2025新加坡臨床指南：院內(nèi)急診環(huán)境中成人患者的腸外營養(yǎng)安全高效的營養(yǎng)支持方案目錄第一章第二章第三章指南概述腸外營養(yǎng)基礎原理臨床評估流程目錄第四章第五章第六章實施操作規(guī)范監(jiān)測與不良反應管理總結(jié)與推薦指南概述1.背景與制定依據(jù)本指南由新加坡公立醫(yī)療機構(gòu)的多學科醫(yī)護專家工作組制定，成員涵蓋臨床營養(yǎng)師、胃腸病學家、外科醫(yī)生及重癥醫(yī)學專家，通過系統(tǒng)評價現(xiàn)有循證證據(jù)（包括隨機對照試驗、隊列研究和Meta分析）形成推薦意見。多學科專家共識針對新加坡急性醫(yī)院環(huán)境中腸外營養(yǎng)（PN）使用的高風險場景（如術后腸梗阻、嚴重吸收不良綜合征），結(jié)合亞洲人群代謝特點（如糖尿病高發(fā)率對葡萄糖耐受的影響），提出符合區(qū)域醫(yī)療實踐的標準化方案。本地化臨床需求急診環(huán)境適用性明確PN在急診科、ICU和外科病房的啟動時機，例如對無法經(jīng)口/腸內(nèi)喂養(yǎng)超過48小時且存在營養(yǎng)不良風險（NRS-2002評分≥3分）的患者，需在24小時內(nèi)啟動PN干預。緊急營養(yǎng)支持標準強調(diào)在急診環(huán)境下需平衡PN的臨床效益與醫(yī)療成本，推薦使用預混多腔袋PN配方以減少配制誤差，同時規(guī)范中心靜脈通路（如PICC）的優(yōu)先使用條件（預計PN療程＞7天）。資源優(yōu)化配置針對急診患者流動性高的特點，制定動態(tài)監(jiān)測方案（如每日電解質(zhì)、血糖檢測）和導管相關性血栓的預防措施（肝素沖管頻率標準化）。并發(fā)癥防控框架指南適用對象為≥18歲的急性住院成人，涵蓋非妊娠期患者，重點覆蓋創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、短腸綜合征等需PN支持的疾病譜。明確不適用于終末期肝?。–hild-PughC級）、晚期惡性腫瘤（預期生存＜3個月）及需長期家庭PN的慢性病患者，此類人群需參考?？乒芾矸桨?。年齡與病理范圍特殊人群排除標準成人患者群體定義腸外營養(yǎng)基礎原理2.關鍵治療手段腸外營養(yǎng)（PN）是胃腸道功能障礙或無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者的生命支持措施，尤其適用于短腸綜合征、重癥胰腺炎等高代謝狀態(tài)患者，可有效預防營養(yǎng)不良相關并發(fā)癥。嚴格禁忌癥存在血流動力學不穩(wěn)定、嚴重電解質(zhì)紊亂或肝功能衰竭（如肝性腦?。r禁止使用PN，避免加重代謝負擔。需通過臨床評估排除禁忌后再啟動治療。適應癥與禁忌癥能量底物組合葡萄糖作為主要供能物質(zhì)（占比50%-60%），需與脂肪乳劑（20%-30%）聯(lián)合使用以減少高血糖風險；氨基酸（10%-15%）提供氮源支持蛋白質(zhì)合成。電解質(zhì)與微量元素平衡根據(jù)患者血生化指標動態(tài)調(diào)整鉀、鈉、鎂等電解質(zhì)，并添加鋅、硒等微量元素以預防缺乏癥。個體化配方設計需結(jié)合患者肝腎功能、炎癥狀態(tài)及代謝率調(diào)整成分比例，例如腎功能不全者需限制氨基酸總量，膿毒癥患者減少脂肪乳劑輸注速度?；境煞峙c作用機制降低重癥患者死亡率：研究顯示早期PN可減少多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率，尤其適用于創(chuàng)傷或大手術后無法進食的患者?？s短住院時間：通過維持正氮平衡和免疫功能，加速傷口愈合，減少感染相關再入院風險。改善臨床結(jié)局減少并發(fā)癥相關費用：預防營養(yǎng)不良導致的壓瘡、感染等額外治療成本，整體降低醫(yī)療支出。