住院病歷書寫規(guī)范與審核要點(diǎn)住院病歷作為醫(yī)療行為的原始記錄，既是臨床診療思維的具象化呈現(xiàn)，也是醫(yī)療糾紛處置、醫(yī)學(xué)科研探索的核心依據(jù)。其書寫質(zhì)量與審核精度，直接關(guān)聯(lián)醫(yī)療安全、醫(yī)患權(quán)益及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與質(zhì)控經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)梳理病歷書寫的核心規(guī)范與審核維度，為提升病歷質(zhì)量提供實(shí)操指引。一、住院病歷書寫的核心規(guī)范體系（一）基礎(chǔ)原則：真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整病歷書寫需以客觀醫(yī)療行為為依據(jù)，杜絕主觀臆斷或事后編造。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（注明補(bǔ)記時(shí)間）；日常病程記錄對病?；颊咧辽倜咳?次，病重患者至少2日1次，病情穩(wěn)定患者至少3日1次。所有記錄需使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“心悸”而非“心慌”），避免口語化表述，縮寫需采用公認(rèn)規(guī)范（如“q8h”而非自創(chuàng)縮寫）。（二）入院記錄的書寫精度要求1.主訴：需高度凝練，以“癥狀/體征+時(shí)間”為核心，如“間斷胸痛3個(gè)月，加重1天”，避免冗長或包含診斷性詞匯（如“冠心病致胸痛3月”）。2.現(xiàn)病史：需遵循“時(shí)間軸+癥狀演變+診療經(jīng)過”邏輯，清晰描述癥狀的誘因、部位、性質(zhì)、程度、緩解/加重因素，以及外院診療的具體措施（如“外院予阿司匹林100mgqd口服，癥狀無明顯改善”）。需重點(diǎn)記錄與本次疾病相關(guān)的陰性病史（如“無夜間陣發(fā)性呼吸困難，可平臥”排除心衰可能）。3.既往史/個(gè)人史/家族史：需覆蓋關(guān)鍵信息（如高血壓史需注明病程、服藥情況；吸煙史需記錄年支數(shù)、戒煙時(shí)間），家族史需明確遺傳相關(guān)性疾?。ㄈ纭案赣H50歲診斷2型糖尿病”）。4.體格檢查：需體現(xiàn)“全面性+針對性”，陽性體征詳細(xì)描述（如“心界向左下擴(kuò)大，心率88次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏”），陰性體征需記錄與鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容（如“雙肺未聞及干濕啰音，排除肺部感染”）。5.初步診斷：按“主要診斷（本次住院核心疾病）—次要診斷（合并癥、并發(fā)癥）”排序，診斷需有病史、體征或輔助檢查支撐，如“2型糖尿病”需注明“HbA1c8.5%”或“空腹血糖10.2mmol/L”作為依據(jù)。（三）病程記錄的動(dòng)態(tài)性與邏輯性1.首次病程記錄：需包含“病例特點(diǎn)（病史、體征、檢查的核心信息）、擬診討論（鑒別診斷思路，如‘需與心絞痛、胃食管反流病鑒別’）、診療計(jì)劃（分點(diǎn)列出檢查、治療、監(jiān)測措施）”，體現(xiàn)臨床思維過程。2.日常病程記錄：需記錄“病情變化（癥狀加重/緩解、新癥狀出現(xiàn)）、診療調(diào)整（如‘因體溫升至39℃，加用莫西沙星0.4gqd靜滴’）、患者及家屬溝通（如‘告知家屬病情危重，家屬表示理解并簽字’）”，避免“今日查房，病情平穩(wěn)，繼觀”等空洞表述。3.特殊病程記錄：疑難病例討論：需記錄“討論時(shí)間、參與人員、討論意見（如‘考慮自身免疫性肝病可能，建議完善自身抗體譜’）”；死亡病例討論：需在患者死亡1周內(nèi)完成，分析“診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與不足”；交接班記錄：需明確“患者當(dāng)前病情、未完成事項(xiàng)（如‘明日需復(fù)查血常規(guī)’）、注意事項(xiàng)（如‘警惕低血糖反應(yīng)’）”。（四）知情同意與醫(yī)囑的規(guī)范性1.知情同意文書：需明確“醫(yī)療行為的目的、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案”，如手術(shù)知情同意需包含“手術(shù)方式、可能并發(fā)癥（如‘術(shù)后出血、感染風(fēng)險(xiǎn)約5%’）、不手術(shù)的后果”。需確?；颊?家屬充分理解（可通過“與患者溝通30分鐘，其表示明白并簽字”體現(xiàn)），禁止代簽（特殊情況需注明授權(quán)關(guān)系）。2.醫(yī)囑記錄：長期醫(yī)囑需與診療計(jì)劃一致（如“糖尿病飲食”需對應(yīng)“2型糖尿病”診斷），臨時(shí)醫(yī)囑需體現(xiàn)“及時(shí)性”（如“急查血常規(guī)”需在發(fā)熱后1小時(shí)內(nèi)開具）。醫(yī)囑修改需“紅筆標(biāo)注‘取消’+簽名時(shí)間”，禁止直接涂改。（五）出院記錄的總結(jié)性要求出院記錄需濃縮“入院情況（主訴、診斷）、診療經(jīng)過（關(guān)鍵檢查、治療措施、轉(zhuǎn)歸）、出院情況（癥狀緩解程度、體征、復(fù)查結(jié)果）、出院醫(yī)囑（藥物用法、復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)）”。