臨床藥師用藥錯(cuò)誤案例教學(xué)演講人CONTENTS臨床藥師用藥錯(cuò)誤案例教學(xué)引言：臨床藥師在用藥安全中的角色與案例教學(xué)的核心價(jià)值用藥錯(cuò)誤的分類(lèi)、危害與典型案例剖析臨床藥師用藥錯(cuò)誤案例教學(xué)的實(shí)施方法與核心要素基于案例教學(xué)的用藥錯(cuò)誤防范體系構(gòu)建總結(jié)與展望目錄01臨床藥師用藥錯(cuò)誤案例教學(xué)02引言：臨床藥師在用藥安全中的角色與案例教學(xué)的核心價(jià)值引言：臨床藥師在用藥安全中的角色與案例教學(xué)的核心價(jià)值作為臨床藥學(xué)實(shí)踐的核心參與者，臨床藥師肩負(fù)著保障患者用藥安全、優(yōu)化治療方案、促進(jìn)合理用藥的重任。在臨床工作中，用藥錯(cuò)誤（MedicationError,ME）是威脅患者安全、引發(fā)醫(yī)療糾紛、增加醫(yī)療成本的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，全球每年有數(shù)百萬(wàn)人因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致嚴(yán)重傷害甚至死亡，而臨床藥師作為用藥環(huán)節(jié)的“守門(mén)人”，其專(zhuān)業(yè)判斷與干預(yù)能力直接影響用藥錯(cuò)誤的預(yù)防與處置效果。然而，理論知識(shí)與臨床實(shí)踐之間存在顯著鴻溝：即便掌握扎實(shí)的藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)知識(shí)，面對(duì)復(fù)雜多變的臨床場(chǎng)景（如多藥聯(lián)用、特殊人群用藥、藥物相互作用等），藥師仍可能因經(jīng)驗(yàn)不足、思維局限或系統(tǒng)缺陷而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或干預(yù)潛在風(fēng)險(xiǎn)。案例教學(xué)（Case-BasedLearning,CBL）作為連接理論與實(shí)踐的橋梁，通過(guò)真實(shí)、典型用藥錯(cuò)誤案例的深度剖析，能夠幫助臨床藥師在“復(fù)盤(pán)錯(cuò)誤”中提升風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力、批判性思維能力和應(yīng)急處置能力。引言：臨床藥師在用藥安全中的角色與案例教學(xué)的核心價(jià)值本文將從用藥錯(cuò)誤的分類(lèi)與危害入手，結(jié)合不同場(chǎng)景下的典型案例，系統(tǒng)分析案例教學(xué)的實(shí)施方法、核心要素及防范體系的構(gòu)建，旨在為臨床藥師提供一套可借鑒、可操作的案例教學(xué)框架，最終實(shí)現(xiàn)“以案為鑒、以案促改、以案提質(zhì)”的目標(biāo)，推動(dòng)用藥安全文化的持續(xù)改進(jìn)。03用藥錯(cuò)誤的分類(lèi)、危害與典型案例剖析用藥錯(cuò)誤的定義與分類(lèi)No.3根據(jù)美國(guó)用藥錯(cuò)誤報(bào)告及預(yù)防系統(tǒng)（MedMarx）的定義，用藥錯(cuò)誤是指“可預(yù)防的、導(dǎo)致藥物治療不當(dāng)或?qū)颊咴斐蓚Φ氖录?，其范圍涵蓋處方、轉(zhuǎn)錄、調(diào)配、給藥、監(jiān)測(cè)等全流程。為便于分析與教學(xué)，可按以下維度分類(lèi)：1.按發(fā)生階段：處方錯(cuò)誤（如藥物選擇不當(dāng)、劑量計(jì)算錯(cuò)誤）、轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤（如將“qd”誤寫(xiě)為“qid”）、調(diào)配錯(cuò)誤（如發(fā)錯(cuò)藥品、劑型錯(cuò)誤）、給藥錯(cuò)誤（如途徑錯(cuò)誤、時(shí)間錯(cuò)誤）、監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤（如未定期監(jiān)測(cè)血藥濃度）。