PAGE醫(yī)院病歷檔案收納制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院病歷檔案的管理，確保病歷檔案的完整性、準確性和安全性，提高醫(yī)療服務質量，保障患者合法權益，依據(jù)相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護理單元及相關職能部門在醫(yī)療活動中形成的病歷檔案的收納管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家有關法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，規(guī)范病歷檔案的收納工作。2.真實完整原則：確保病歷檔案內容真實、準確、完整，如實反映患者的病情、診斷、治療過程等信息。3.及時有效原則：及時收集、整理病歷檔案，保證檔案的時效性和可用性，為醫(yī)療、教學、科研等工作提供有力支持。4.安全保密原則：加強病歷檔案的安全管理，嚴格保密患者信息，防止病歷檔案的丟失、損壞、泄露等情況發(fā)生。二、病歷檔案的定義與分類（一）定義病歷檔案是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷、住院病歷、手術記錄、護理記錄、檢驗檢查報告等。（二）分類1.門（急）診病歷：患者在門（急）診就診時形成的病歷資料，包括病歷首頁、就診記錄、檢查檢驗報告、診斷證明等。2.住院病歷：患者住院期間形成的完整病歷，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、護理記錄等。3.手術記錄：手術過程中形成的記錄，包括手術名稱、手術日期、手術者、助手、麻醉方式、手術經過、術中所見、術后處理等。4.護理記錄：護士對患者護理過程的記錄，包括病情觀察、護理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況等。5.檢驗檢查報告：各類實驗室檢查、影像學檢查等出具的報告，如血常規(guī)、生化檢驗報告、X光片、CT檢查報告等。三、病歷檔案的收納流程（一）門（急）診病歷收納1.患者就診時：醫(yī)師應按照規(guī)范書寫門（急）診病歷，確保內容完整、準確、清晰。病歷書寫完成后，交由患者或其家屬妥善保管。2.復診時：患者攜帶之前的門（急）診病歷前來復診，醫(yī)師應查閱既往病歷，了解病情變化，繼續(xù)書寫病歷。復診結束后，患者應將領回的病歷妥善保存。3.門（急）診病歷回收：醫(yī)院應定期對門（急）診病歷進行回收整理歸檔。一般情況下，每周或每月由專人負責到各科室收集門（急）診病歷。收集時，應核對病歷數(shù)量、完整性等，確保無遺漏。4.整理歸檔：回收后的門（急）診病歷應按照日期、科室等進行分類整理，去除不必要的紙張，補充缺失的資料。整理完成后，將病歷裝訂成冊，放入專門的病歷柜或檔案盒中保存，同時建立電子索引，便于查詢。（二）住院病歷收納1.患者入院時：護士應及時為患者建立住院病歷，并按照要求填寫住院病案首頁等基本信息。醫(yī)師應在規(guī)定時間內完成入院記錄的書寫。2.病程記錄：醫(yī)師應按照規(guī)定的時間間隔書寫病程記錄，詳細記錄患者的病情變化、治療措施、會診情況等。病程記錄完成后，應及時歸入住院病歷。3.手術相關記錄：手術科室在患者手術前，應完成手術同意書、麻醉同意書等相關文件的簽署，并將手術記錄、麻醉記錄等在術后及時歸入病歷。4.護理記錄：護士應實時記錄患者的護理情況，包括生命體征、病情觀察、護理操作等。護理記錄應按照規(guī)定的格式和要求書寫，定期歸入住院病歷。5.檢驗檢查報告：各檢驗檢查科室應在出具報告后及時將報告送達臨床科室，臨床科室收到報告后應及時將其歸入住院病歷。對于危急值報告，應嚴格按照危急值報告制度進行處理，并確保報告及時歸入病歷。6.出院病歷整理：患者出院后，責任護士應在規(guī)定時間內完成出院小結的書寫，并將住院期間的所有病歷資料進行整理。