標準化流程提升效率：指南推薦的PN配置與監(jiān)測流程可減少處方錯誤和護理操作時間。優(yōu)化醫(yī)療資源利用臨床應用價值臨床評估流程3.高代謝狀態(tài)針對嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷或膿毒癥等導致營養(yǎng)需求急劇增加的患者，需結(jié)合臨床指標（如靜息能量消耗測定）評估。長期禁食預期預計無法經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)支持超過7天的患者，需根據(jù)疾病嚴重程度（如急性胰腺炎、術后并發(fā)癥）綜合判斷。胃腸道功能障礙適用于因消化道梗阻、短腸綜合征或嚴重吸收不良導致無法通過腸內(nèi)營養(yǎng)滿足需求的患者，需通過影像學或功能檢查確認?；颊吆Y選標準通過測量患者氧氣消耗量和二氧化碳產(chǎn)生量精確計算靜息能量消耗，為重癥患者提供個體化熱量需求數(shù)據(jù)。間接測熱法結(jié)合實際體重、理想體重及去脂體重計算蛋白質(zhì)需求，使用生物電阻抗或雙能X線吸收法評估肌肉儲備。體重與體成分分析檢測前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等短半衰期蛋白反映近期營養(yǎng)狀況，結(jié)合淋巴細胞計數(shù)評估免疫營養(yǎng)狀態(tài)。血清營養(yǎng)標志物應用NRS-2002或MUST等工具系統(tǒng)評估營養(yǎng)不良風險，包含BMI、近期體重變化及疾病嚴重程度等維度。臨床評分系統(tǒng)營養(yǎng)需求評估方法風險因素識別重點關注糖尿病、肝腎功能不全患者的葡萄糖耐受性及電解質(zhì)平衡，需制定個體化糖脂比例及微量營養(yǎng)素方案。代謝并發(fā)癥風險識別存在凝血功能障礙、血管條件差或需長期置管的患者，選擇適當導管類型（如PICCvs中心靜脈）及置入技術。導管相關風險對免疫功能抑制、存在活動性感染或既往有導管相關血流感染史的患者，需強化無菌操作規(guī)范與監(jiān)測頻率。感染高危人群實施操作規(guī)范4.VS腸外營養(yǎng)（PN）配制需在符合ISOClass5標準的潔凈環(huán)境中進行，所有操作人員需嚴格執(zhí)行無菌技術，包括穿戴無菌手套、口罩和防護服。配制前需對工作臺面、設備及容器進行徹底消毒，避免微生物污染。成分精準配比根據(jù)患者個體化需求調(diào)整PN袋中的宏量營養(yǎng)素（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳）與微量營養(yǎng)素（電解質(zhì)、維生素、微量元素）比例。需使用電子配方系統(tǒng)計算滲透壓和熱量密度，確保與患者代謝狀態(tài)匹配，避免高血糖或電解質(zhì)紊亂風險。無菌操作規(guī)范配方準備與配制給藥途徑與設備選擇中心靜脈通路優(yōu)先：對于長期PN（>7天）或高滲透壓配方（>900mOsm/L），推薦經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導管（CVC），以減少血栓和感染風險。導管材質(zhì)應選擇聚氨酯或硅膠，并配備抗菌涂層。外周靜脈限制條件：僅適用于短期PN（≤7天）且滲透壓<900mOsm/L的配方。需選擇大直徑（≥20G）靜脈導管，避開關節(jié)彎曲部位，每日評估穿刺點是否出現(xiàn)紅腫、滲出等靜脈炎征象。輸液設備標準化：使用電子輸液泵控制輸注速率，誤差范圍需<5%。PN袋與輸液管路連接處需配備0.22μm過濾器，防止顆粒物或微生物進入循環(huán)系統(tǒng)。急診環(huán)境操作指南對無法經(jīng)口進食且存在營養(yǎng)不良風險（如NRS-2002評分≥3分）的急診患者，應在入院24小時內(nèi)啟動PN。優(yōu)先使用標準化預混配方，縮短配制時間，同時采集基線電解質(zhì)和肝功能指標?？