2.按錯(cuò)誤類(lèi)型：劑量錯(cuò)誤（過(guò)大或過(guò)?。⑺幬镥e(cuò)誤（品種混淆、適應(yīng)證不符）、途徑錯(cuò)誤（如口服注射劑靜脈推注）、相互作用錯(cuò)誤（如聯(lián)用禁忌藥物）、禁忌證錯(cuò)誤（如給孕婦禁用藥物）。No.2No.1用藥錯(cuò)誤的定義與分類(lèi)3.按嚴(yán)重程度：A級(jí)（錯(cuò)誤未發(fā)生）、B級(jí)（錯(cuò)誤發(fā)生但未到達(dá)患者）、C級(jí)（到達(dá)患者但未造成傷害）、D級(jí)（造成輕微傷害）、E級(jí)（造成暫時(shí)傷害）、F級(jí)（造成永久傷害）、G級(jí)（導(dǎo)致生命危險(xiǎn)）、H級(jí)（導(dǎo)致死亡）。用藥錯(cuò)誤的危害：多維度的負(fù)面影響用藥錯(cuò)誤的危害遠(yuǎn)超“單一事件”本身，對(duì)患者、醫(yī)療系統(tǒng)及社會(huì)均造成深遠(yuǎn)影響：1.患者層面：輕則延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加治療痛苦，重則導(dǎo)致器官功能損傷、殘疾甚至死亡。例如，兒童因劑量錯(cuò)誤導(dǎo)致的急性肝損傷，老年患者因藥物相互作用引發(fā)的顱內(nèi)出血，均可能造成不可逆的后果。2.醫(yī)療系統(tǒng)層面：增加醫(yī)療成本（如搶救費(fèi)用、后續(xù)治療費(fèi)用），降低醫(yī)療質(zhì)量，引發(fā)醫(yī)患信任危機(jī)。據(jù)《中國(guó)醫(yī)院用藥安全報(bào)告（2023）》顯示，三級(jí)醫(yī)院每年因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致的額外醫(yī)療成本約占醫(yī)療總收入的0.5%-1%。3.社會(huì)層面：損害醫(yī)療行業(yè)聲譽(yù)，加劇公眾對(duì)用藥安全的焦慮，甚至引發(fā)法律訴訟與行政處罰。典型案例深度剖析：從“錯(cuò)誤”到“成長(zhǎng)”的反思為體現(xiàn)案例教學(xué)的實(shí)踐價(jià)值，以下選取不同場(chǎng)景下的3個(gè)典型案例，從“事件經(jīng)過(guò)-原因分析-處理結(jié)果-教訓(xùn)啟示”四個(gè)維度展開(kāi)剖析，力求還原臨床真實(shí)情境，提煉可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。典型案例深度剖析：從“錯(cuò)誤”到“成長(zhǎng)”的反思事件經(jīng)過(guò)患兒，男，2歲，體重12kg，因“急性支氣管炎”入院。醫(yī)生開(kāi)具處方：阿奇霉素顆粒（0.1g/袋），用法“0.5gqdpo”，藥師未審核劑量直接調(diào)配。護(hù)士給藥時(shí)，家長(zhǎng)質(zhì)疑“說(shuō)明書(shū)2歲兒童用量為0.1g/日”，經(jīng)核對(duì)發(fā)現(xiàn)處方劑量為推薦劑量的5倍（正確劑量應(yīng)為0.1g/日）。立即停藥并采取催吐、補(bǔ)液等措施，患兒未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。典型案例深度剖析：從“錯(cuò)誤”到“成長(zhǎng)”的反思原因分析-直接原因：醫(yī)生未按兒童體重計(jì)算劑量（阿奇霉素兒童劑量為10mg/kg/日，12kg患兒應(yīng)為0.12g/日，處方0.5g明顯超標(biāo)）；藥師未執(zhí)行“四查十對(duì)”中的“對(duì)劑量”，機(jī)械轉(zhuǎn)錄處方。-根本原因：-系統(tǒng)缺陷：兒科處方缺乏“劑量強(qiáng)制審核”功能，電子病歷系統(tǒng)（EMR）未自動(dòng)彈出兒童劑量警示；-人員因素：醫(yī)生對(duì)兒童用藥劑量換算不熟悉，藥師審方時(shí)過(guò)度依賴(lài)醫(yī)生處方，未主動(dòng)質(zhì)疑；-溝通障礙：藥師與醫(yī)生之間未建立“劑量疑問(wèn)即時(shí)溝通”機(jī)制，護(hù)士雖有疑問(wèn)但未及時(shí)反饋。