醫(yī)院感染防控督導工作計劃為切實加強醫(yī)院感染防控管理，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質量與患者安全，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標準，結合我院實際工作需求，特制定本督導工作計劃，以系統(tǒng)推進感染防控措施落地見效。一、指導思想以“患者安全”為核心，秉持“預防為主、科學防控、全程管理”的原則，依托感控相關政策法規(guī)與技術規(guī)范，強化醫(yī)院感染防控的全流程監(jiān)管，推動各科室（部門）將感控要求融入日常診療行為，構建“人人參與、層層負責”的感控管理體系，從源頭上降低醫(yī)院感染發(fā)生風險。二、工作目標1.核心感控制度（手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等）臨床落實率≥95%，重點部門（ICU、手術室、發(fā)熱門診等）感控措施合規(guī)率達100%；2.醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率≥90%、正確率≥95%；3.醫(yī)院感染病例監(jiān)測及時率、準確率達100%，感染發(fā)生率控制在行業(yè)標準范圍內；4.督導發(fā)現(xiàn)問題整改完成率100%，形成“發(fā)現(xiàn)-整改-復核”的閉環(huán)管理機制。三、督導重點內容（一）重點部門感控管理1.重癥醫(yī)學科（ICU）：督導呼吸機相關性肺炎（VAP）防控（氣囊壓力監(jiān)測、聲門下吸引、管路維護）；多重耐藥菌（MDRO）患者隔離管理（單間隔離、器械專用）；環(huán)境清潔消毒頻次與方法。2.手術室：督導手術器械清洗滅菌追溯、手術間空氣質量監(jiān)測、術中無菌操作、術后終末消毒執(zhí)行情況。3.消毒供應中心：督導器械全流程質量控制（清洗效果、滅菌參數(shù)、包外標識）；無菌物品儲存發(fā)放管理；外來器械規(guī)范處置。4.發(fā)熱門診/感染性疾病科：督導傳染病預檢分診、醫(yī)務人員防護、醫(yī)療廢物分類暫存、空氣物表消毒合規(guī)性。5.血液透析室：督導透析用水質量監(jiān)測、透析器復用管理、患者分區(qū)診療（乙肝/丙肝陽性患者專區(qū)）。（二）重點環(huán)節(jié)感控監(jiān)督1.侵入性操作：督導CVC、導尿管等操作的無菌技術；操作相關感染監(jiān)測與器械維護。2.消毒滅菌與隔離：督導醫(yī)用織物清洗消毒、內鏡清洗/滅菌質量、隔離患者器械專用管理。3.手衛(wèi)生：督導設施配置、手衛(wèi)生時機執(zhí)行、知識技能培訓（新員工崗前、在崗定期考核）。4.醫(yī)療廢物與污水：督導分類收集、暫存點管理、污水消毒處理、轉運交接登記。5.抗菌藥物使用：督導用藥指征（病原學送檢率）、圍手術期用藥、MDRO感染用藥選擇。（三）疫情防控相關感控督導預檢分診“四查一詢”（健康碼、行程碼、體溫、口罩，詢流行病學史）；發(fā)熱患者閉環(huán)管理；醫(yī)務人員核酸檢測頻次；重點崗位疫苗接種率。四、督導實施方式與步驟（一）督導方式1.常規(guī)督導：每月感控科聯(lián)合醫(yī)務科、護理部全覆蓋現(xiàn)場督導，查看流程、查閱記錄、訪談人員、抽檢消毒效果，形成《感控督導檢查表》。2.專項督導：每季度針對重點環(huán)節(jié)（如MDRO管理、手衛(wèi)生）開展“PDCA”循環(huán)督查，邀請院感質控專家參與。3.飛行檢查：不定期突擊檢查重點部門，督查高風險操作即時合規(guī)性（如手衛(wèi)生、無菌操作）。4.數(shù)據(jù)督導：依托感染監(jiān)測系統(tǒng)，分析病例、抗菌藥物、消毒監(jiān)測數(shù)據(jù)，篩查異常趨勢并現(xiàn)場督導。（二）實施步驟1.準備階段（[時間區(qū)間1]）：制定《感控督導標準與流程》，明確督導要點、判定標準；組織督導人員培訓（感控規(guī)范、溝通技巧、數(shù)據(jù)分析）；梳理科室職責，明確自查報告模板。2.實施階段（[時間區(qū)間2]）：每月常規(guī)督導，5個工作日內覆蓋全院，現(xiàn)場反饋問題并下達《整改通知書》；每季度末專項督導，“回頭看”上季度整改，啟動新主題；疫情/感控事件時，增加督導頻次與范圍。3.總結反饋階段（[時間區(qū)間3]）：每月匯總數(shù)據(jù)，形成《感控督導月報》，分析問題分布，提出改進方向；每季度召開感控管理委員會，通報結果，討論整改方案；年末總結，評選“感控先進科室”，修訂下年度計劃。五、人員分工與職責成立“醫(yī)院感染防控督導小組”，感控科主任任組長，成員含醫(yī)務科、護理部、后勤、檢驗、藥劑骨干：組長：統(tǒng)籌督導，審批計劃與方案，協(xié)調資源；感控科：制定標準，現(xiàn)場督導，分析數(shù)據(jù)，跟蹤整改；醫(yī)務/護理部：督導診療/護理操作合規(guī)性，組織培訓；后勤：督導環(huán)境消毒、醫(yī)療廢物、污水處置；檢驗/藥劑科：督導微生物檢測、抗菌藥物使用，提供技術支持。六、保障措施（一）組織保障院長任感控領導小組組長，明確“科室主任為感控第一責任人”，確保督導權威性與執(zhí)行力。（二）制度保障完善《感控獎懲制度》，督導結果與科室績效、個人評優(yōu)掛鉤：整改突出者獎勵，屢查不改者約談、扣減績效。（三）培訓保障半年一次全院感控培訓，邀請省級專家授課（最新規(guī)范、案例分析）；督導人員每年2次“能力提升”培訓（現(xiàn)場評估、數(shù)據(jù)分析）；新員工/進修人員崗前培訓，考核合格上崗。（四）信息化保障優(yōu)化感染監(jiān)測系統(tǒng)，實現(xiàn)“問題-整改-復核”線上管理；開發(fā)手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)，自動統(tǒng)計依從率；物聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測消毒設備參數(shù)，提升督導效率。七、預期效果與持續(xù)改進通過本計劃實施，推動感控管理從“被動整改”向“主動防控”、“經驗管理”