手術(shù)后病程記錄規(guī)范與實(shí)例手術(shù)后病程記錄是病歷文書的核心載體，既承載患者術(shù)后病情演變的客觀軌跡，也是醫(yī)療行為合法性、規(guī)范性的重要佐證。精準(zhǔn)、及時(shí)的術(shù)后記錄，不僅為后續(xù)診療決策提供依據(jù)，更在醫(yī)療糾紛處置、學(xué)術(shù)研究等場景中發(fā)揮關(guān)鍵作用。本文結(jié)合臨床實(shí)踐規(guī)范與典型案例，梳理術(shù)后病程記錄的核心要求與實(shí)操要點(diǎn)，助力臨床工作者提升記錄質(zhì)量。一、記錄的時(shí)間維度要求術(shù)后病程記錄的時(shí)效性直接影響病情監(jiān)測的連續(xù)性。臨床實(shí)踐中，需把握三個(gè)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)：（一）術(shù)后即刻記錄患者返回病房（或麻醉恢復(fù)室）后，需在30分鐘內(nèi)完成首次記錄，重點(diǎn)銜接術(shù)中情況（如手術(shù)方式、出血量、麻醉復(fù)蘇狀態(tài)），記錄當(dāng)前生命體征（體溫、心率、血壓、血氧飽和度）、體位安置及初步觀察（如傷口敷料、引流管狀態(tài)）。（二）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的動(dòng)態(tài)記錄術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)需針對性記錄：全麻術(shù)后6小時(shí)：關(guān)注意識恢復(fù)、惡心嘔吐、傷口疼痛程度；術(shù)后12小時(shí)：評估首次排尿/排氣、引流液性質(zhì)及量；術(shù)后24小時(shí)：總結(jié)當(dāng)日病情（如活動(dòng)能力、抗生素效果、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化）。（三）后續(xù)病程的周期性記錄術(shù)后第2日起，根據(jù)手術(shù)類型及恢復(fù)情況，按“日記錄”或“階段小結(jié)”記錄。如普外科大手術(shù)需每日記錄傷口愈合（紅腫/滲液）、引流管拔除指征（量、性狀）；骨科手術(shù)需關(guān)注肢體腫脹、感覺運(yùn)動(dòng)功能等。二、記錄的內(nèi)容要素規(guī)范術(shù)后病程記錄需涵蓋“病情觀察—治療措施—患者反應(yīng)”的完整邏輯鏈，核心要素包括：（一）生命體征與一般狀況避免籠統(tǒng)描述，需量化記錄（如“體溫37.5℃（腋溫），心率88次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧）”）；同時(shí)記錄意識狀態(tài)（清醒/嗜睡）、精神食欲、睡眠情況。（二）傷口與引流管理傷口：記錄部位、敷料外觀（干燥/滲血/滲液量）、有無紅腫熱痛；引流管：注明類型（腹腔/導(dǎo)尿/胸腔引流）、引流液量（如“腹腔引流管引流出淡血性液體約50ml”）、性狀（清亮/渾濁/血性）、是否通暢。（三）并發(fā)癥監(jiān)測與處置主動(dòng)記錄潛在并發(fā)癥的排查（如“患者訴切口疼痛VAS評分4分，無發(fā)熱，考慮術(shù)后正常反應(yīng)，予布洛芬口服”）；若出現(xiàn)異常（如尿潴留），需記錄處置措施及效果（“予熱敷后仍無尿意，留置導(dǎo)尿，導(dǎo)出尿液約800ml”）。（四）治療措施與醫(yī)囑執(zhí)行詳細(xì)記錄用藥（如“續(xù)予頭孢呋辛1.5givgttq12h抗感染”）、護(hù)理操作（如“協(xié)助翻身，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防血栓”）、飲食調(diào)整（如“今日改為半流質(zhì)飲食，患者進(jìn)食米粥約200ml，無腹脹”）。（五）醫(yī)患溝通與知情告知若向患者/家屬交代病情（如“告知術(shù)后可能切口疼痛加重，已指導(dǎo)使用鎮(zhèn)痛泵”），需記錄溝通要點(diǎn)及患方態(tài)度（“患者及家屬表示理解，簽署知情同意書”）。三、書寫的規(guī)范性要求（一）客觀與主觀區(qū)分記錄需以客觀事實(shí)為依據(jù)，主觀判斷需注明依據(jù)（如“查體見切口敷料滲血約3cm×3cm，考慮創(chuàng)面滲血，予加壓包扎”，而非“切口出血嚴(yán)重”）。（二）術(shù)語精準(zhǔn)與簡潔使用醫(yī)學(xué)規(guī)范術(shù)語（如“腸鳴音4次/分”），避免口語化；同時(shí)避免冗余，如“患者今日生命體征平穩(wěn)”可優(yōu)化為“今日體溫36.8℃，心率76次/分，血壓118/72mmHg，患者訴切口疼痛較昨日減輕（VAS3分）”。（三）修改與簽名規(guī)范若需修改記錄，需在原字跡上劃雙橫線（保留原始記錄可辨），旁注修改時(shí)間及簽名；每次記錄結(jié)束需手寫（或電子）簽名并注明時(shí)間（如“____10:30張XX”）。