典型案例深度剖析：從“錯(cuò)誤”到“成長(zhǎng)”的反思處理結(jié)果醫(yī)院召開(kāi)用藥安全專(zhuān)題會(huì)議，對(duì)涉事醫(yī)生、藥師進(jìn)行通報(bào)批評(píng)；兒科門(mén)診增設(shè)“藥師前置審方”環(huán)節(jié)，對(duì)所有兒童處方進(jìn)行劑量人工復(fù)核；EMR系統(tǒng)升級(jí)，增加兒童用藥劑量自動(dòng)校驗(yàn)?zāi)K（按體重、年齡生成推薦劑量范圍）。典型案例深度剖析：從“錯(cuò)誤”到“成長(zhǎng)”的反思教訓(xùn)啟示-兒童用藥是“高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域”，劑量計(jì)算需嚴(yán)格遵循“體重法”或“體表面積法”，且必須雙人核對(duì)；1-藥師應(yīng)打破“被動(dòng)審方”思維，對(duì)異常劑量（超說(shuō)明書(shū)劑量、顯著偏離常規(guī)劑量）必須主動(dòng)與醫(yī)生溝通；2-信息化系統(tǒng)是防范人為錯(cuò)誤的重要屏障，需通過(guò)“智能審方+人工復(fù)核”雙重機(jī)制降低風(fēng)險(xiǎn)。3典型案例深度剖析：從“錯(cuò)誤”到“成長(zhǎng)”的反思事件經(jīng)過(guò)患者，女，78歲，因“高血壓、冠心病、糖尿病、骨質(zhì)疏松”入院，長(zhǎng)期服用氨氯地平（5mgqd）、阿司匹林（100mgqd）、二甲雙胍（0.5gtid）、阿托伐他?。?0mgqn）。入院后，醫(yī)生因“預(yù)防深靜脈血栓”加用利伐沙班（15mgqd）。用藥第3天，患者出現(xiàn)黑便、血紅蛋白下降（從110g/L降至75g/L），診斷為“上消化道出血”。典型案例深度剖析：從“錯(cuò)誤”到“成長(zhǎng)”的反思原因分析-直接原因：利伐沙班與阿司匹林聯(lián)用，增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)（兩者均為抗血小板/抗凝藥物，聯(lián)用時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)疊加）。-根本原因：-信息不對(duì)稱(chēng)：入院時(shí)藥師未全面收集患者既往用藥史（患者自行購(gòu)買(mǎi)阿司匹林未記錄于病歷），導(dǎo)致用藥重整遺漏；-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足：醫(yī)生未評(píng)估CHA?DS?-VASc評(píng)分（患者評(píng)分為6分，出血風(fēng)險(xiǎn)高）即加用抗凝藥；-監(jiān)測(cè)缺失：用藥期間未定期監(jiān)測(cè)糞便潛血、血常規(guī)等指標(biāo)。典型案例深度剖析：從“錯(cuò)誤”到“成長(zhǎng)”的反思處理結(jié)果立即停用利伐沙班，改用低分子肝素鈉，予奧美拉唑抑酸、輸血支持，患者出血停止；醫(yī)院推行“入院用藥重整制度”，要求藥師24小時(shí)內(nèi)完成患者用藥史采集（包括處方藥、非處方藥、保健品），并生成“用藥清單”同步至醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)；對(duì)老年患者抗栓/抗凝治療，強(qiáng)制要求藥師參與多學(xué)科會(huì)診（MDT）。典型案例深度剖析：從“錯(cuò)誤”到“成長(zhǎng)”的反思教訓(xùn)啟示-老年患者常患多種疾病，多藥聯(lián)用（polypharmacy）是常態(tài)，但“藥物數(shù)量”與“用藥風(fēng)險(xiǎn)”呈正相關(guān)，需通過(guò)“用藥重整”減少不必要的藥物；-藥物相互作用是“隱形殺手”，尤其抗凝藥、抗血小板藥、抗生素等高警示藥物，聯(lián)用前必須查閱權(quán)威資料（如Micromedex、Lexicomp）；-藥師在老年患者管理中應(yīng)發(fā)揮“用藥管家”作用，通過(guò)全程用藥監(jiān)護(hù)（基線評(píng)估、劑量調(diào)整、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)）降低風(fēng)險(xiǎn)。