整理時，應核對病歷資料的完整性，確保無缺頁、漏項。整理完成后，將病歷交予科室質控員進行質量檢查。7.科室質控：科室質控員應對出院病歷進行全面檢查，重點檢查病歷書寫質量、診療規(guī)范執(zhí)行情況、資料完整性等。對于存在問題的數(shù)據(jù)，應及時反饋給責任醫(yī)師進行修改完善。檢查合格后，在病歷首頁加蓋“病歷質量合格章”。8.病歷回收歸檔：科室質控合格后的病歷，由專人負責統(tǒng)一回收至醫(yī)院病案管理部門。病案管理部門在接收病歷時，應再次核對病歷的完整性和準確性，對不符合要求的病歷及時返回科室整改。病歷回收后，按照一定的分類標準進行歸檔存儲，同時建立電子病歷檔案庫，實現(xiàn)病歷的信息化管理。四、病歷檔案的質量控制（一）書寫規(guī)范1.醫(yī)師、護士等醫(yī)務人員應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關標準書寫病歷，確保病歷內容真實、準確、完整、及時、規(guī)范。2.病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。3.病歷書寫過程中應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。（二）審核制度1.科室內部審核：各科室應建立病歷質量審核小組，由科室主任或副主任擔任組長，定期對本科室的病歷進行審核。審核小組應重點檢查病歷的書寫質量、診療合理性、資料完整性等，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并督促醫(yī)師進行修改。2.病案管理部門審核：病案管理部門應設立專門的病歷質量審核崗位，對回收的病歷進行全面審核。審核內容包括病歷的完整性、準確性、規(guī)范性、診療合理性等。對于存在問題的病歷，應詳細記錄問題所在，并及時反饋給相關科室進行整改。整改完成后，再次進行審核，直至病歷質量符合要求。3.終末病歷質量評定：醫(yī)院應定期組織終末病歷質量評定工作，對歸檔后的病歷進行綜合評價。評定結果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級。對于優(yōu)秀病歷，可給予一定的獎勵；對于不合格病歷，應追究相關責任人的責任，并要求科室進行整改。（三）培訓與教育1.醫(yī)院應定期組織醫(yī)務人員參加病歷書寫規(guī)范培訓，邀請專家進行授課，提高醫(yī)務人員的病歷書寫水平。培訓內容應包括病歷書寫的基本要求、常見問題及解決方法、新的診療規(guī)范等。2.各科室應在日常工作中加強對本科室醫(yī)務人員的病歷書寫指導，定期組織病歷討論，分析病歷書寫中存在的問題，共同提高病歷質量。3.鼓勵醫(yī)務人員自主學習病歷書寫相關知識，不斷更新知識結構，提高業(yè)務能力。醫(yī)院可提供相關的學習資料和網絡學習平臺，方便醫(yī)務人員隨時學習。五、病歷檔案的安全管理（一）存儲環(huán)境1.病歷檔案應存放在專門的病案庫房內，庫房應具備防火、防潮、防蟲、防盜、防鼠等功能。庫房溫度應保持在14℃24℃之間，相對濕度應保持在45%60%之間。2.病案庫房應配備必要的消防設備，如滅火器、消火栓等，并定期進行檢查和維護，確保其性能良好。同時，應安裝防火門、防火卷簾等防火分隔設施，防止火災蔓延。3.庫房內應設置防蟲、防鼠設施，如防蟲網、擋鼠板等，定期進行檢查和清理，防止蟲鼠對病歷檔案造成損壞。（二）人員管理1.病案庫房管理人員應經過專業(yè)培訓，熟悉病歷檔案管理業(yè)務，具備良好的責任心和保密意識。2.嚴格限制非庫房管理人員進入病案庫房，確需進入的，應經過相關部門批準，并進行登記。庫房管理人員應監(jiān)督進入人員的行為，確保病歷檔案安全。3.庫房管理人員應定期對病歷檔案進行清點和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時報告并處理。