2025ILEP共識：血脂管理用于卒中的一級和二級預(yù)防血脂管理的精準(zhǔn)防治之道目錄第一章第二章第三章背景與引言血脂管理基礎(chǔ)一級預(yù)防策略目錄第四章第五章第六章二級預(yù)防策略共識核心推薦實施與展望背景與引言1.卒中死亡率顯著上升：2021年全球卒中死亡人數(shù)達(dá)730萬，較1990年增長44%，占全球總死亡數(shù)的10.7%，凸顯其作為全球第三大死因的嚴(yán)峻性。危險因素主導(dǎo)負(fù)擔(dān)：84%的卒中負(fù)擔(dān)與23個可改變風(fēng)險因素相關(guān)，其中高收縮壓、大氣顆粒物污染和吸煙位列前五，提示預(yù)防干預(yù)的關(guān)鍵方向。環(huán)境風(fēng)險加速惡化：1990-2021年高溫對卒中健康損失的影響激增72%，大氣顆粒物污染成為蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要誘因（占14%），反映氣候變化與卒中風(fēng)險的強(qiáng)關(guān)聯(lián)。卒中流行病學(xué)數(shù)據(jù)概述LDL-C的核心作用LDL-C水平升高直接促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊形成，導(dǎo)致腦血管狹窄或閉塞，是缺血性卒中的關(guān)鍵病理基礎(chǔ)。除LDL-C外，甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低也與卒中風(fēng)險增加相關(guān)，可能通過炎癥和內(nèi)皮功能障礙機(jī)制發(fā)揮作用。家族性高膽固醇血癥等遺傳性血脂異常顯著增加早發(fā)性卒中風(fēng)險，需早期篩查和干預(yù)。多項臨床試驗證實，降低LDL-C可顯著減少卒中復(fù)發(fā)和首次卒中發(fā)生，支持血脂管理在卒中預(yù)防中的核心地位。其他脂質(zhì)成分的影響遺傳因素干預(yù)證據(jù)血脂在卒中發(fā)病中的作用共識文件制定背景國際血脂專家組（ILEP）基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，聯(lián)合多學(xué)科專家制定本共識，以解決全球血脂管理實踐中的差異和爭議。專家協(xié)作需求隨著新型降脂藥物（如PCSK9抑制劑）和個體化治療策略的發(fā)展，需更新指南以納入最新研究數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗。指南更新必要性共識聚焦缺血性卒中一級和二級預(yù)防的血脂管理策略，涵蓋高風(fēng)險人群識別、治療目標(biāo)設(shè)定及長期隨訪建議。目標(biāo)人群明確血脂管理基礎(chǔ)2.關(guān)鍵血脂指標(biāo)定義低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：LDL-C是動脈粥樣硬化的主要致病因素，其水平升高與缺血性卒中風(fēng)險顯著相關(guān)。共識強(qiáng)調(diào)LDL-C作為首要干預(yù)靶標(biāo)，需通過飲食、藥物等手段嚴(yán)格控制。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：HDL-C具有抗動脈粥樣硬化作用，但單純升高HDL-C的臨床獲益尚未明確。共識指出當(dāng)前仍以LDL-C管理為核心，HDL-C作為次要參考指標(biāo)。甘油三酯（TG）：空腹TG水平≥150mg/dL提示高甘油三酯血癥，可能與殘余心血管風(fēng)險相關(guān)。共識建議對合并糖尿病或代謝綜合征者需額外關(guān)注TG管理。一級預(yù)防風(fēng)險評估采用改良的SCORE2-OP評分系統(tǒng)，整合年齡、血壓、血脂、吸煙等危險因素，計算10年致死性/非致死性卒中風(fēng)險，分為低危（<5%）、中危（5-9%）和高危（≥10%）三層級。二級預(yù)防風(fēng)險分層所有卒中/TIA患者自動歸為極高危組，需強(qiáng)化降脂治療。若合并糖尿病、多血管床病變或復(fù)發(fā)性事件，則劃分為超高危亞組。影像學(xué)風(fēng)險評估頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)斑塊≥50%狹窄，或冠脈CTA顯示鈣化積分>100，可上調(diào)風(fēng)險等級至高危/極高危。生物標(biāo)志物輔助評估脂蛋白(a)≥50mg/dL、載脂蛋白B/A1比值>0.9等可作為風(fēng)險增強(qiáng)因素，尤其適用于中?；颊叩呐R床決策。01020304風(fēng)險評估與分層方法分層管理核心：LDL-C仍是冠心病合并糖尿病患者的核心指標(biāo)，需強(qiáng)化降至1.4mmol/L以下，非HDL-C和ApoB補(bǔ)充評估殘余風(fēng)險。