321典型案例深度剖析：從“錯(cuò)誤”到“成長(zhǎng)”的反思事件經(jīng)過(guò)患者，男，45歲，因“肺部感染”入院，醫(yī)囑：10%氯化鉀注射液10ml+0.9%氯化鈉注射液100mlivgtt（靜脈滴注）。護(hù)士在執(zhí)行時(shí)，誤將“ivgtt”理解為“iv”（靜脈推注），于5分鐘內(nèi)推注完畢?；颊吡⒓闯霈F(xiàn)胸悶、心悸、心電圖示“QT間期縮短、高T波”，緊急處理后復(fù)查血鉀（7.8mmol/L），診斷為“高鉀血癥、心臟毒性”。典型案例深度剖析：從“錯(cuò)誤”到“成長(zhǎng)”的反思原因分析-直接原因：護(hù)士對(duì)醫(yī)囑縮寫(xiě)理解錯(cuò)誤（“ivgtt”為靜脈滴注，“iv”為靜脈推注），且未核對(duì)《靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）操作規(guī)范》；氯化鉀為高警示藥品，嚴(yán)禁靜脈推注。-根本原因：-培訓(xùn)不足：護(hù)士對(duì)醫(yī)囑縮寫(xiě)、高警示藥品管理規(guī)范掌握不牢固；-流程漏洞：靜脈給藥前缺乏“雙人核對(duì)”環(huán)節(jié)（尤其高警示藥品）；-標(biāo)識(shí)不清：氯化鉀注射液外包裝未標(biāo)注“嚴(yán)禁靜脈推注”的醒目標(biāo)識(shí)。典型案例深度剖析：從“錯(cuò)誤”到“成長(zhǎng)”的反思處理結(jié)果立即停止推注，予10%葡萄糖酸鈣拮抗、胰島素+葡萄糖促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)移，患者癥狀緩解；醫(yī)院修訂《靜脈給藥安全管理規(guī)定》，要求：-高警示藥品醫(yī)囑必須使用“全稱(chēng)+途徑”（如“10%氯化鉀注射液10ml靜脈滴注”），禁用縮寫(xiě)；-靜脈給藥前，護(hù)士與藥師必須雙人核對(duì)藥品名稱(chēng)、濃度、途徑、速度；-高警示藥品在儲(chǔ)存、調(diào)配、配送環(huán)節(jié)使用“紅色警示標(biāo)識(shí)”，并定期組織專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。典型案例深度剖析：從“錯(cuò)誤”到“成長(zhǎng)”的反思教訓(xùn)啟示-高警示藥品（如氯化鉀、胰島素、肝素）是用藥錯(cuò)誤的“重災(zāi)區(qū)”，需通過(guò)“標(biāo)識(shí)、培訓(xùn)、流程”三重管控降低風(fēng)險(xiǎn)；1-醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)“規(guī)范化”是防范給藥錯(cuò)誤的前提，避免使用模糊縮寫(xiě)，確?！搬t(yī)囑-執(zhí)行-核對(duì)”全流程信息一致；2-醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)需建立“非懲罰性報(bào)告文化”，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)用藥錯(cuò)誤，通過(guò)“系統(tǒng)改進(jìn)”而非“個(gè)體追責(zé)”實(shí)現(xiàn)安全提升。304臨床藥師用藥錯(cuò)誤案例教學(xué)的實(shí)施方法與核心要素案例教學(xué)的實(shí)施原則案例教學(xué)并非簡(jiǎn)單的“案例分享”，而是以“學(xué)員為中心、問(wèn)題為導(dǎo)向”的互動(dòng)式教學(xué)，需遵循以下原則：011.