焖僭u估與啟動每6小時監(jiān)測血糖、電解質(zhì)（尤其鉀、磷、鎂），每24小時評估液體平衡與腎功能。出現(xiàn)高血糖（>10mmol/L）時需調(diào)整胰島素劑量或降低葡萄糖輸注速率，并排查感染等誘因。動態(tài)監(jiān)測方案監(jiān)測與不良反應管理5.每日監(jiān)測血鉀、鈉、鈣、鎂、磷等電解質(zhì)水平，以及血糖、肝腎功能，避免電解質(zhì)紊亂或代謝異常（如高血糖、再喂養(yǎng)綜合征）。電解質(zhì)與代謝指標定期檢查導管入口處有無紅腫、滲出，監(jiān)測體溫和白細胞計數(shù)，早期識別導管相關性血流感染（CRBSI）。感染跡象評估嚴格記錄出入量，評估患者容量狀態(tài)，防止液體超負荷或脫水，尤其對心腎功能不全患者需動態(tài)調(diào)整。液體平衡記錄每周測量體重、血清白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標，評估PN療效并及時調(diào)整配方。營養(yǎng)參數(shù)跟蹤常規(guī)監(jiān)測要點并發(fā)癥處理策略若疑似CRBSI，立即拔除導管并送培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素；無菌操作和集束化護理可降低感染風險。導管相關感染長期PN患者需監(jiān)測骨密度，補充維生素D和鈣，避免骨質(zhì)疏松；定期調(diào)整配方中鈣磷比例。代謝性骨病出現(xiàn)膽汁淤積或肝酶升高時，減少葡萄糖負荷，添加ω-3脂肪酸，必要時暫停PN或改用周期性輸注。肝臟并發(fā)癥立即停用PN，靜脈注射腎上腺素，維持氣道通暢，并給予抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素。過敏性休克嚴重高血糖空氣栓塞導管斷裂或移位啟動胰島素靜脈輸注，每小時監(jiān)測血糖，調(diào)整PN中葡萄糖濃度，避免滲透性利尿和酮癥酸中毒。患者取左側(cè)臥位并頭低足高，高流量吸氧，必要時行經(jīng)皮穿刺抽氣或高壓氧治療。夾閉近端導管防止空氣進入，影像學確認位置，必要時手術取出或重置。緊急情況應對總結(jié)與推薦6.嚴格適應證評估腸外營養(yǎng)（PN）應僅用于無法通過腸內(nèi)途徑滿足營養(yǎng)需求的患者，如嚴重腸道功能障礙、高輸出瘺或短腸綜合征等明確適應癥，避免不必要的PN使用以減少并發(fā)癥風險。個體化配方設計PN配方需根據(jù)患者代謝狀態(tài)、電解質(zhì)平衡及肝功能等指標動態(tài)調(diào)整，確保提供適宜的熱氮比、微量營養(yǎng)素及電解質(zhì)，尤其關注危重患者的葡萄糖控制和脂肪乳劑類型選擇。標準化通路管理推薦使用經(jīng)外周靜脈（短期）或中心靜脈（長期）通路，嚴格遵循無菌操作規(guī)范，定期評估導管相關感染風險，并優(yōu)先選用多腔導管以減少穿刺次數(shù)。關鍵臨床建議輸入標題電子化決策支持多學科團隊協(xié)作建立由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師和護士組成的PN管理團隊，共同制定、審核和執(zhí)行PN方案，確保治療的一致性和安全性。開發(fā)針對患者及家屬的PN自我管理教育材料，涵蓋通路護理、癥狀識別和緊急處理措施，提高治療依從性和居家安全性。實施標準化的PN相關并發(fā)癥（如再喂養(yǎng)綜合征、肝功能異常、導管相關血流感染）篩查流程，定期審計不良事件數(shù)據(jù)以識別改進點。整合電子病歷系統(tǒng)與PN處方平臺，嵌入劑量計算工具、配伍禁忌提醒和監(jiān)測指標預警功能，減少人為錯誤并提升處方效率?；颊呓逃媱澆l(fā)癥監(jiān)測體系質(zhì)量改進措施精準營養(yǎng)策略探索基于代謝組學或基因檢測的個體化PN配方優(yōu)化，研究特定營