少低水平消毒；經(jīng)陰道超聲探頭應使用無菌耦合劑或代用品。1034職業(yè)暴露高危崗位人員應知曉職業(yè)暴露的有關要求，每月應有記錄（含零記錄）。定期檢查。

提問高危崗位人員有關內容，回答不準確，扣1-2分。

查看記錄，有缺陷，扣1分。335醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的管理應符合《北京市醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理規(guī)定》《醫(yī)療廢物分類目錄（2021年版）》有關要求。定期檢查