技術(shù)突破方向：PCSK9抑制劑可將LDL-C再降50%-60%，小干擾RNA藥物為口服不耐受者提供新選擇。代謝綜合征特殊性：肥胖/糖尿病患者需同時關(guān)注非HDL-C和ApoB，因其常伴LDL-C假性正?；?。遺傳風(fēng)險標(biāo)記：Lp(a)>30mg/dL提示遺傳性風(fēng)險，需結(jié)合家族史早期干預(yù)。綜合干預(yù)策略：他汀+依折麥布基礎(chǔ)方案可降低LDL-C約70%，魚油制劑輔助控制高甘油三酯血癥。血脂指標(biāo)目標(biāo)值(mmol/L)適用人群臨床意義LDL-C<1.4冠心病+糖尿病首要干預(yù)靶點，降低動脈粥樣硬化風(fēng)險非HDL-C<2.2肥胖/高TG患者全面反映致動脈粥樣硬化脂蛋白ApoB<0.65代謝綜合征更精準(zhǔn)預(yù)測殘余心血管風(fēng)險Lp(a)<30mg/dL家族性高膽固醇血癥獨立危險因素，需基因篩查甘油三酯(TG)<1.7胰腺炎高風(fēng)險控制急性代謝風(fēng)險治療目標(biāo)值設(shè)定一級預(yù)防策略3.家族史評估重點篩查有早發(fā)心血管疾病家族史（男性<55歲，女性<65歲）的個體，結(jié)合遺傳性血脂異常（如家族性高膽固醇血癥）的基因檢測。血脂水平閾值LDL-C≥4.9mmol/L或非HDL-C≥5.7mmol/L為極高危人群；合并高血壓、糖尿病或吸煙者需更嚴(yán)格監(jiān)控（LDL-C目標(biāo)值<2.6mmol/L）。動脈粥樣硬化標(biāo)志物頸動脈超聲檢測斑塊、冠狀動脈鈣化評分（CAC≥100）或踝臂指數(shù)（ABI<0.9）可作為輔助篩查依據(jù)。高風(fēng)險人群篩查標(biāo)準(zhǔn)飲食調(diào)整推薦地中海飲食模式，限制飽和脂肪（<總熱量7%）、反式脂肪（接近0%），增加膳食纖維（每日25-30g）及植物固醇（2g/日）。運動處方每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運動（如快走、游泳），結(jié)合抗阻訓(xùn)練（每周2次），以降低甘油三酯（TG）和提升HDL-C。體重管理BMI≥25kg/m2者需減重5%-10%，腰圍控制（男性<94cm，女性<80cm），以減少內(nèi)臟脂肪堆積。戒煙限酒完全戒煙可顯著改善血脂譜；酒精攝入限制為男性≤2標(biāo)準(zhǔn)杯/日，女性≤1杯/日（1標(biāo)準(zhǔn)杯=14g純酒精）。生活方式干預(yù)措施藥物選擇與劑量方案高強(qiáng)度他汀（如阿托伐他汀40-80mg/日或瑞舒伐他汀20-40mg/日）用于LDL-C未達(dá)標(biāo)者，需監(jiān)測肝酶和肌酸激酶。他汀類藥物對他汀不耐受或LDL-C殘余風(fēng)險高者，聯(lián)合依折麥布10mg/日可進(jìn)一步降低LDL-C15%-20%。依折麥布聯(lián)合治療針對家族性高膽固醇血癥或ASCVD極高?；颊?，皮下注射阿利西尤單抗（75-150mg/2周）或依洛尤單抗（140mg/2周）。PCSK9抑制劑二級預(yù)防策略4.急性期后管理流程早期血脂評估與干預(yù)：在卒中急性期后（24-48小時內(nèi)）完成血脂檢測，重點關(guān)注LDL-C水平，并根據(jù)基線值制定個體化降脂目標(biāo)。高強(qiáng)度他汀類藥物應(yīng)用：若無禁忌癥，推薦使用高強(qiáng)度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0-80mg/日或瑞舒伐他汀20mg/日）作為基礎(chǔ)治療，目標(biāo)LDL-C降至<1.8mmol/L或降幅≥50%。聯(lián)合治療與監(jiān)測：對他汀單藥控制不佳者，聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑；每3-6個月監(jiān)測血脂、肝酶及肌酸激酶，評估療效與安全性。要點三極高?；颊吣繕?biāo)值確診動脈粥樣硬化性卒中患者LDL-C應(yīng)控制在<1.4mmol/L（55mg/dL）或較基線降低≥50%要點一要點二超高?