四、術(shù)后病程記錄實(shí)例（以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例）患者信息：男性，56歲，因“慢性膽囊炎急性發(fā)作”行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中順利，出血量約50ml，未輸血，麻醉蘇醒后返回病房。（一）術(shù)后即刻（14:30）記錄患者于14:20返回病房，神志清，精神可，麻醉復(fù)蘇評分（Aldrete）9分（活動(dòng)2分，呼吸2分，循環(huán)2分，意識2分，血氧1分）。體溫36.5℃，心率82次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度99%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。腹部切口共3處（劍突下、臍部、右肋緣下），敷料干燥無滲血，腹腔引流管（右下腹）在位通暢，引流出淡血性液體約30ml。導(dǎo)尿管通暢，尿色淡黃，量約150ml。醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、頭孢哌酮他唑巴坦2.0givgttq12h抗感染、奧美拉唑40mgiv抑酸?；颊咴V切口輕微疼痛，VAS評分2分，暫未予鎮(zhèn)痛處理。已告知家屬術(shù)后注意事項(xiàng)，家屬表示配合。（二）術(shù)后6小時(shí)（20:30）記錄患者神志清，未訴惡心嘔吐，肛門未排氣。體溫37.2℃，心率78次/分，血壓125/75mmHg，血氧飽和度98%（停吸氧后）。切口疼痛VAS評分3分，予氟比洛芬酯50mgiv鎮(zhèn)痛后緩解。腹腔引流管引流出淡血性液體約20ml，導(dǎo)尿管引流出尿液約400ml，尿色淡黃。腸鳴音未聞及（全麻術(shù)后腸麻痹期）。協(xié)助患者床上翻身，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)，患者配合良好。（三）術(shù)后24小時(shí)（次日14:30）記錄今日查房，患者訴切口疼痛較昨日減輕（VAS2分），已排氣，無腹脹。體溫36.8℃，心率72次/分，血壓118/70mmHg。切口敷料干燥，無紅腫滲液；腹腔引流管引流出淡血性液體約10ml，予夾閉觀察；導(dǎo)尿管已拔除，患者自行排尿約300ml，尿色清。醫(yī)囑調(diào)整為半流質(zhì)飲食，患者進(jìn)食米粥200ml，無不適。續(xù)予頭孢哌酮他唑巴坦抗感染，停奧美拉唑。告知患者可床邊坐起活動(dòng)，患者表示將嘗試。（四）術(shù)后第3日（術(shù)后72小時(shí)，14:30）記錄患者精神食欲可，每日排便1次（成形軟便），已下床活動(dòng)（每次5-10分鐘）。體溫36.6℃，心率70次/分，血壓115/68mmHg。腹部切口敷料干燥，劍突下切口縫線處輕度紅腫（范圍<1cm），無滲液，予碘伏消毒后更換敷料。腹腔引流管已無液體引出，予拔除（家屬簽署知情同意書），拔除后患者無腹痛。醫(yī)囑停抗生素，改為口服莫西沙星片0.4gqd鞏固治療。告知患者明日可辦理出院，囑出院后1周復(fù)診拆線。五、常見問題與改進(jìn)建議（一）常見問題1.記錄延遲或缺失：術(shù)后即刻記錄超過1小時(shí)完成，或術(shù)后24小時(shí)內(nèi)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)（如6小時(shí)、12小時(shí)）無記錄，導(dǎo)致病情軌跡斷裂。2.內(nèi)容要素不全：漏記引流管量/性狀、傷口紅腫范圍、患者飲食/排便情況，或?qū)Σl(fā)癥僅描述“正?！倍鵁o量化數(shù)據(jù)。3.描述模糊籠統(tǒng)：如“傷口恢復(fù)好”“患者情況可”，缺乏具體指標(biāo)（如體溫、引流液量、疼痛評分）。4.法律意識薄弱：修改記錄時(shí)直接涂擦，或無簽名/時(shí)間，導(dǎo)致病歷法律效力受損。（二）改進(jìn)建議1.強(qiáng)化培訓(xùn)與考核：醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展病歷書寫培訓(xùn)，結(jié)合典型案例（如記錄不全導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛）分析，考核臨床醫(yī)師記錄能力。2.建立質(zhì)控反饋機(jī)制：科室質(zhì)控小組每周抽查術(shù)后病歷，針對問題（如漏項(xiàng)、描述模糊）反饋整改；每月匯總共性問題，制定改進(jìn)措施。3.利用電子化系統(tǒng)輔助：通過電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“術(shù)后記錄模板”，內(nèi)置必填項(xiàng)（如生命體征、引流管、傷口情況）及時(shí)間提醒，減少人為遺漏。4.培養(yǎng)“以患者為中心”的記錄思維：記錄時(shí)換位思考，確保信息“可追溯、可驗(yàn)證、可操作”（如記錄“予止痛處理”需注明藥物、劑量、效果）