同時，應做好庫房的清潔衛(wèi)生工作，保持庫房整潔。（三）保密措施1.嚴格遵守國家有關保密法律法規(guī)，加強對病歷檔案中患者信息的保密管理。醫(yī)務人員在診療過程中應妥善保管患者信息，不得泄露患者隱私。2.病案庫房管理人員應嚴格遵守保密制度，不得擅自查閱、復制、傳播病歷檔案內容。因工作需要查閱病歷檔案的，應按照規(guī)定辦理審批手續(xù)，并在指定地點查閱，不得將病歷檔案帶出庫房。3.醫(yī)院應建立病歷檔案保密監(jiān)督檢查機制，定期對病歷檔案保密工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。對違反保密制度的行為，應依法依規(guī)追究相關人員的責任。（四）數(shù)據(jù)安全1.醫(yī)院應加強電子病歷檔案庫的安全管理，采取數(shù)據(jù)備份、加密存儲、訪問控制等措施，防止電子病歷數(shù)據(jù)丟失、損壞、泄露等情況發(fā)生。2.定期對電子病歷系統(tǒng)進行維護和升級，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。同時，應建立數(shù)據(jù)安全審計機制，對系統(tǒng)操作進行記錄和審計，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并進行處理。3.嚴格控制對電子病歷系統(tǒng)的訪問權限，只有經過授權的人員才能訪問相關數(shù)據(jù)。操作人員應定期更換密碼，并妥善保管個人賬號信息，防止賬號被盜用。六、病歷檔案的借閱與復印管理（一）借閱管理1.因醫(yī)療、教學、科研等工作需要借閱病歷檔案的，應填寫《病歷檔案借閱申請表》，注明借閱目的、借閱期限、借閱范圍等內容，經所在科室主任簽字同意后，報病案管理部門審批。2.病案管理部門應根據(jù)申請內容進行審核，對于符合借閱條件的，予以批準，并在《病歷檔案借閱登記簿》上登記借閱信息，包括借閱人姓名、科室、借閱時間、預計歸還時間等。3.借閱人應按照規(guī)定的借閱期限歸還病歷檔案，如需延期歸還，應提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱期間，借閱人應妥善保管病歷檔案，不得轉借他人，不得在病歷檔案上涂改、標記、污損等。4.病案管理部門應定期對借閱的病歷檔案進行催還和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時與借閱人溝通解決。對于逾期未歸還的病歷檔案，應及時發(fā)出催還通知，并按照規(guī)定追究借閱人的責任。（二）復印管理1.患者本人或其代理人、保險機構、公安司法機關等因需要復印病歷檔案的，應填寫《病歷檔案復印申請表》，注明復印內容及用途等。2.病案管理部門應根據(jù)申請內容進行審核，對于符合復印條件的，按照規(guī)定為申請人復印病歷檔案相關內容。復印時，應在復印件上加蓋“與原件核對無誤”章，并注明復印日期、復印人員姓名等信息。3.對于涉及患者隱私的病歷資料，如病程記錄、會診記錄等，應嚴格按照相關規(guī)定進行復印，確?；颊唠[私不被泄露。復印完成后，應將復印件交予申請人，并在《病歷檔案復印登記簿》上登記相關信息。4.醫(yī)院應按照物價部門規(guī)定的標準收取病歷檔案復印費用，并出具合法有效的收費票據(jù)。七、病歷檔案的銷毀管理（一）銷毀范圍1.超過保存期限且無繼續(xù)保存價值的病歷檔案。2.因自然災害、意外事故等原因造成損壞無法修復且無利用價值的病歷檔案。3.經醫(yī)院批準同意銷毀的其他病歷檔案。（二）銷毀程序1.病案管理部門應定期對病歷檔案進行清查，確定需要銷毀的病歷檔案清單，并報醫(yī)院檔案管理委員會審核。2.醫(yī)院檔案管理委員會審核通過后，由病案管理部門填寫《病歷檔案銷毀申請表》，注明銷毀病歷檔案的名稱、數(shù)量、銷毀原因等內容