；颊呱墭?biāo)準(zhǔn)合并糖尿病或多發(fā)性大動脈狹窄者，推薦LDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）非HDL-C管理對于高甘油三酯血癥（≥2.3mmol/L）患者，非HDL-C應(yīng)比對應(yīng)風(fēng)險層級的LDL-C目標(biāo)值低0.8mmol/L要點三血脂長期控制目標(biāo)通過降低LDL-C減少巨噬細(xì)胞浸潤，增加纖維帽厚度，使易損斑塊轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定斑塊斑塊穩(wěn)定化作用內(nèi)皮功能改善抗炎效應(yīng)血栓預(yù)防他汀類藥物可上調(diào)內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）表達(dá)，改善腦血流自動調(diào)節(jié)能力降低hs-CRP等炎癥標(biāo)志物水平，抑制血管壁炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)凝血因子（如降低纖維蛋白原、抑制血小板聚集）減少原位血栓形成風(fēng)險復(fù)發(fā)風(fēng)險降低機(jī)制共識核心推薦5.LDL-C靶目標(biāo)管理推薦將LDL-C控制在<2.6mmol/L（100mg/dL）以下，對于高風(fēng)險個體（如糖尿病或動脈粥樣硬化病史）需進(jìn)一步降至<1.8mmol/L（70mg/dL）。支持證據(jù)包括多項隨機(jī)對照試驗顯示LDL-C每降低1mmol/L，卒中風(fēng)險減少21%。他汀類藥物優(yōu)先性高強(qiáng)度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0-80mg/日）作為一線治療，尤其適用于頸動脈斑塊或10年心血管風(fēng)險>7.5%的人群。研究證實其可降低28%缺血性卒中發(fā)生率，且與出血性卒中無顯著關(guān)聯(lián)。一級預(yù)防證據(jù)支持定期監(jiān)測與依從性優(yōu)化：每3-6個月監(jiān)測肝酶、肌酸激酶及LDL-C水平，通過患者教育提高長期用藥依從性。真實世界數(shù)據(jù)顯示持續(xù)他汀治療可使二級預(yù)防效果提升40%。強(qiáng)化降脂策略：對于已發(fā)生缺血性卒中的患者，建議聯(lián)合治療（如他汀+依折麥布或PCSK9抑制劑），目標(biāo)LDL-C<1.4mmol/L（55mg/dL）。臨床試驗表明該方案可使復(fù)發(fā)風(fēng)險降低32%，且安全性良好。非藥物干預(yù)協(xié)同：強(qiáng)調(diào)生活方式調(diào)整（地中海飲食、每周150分鐘運動）與藥物治療的協(xié)同作用。Meta分析顯示聯(lián)合干預(yù)可額外降低14%卒中風(fēng)險，并改善血脂譜整體水平。二級預(yù)防具體建議老年患者個體化年齡>75歲者需權(quán)衡獲益與風(fēng)險，建議中等強(qiáng)度他?。ㄈ缛鹗娣ニ?0mg/日）起始，逐步調(diào)整。研究提示過度強(qiáng)化治療可能增加肌病風(fēng)險，但適度方案仍可降低19%卒中概率。慢性腎?。–KD）患者優(yōu)先選擇不經(jīng)腎臟代謝的他?。ㄈ绶ニ。?，eGFR<30mL/min時避免匹伐他汀。需密切監(jiān)測橫紋肌溶解癥狀，CKD3-4期患者LDL-C降幅應(yīng)與心血管風(fēng)險匹配。特殊人群調(diào)整原則實施與展望6.臨床實踐整合路徑個體化血脂目標(biāo)設(shè)定：根據(jù)患者卒中風(fēng)險分層（如ASCVD評分）制定個體化LDL-C目標(biāo)，高風(fēng)險患者需更嚴(yán)格的控制（如LDL-C<70mg/dL），并結(jié)合他汀類或PCSK9抑制劑等藥物選擇。多學(xué)科協(xié)作管理：建立神經(jīng)科、心血管科和初級保健醫(yī)生的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，確保卒中患者血脂管理的連續(xù)性和一致性，定期監(jiān)測血脂及藥物不良反應(yīng)?；颊呓逃c依從性提升：通過數(shù)字化工具（如APP提醒）和定期隨訪強(qiáng)化患者對長期降脂治療重要性的認(rèn)知，解決他汀不耐受等問題，優(yōu)化治療持續(xù)性。探索PCSK9抑制劑、Inclisiran等藥物在卒中一級/二級預(yù)防中的長期療效和安全性，尤其是對特定人群（如高齡、合并糖尿?。┑挠绊?。新型降脂藥物的卒中獲益證據(jù)研究LDL-C達(dá)標(biāo)后其他血脂參數(shù)（如Lp(a)、甘油三酯）對卒中風(fēng)險的作用，以及聯(lián)合治療（如他汀+EPA）的潛在價值。殘余風(fēng)險因素的綜合干預(yù)開發(fā)基于基因組學(xué)或炎癥標(biāo)志物（如IL-6）的風(fēng)險預(yù)測模型，指導(dǎo)降脂治療的精準(zhǔn)分層和時機(jī)選擇。生物標(biāo)志物與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)通過大型注冊研究評估指南推薦策略在臨床實踐中的實施效果，包括不同地區(qū)、醫(yī)療資源水平下的差異和優(yōu)化方案。真實世界數(shù)據(jù)驗證未來研究重點