如“患者胸痛癥狀消失，心電圖ST段恢復(fù)正常，出院帶藥：阿司匹林100mgqd，囑1月后復(fù)查血脂”。二、病歷審核的關(guān)鍵維度與實(shí)操要點(diǎn)（一）完整性審核：從“缺項(xiàng)”到“閉環(huán)管理”1.文書完整性：檢查入院記錄、病程記錄、知情同意書、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等是否齊全，重點(diǎn)關(guān)注“特殊記錄”（如輸血記錄、有創(chuàng)操作記錄）是否遺漏。2.簽名完整性：主治醫(yī)師、科主任、質(zhì)控醫(yī)師的簽名是否及時(shí)（如“出院病歷需在患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成簽名”），實(shí)習(xí)醫(yī)師記錄需有上級醫(yī)師雙簽名（如“張XX/李XX”）。3.時(shí)間閉環(huán)：檢查“搶救記錄時(shí)間”與“醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間”“護(hù)理記錄時(shí)間”是否一致，避免“時(shí)間矛盾”（如“10:00搶救開始，9:50已予腎上腺素靜推”）。（二）準(zhǔn)確性審核：從“事實(shí)”到“邏輯自洽”1.診斷與依據(jù)匹配：如“急性胰腺炎”診斷需對應(yīng)“血淀粉酶升高3倍、CT示胰腺水腫”，若僅記錄“腹痛”而無客觀依據(jù)，需標(biāo)記為“診斷依據(jù)不足”。2.治療與病情對應(yīng)：如“使用萬古霉素”需有“血培養(yǎng)陽性（MRSA）”或“藥敏試驗(yàn)支持”，避免“無指征用藥”（如病毒性感冒使用頭孢類抗生素）。3.術(shù)語與數(shù)據(jù)準(zhǔn)確：檢查“錯(cuò)別字”（如“房顫”誤寫為“房顛”）、“數(shù)據(jù)矛盾”（如“體溫39℃但護(hù)理記錄寫‘體溫正?！保约啊皢挝诲e(cuò)誤”（如“血紅蛋白120g/L”誤寫為“120g/ml”）。（三）邏輯性審核：從“過程”到“診療思維”1.病情演變邏輯：如“患者入院時(shí)血壓180/110mmHg，3天后血壓120/80mmHg”，需記錄“降壓藥物調(diào)整（如‘加用氨氯地平5mgqd’）”，否則視為“病情變化無處置記錄”。2.診療決策邏輯：如“擬診‘肺炎’但未行胸部CT檢查”，需在病程中說明“因患者拒絕檢查，予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療”，否則視為“診療措施無依據(jù)”。3.時(shí)間線邏輯：檢查“病程記錄時(shí)間”是否連續(xù)（如“5月1日記錄后，5月3日才再次記錄，中間無任何說明”），避免“時(shí)間跳躍”。（四）合規(guī)性審核：從“流程”到“法律風(fēng)險(xiǎn)”1.知情同意合規(guī)：檢查“高風(fēng)險(xiǎn)操作（如手術(shù)、輸血）”是否有知情同意書，是否存在“替代方案未告知”（如“手術(shù)知情同意未提及‘保守治療’選項(xiàng)”）。2.病歷修改合規(guī)：檢查“修改處”是否有“雙劃線保留原記錄+簽名時(shí)間”（如“將‘體溫37℃’改為‘38.5℃’，需保留‘37℃’并標(biāo)注‘修正：38.5℃，張XX，____’”），禁止“刮擦、粘貼”等篡改行為。3.特殊人群合規(guī)：未成年人、精神障礙患者的病歷需有“法定監(jiān)護(hù)人簽名”，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需有“上級醫(yī)師審核簽名”。（五）規(guī)范性審核：從“格式”到“專業(yè)呈現(xiàn)”1.格式規(guī)范：檢查“字體、排版、頁碼”是否統(tǒng)一（如“入院記錄需首行縮進(jìn)2字符，病程記錄需分段清晰”），避免“格式混亂”影響可讀性。2.縮寫規(guī)范：僅使用公認(rèn)縮寫（如“bid”“qd”），禁止自創(chuàng)（如“‘飯前后’縮寫為‘飯前后’而非‘FH/QH’”）。3.字跡規(guī)范：電子病歷需“簽名清晰可辨”，手寫病歷需“字跡工整，禁止潦草難以辨認(rèn)”（如“‘地塞米松’誤寫為‘地塞’”需修正）。三、常見問題與改進(jìn)策略（一）典型問題示例1.現(xiàn)病史描述模糊：如“患者腹痛數(shù)日”，未記錄“腹痛部位（左上腹/右下腹痛）、性質(zhì)（絞痛/脹痛）、與進(jìn)食關(guān)系”，導(dǎo)致診斷依據(jù)不足。2.病程記錄流水賬：如“今日查房，生命體征平穩(wěn)，繼觀”，未記錄“患者訴切口疼痛減輕，換藥見切口無紅腫滲液”等關(guān)鍵信息。3.簽名不規(guī)范：如“實(shí)習(xí)醫(yī)師記錄無上級醫(yī)師簽名”“出院病歷科主任未簽名”，導(dǎo)致病歷法律效力存疑。（二）針對性改進(jìn)建議1.強(qiáng)化培訓(xùn)體系：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需定期開展“病歷書寫工作坊”，結(jié)合典型病例（如“因現(xiàn)病史描述不清導(dǎo)致誤診”的案例）分析，提升醫(yī)師的臨床思維與書寫能力。2.建立三級審核機(jī)制：主治醫(yī)師：出院前審核“診斷依據(jù)、治療邏輯”；科主任：每周抽查“疑難/死亡病歷”；質(zhì)控科：出院后1周內(nèi)完成“全面審核”，反饋問題至科室整改。3.優(yōu)化電子病歷工具：在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置“邏輯校驗(yàn)”（如“開具‘頭孢類抗生素’前自動(dòng)提示‘需完善皮試記錄’”）、“模板提示”（如“