真實(shí)性原則：案例需來(lái)源于臨床實(shí)踐，具有典型性與代表性，避免虛構(gòu)“理想化”案例；022.針對(duì)性原則：結(jié)合教學(xué)對(duì)象（如資深藥師、規(guī)培藥師、臨床醫(yī)師）的需求，選擇不同難度與側(cè)重點(diǎn)的案例；033.互動(dòng)性原則：通過(guò)提問(wèn)、討論、角色扮演等方式，引導(dǎo)學(xué)員主動(dòng)思考，而非被動(dòng)接受；044.反思性原則：不僅分析“錯(cuò)誤本身”，更要挖掘“系統(tǒng)原因”，提出可落地的改進(jìn)措施。05案例教學(xué)的實(shí)施步驟案例選擇與準(zhǔn)備-來(lái)源：優(yōu)先選擇本院或本地區(qū)發(fā)生的真實(shí)案例（通過(guò)用藥錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng)、不良事件上報(bào)系統(tǒng)收集），也可引用權(quán)威文獻(xiàn)中的經(jīng)典案例（如《ISMP用藥錯(cuò)誤報(bào)告》）；-篩選標(biāo)準(zhǔn)：-重要性：涉及高警示藥品、特殊人群（兒童、老年人、孕婦）、嚴(yán)重后果（D級(jí)及以上）；-典型性：反映常見(jiàn)錯(cuò)誤類(lèi)型（如劑量錯(cuò)誤、相互作用）；-教育性：具備清晰的“錯(cuò)誤節(jié)點(diǎn)”與“改進(jìn)空間”。-呈現(xiàn)形式：采用“匿名化+脫敏處理”的案例報(bào)告，包括患者基本信息、診療經(jīng)過(guò)、用藥過(guò)程、錯(cuò)誤發(fā)現(xiàn)與處置、原因分析等模塊，隱去涉事人員姓名，避免“追責(zé)”導(dǎo)向。案例教學(xué)的實(shí)施步驟案例討論與分析-分組討論：將學(xué)員分為4-6人小組，圍繞預(yù)設(shè)問(wèn)題展開(kāi)討論（如“本案例的錯(cuò)誤發(fā)生在哪個(gè)環(huán)節(jié)？”“根本原因是什么？”“如果你是藥師，會(huì)如何干預(yù)？”）；01-多維度分析：運(yùn)用“魚(yú)骨圖”“根本原因分析（RCA）”等工具，從“人（知識(shí)/態(tài)度/能力）、機(jī)（設(shè)備/系統(tǒng)）、料（藥品/信息）、法（流程/制度）、環(huán)（環(huán)境/文化）”五個(gè)維度分析原因；01-角色扮演：模擬案例中的關(guān)鍵場(chǎng)景（如藥師與醫(yī)生的溝通、護(hù)士與藥師的核對(duì)），讓學(xué)員代入不同角色，體會(huì)“錯(cuò)誤發(fā)生時(shí)的決策困境”。01案例教學(xué)的實(shí)施步驟總結(jié)與改進(jìn)方案制定-小組匯報(bào)：各小組派代表分享討論結(jié)果，重點(diǎn)提出“預(yù)防同類(lèi)錯(cuò)誤的改進(jìn)措施”；-專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)：由資深藥師或臨床專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)，補(bǔ)充分析遺漏點(diǎn)，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，肯定合理建議；-方案落地：將改進(jìn)措施轉(zhuǎn)化為具體行動(dòng)項(xiàng)，明確責(zé)任人與時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如“1個(gè)月內(nèi)完成高警示藥品標(biāo)識(shí)更新”“3個(gè)月內(nèi)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)”），并追蹤實(shí)施效果。案例教學(xué)的核心要素1.師資準(zhǔn)備：講師需具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟悉案例細(xì)節(jié)，能引導(dǎo)學(xué)員深入分析，避免“說(shuō)教式”教學(xué)；2.學(xué)員參與：鼓勵(lì)學(xué)員分享個(gè)人經(jīng)歷，提出質(zhì)疑，營(yíng)造“開(kāi)放、包容”的討論氛圍；3.資源支持：提供權(quán)威參考資料（如藥品說(shuō)明書(shū)、指南、用藥安全手冊(cè)），配備模擬藥品、醫(yī)囑單等教具，增強(qiáng)代入感；4.效果評(píng)估：通過(guò)“知識(shí)測(cè)試”（如案例分析題、選擇題）、“行為觀察”（如審方實(shí)踐考核）、“系統(tǒng)改進(jìn)指標(biāo)”（如用藥錯(cuò)誤發(fā)生率）評(píng)估教學(xué)效果，持續(xù)優(yōu)化教學(xué)方案。05基于案例教學(xué)的用藥錯(cuò)誤防范體系構(gòu)建基于案例教學(xué)的用藥錯(cuò)誤防范體系構(gòu)建案例教學(xué)的價(jià)值不僅在于“提升個(gè)體能力”，更在于“推動(dòng)系統(tǒng)改進(jìn)”?；诎咐治鲋邪l(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題（如流程缺陷、信息化不足、培訓(xùn)缺失），需構(gòu)建“個(gè)人-團(tuán)隊(duì)-系統(tǒng)”三位一體的用藥錯(cuò)誤防范體系。個(gè)人層面：強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)能力與風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)1.知識(shí)更新：定期組織專(zhuān)題培訓(xùn)，覆蓋兒童/老年用藥、藥物相互作用、高警示藥品管理等知識(shí)，鼓勵(lì)藥師參加學(xué)術(shù)會(huì)議、閱讀專(zhuān)業(yè)期刊；012.技能提升：通過(guò)“情景模擬”“案例分析競(jìng)賽”等方式，提升審方能力、溝通能力（如“如何有效向醫(yī)生提出用藥建議”）、應(yīng)急處置能力（如“過(guò)敏性休克搶救流程”）；023.責(zé)任意識(shí)：樹(shù)立“用藥安全無(wú)小事”的理念，培養(yǎng)“慎獨(dú)”精神（即使在繁忙工作中也不忽視細(xì)節(jié)），主動(dòng)上報(bào)潛在風(fēng)險(xiǎn)。03團(tuán)隊(duì)層面：構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作與無(wú)責(zé)報(bào)告文化1.多學(xué)科協(xié)作（MDT）：建立藥師-醫(yī)生-護(hù)士-患者共同參與的用藥安全團(tuán)隊(duì)，定期召開(kāi)“用藥安全會(huì)議”，討論復(fù)雜病例與用藥錯(cuò)誤案例；2.無(wú)責(zé)報(bào)告文化：建立“非懲罰性用藥錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng)”，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)錯(cuò)誤（包括“未遂錯(cuò)誤”），對(duì)報(bào)告者保密，重點(diǎn)分析系統(tǒng)原因而非追究個(gè)人責(zé)任；3.標(biāo)準(zhǔn)化溝通：推廣“SBAR溝通模式”（Situation-背景、Background-現(xiàn)況、Assessment-評(píng)估、Recommendation-建議），確保信息傳遞準(zhǔn)確、高效（如藥師向醫(yī)生反饋“患者服用華法林后INR升高，建議調(diào)整劑量”）。系統(tǒng)層面：優(yōu)化流程與信息化支持1.流程再造：-處方環(huán)節(jié)：推行“藥師前置審方”，重點(diǎn)審核劑量、相互作用、禁忌證；-調(diào)配環(huán)節(jié)：嚴(yán)格執(zhí)行“雙人核對(duì)”制度，高警示藥品設(shè)置“獨(dú)立調(diào)配區(qū)”；-給藥環(huán)節(jié)：推廣“掃碼