PAGE病歷檔案與資料管理制度一、總則（一）目的為加強公司病歷檔案與資料的管理，確保病歷檔案與資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)所有涉及病歷檔案與資料管理的部門、科室及人員。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及公司相關(guān)規(guī)定，確保病歷檔案與資料管理工作合法合規(guī)。2.真實完整原則：病歷檔案與資料應(yīng)如實反映醫(yī)療活動的全過程，保證其內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整，不得偽造、篡改或隱匿。3.安全保密原則：采取有效措施確保病歷檔案與資料的安全，防止泄露、丟失或損壞。對涉及患者隱私的信息嚴(yán)格保密，維護患者合法權(quán)益。4.便捷高效原則：優(yōu)化病歷檔案與資料的管理流程，提高工作效率，便于醫(yī)療服務(wù)的提供、查詢和利用。二、病歷檔案管理（一）病歷的定義與分類1.定義：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2.分類門（急）診病歷：涵蓋初診病歷、復(fù)診病歷、急診病歷等，記錄患者在門（急）診就診時的基本信息、癥狀表現(xiàn)、診斷、治療措施等內(nèi)容。住院病歷：主要包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。（二）病歷的書寫規(guī)范1.書寫要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.各級醫(yī)務(wù)人員職責(zé)實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷：應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員：由接收進(jìn)修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)書寫入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、會診記錄等。主治醫(yī)師：負(fù)責(zé)審核、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，并書寫主治醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等。副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)審核、指導(dǎo)下級醫(yī)師書寫病歷，并對重大手術(shù)、疑難病例等進(jìn)行討論，書寫相應(yīng)的討論記錄。（三）病歷的歸檔與保管1.歸檔流程患者出院或門（急）診診療結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷的整理、核對，確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。將整理好的病歷交科室病歷管理人員進(jìn)行審核，審核無誤后按照檔案管理要求進(jìn)行分類、編號、裝訂?？剖也v管理人員將裝訂成冊的病歷移交至醫(yī)院病案室統(tǒng)一保管。2.保管要求病案室應(yīng)設(shè)置專門的病歷檔案庫房，保持庫房清潔、干燥、通風(fēng)良好，具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施。病歷檔案應(yīng)按照類別、年份、月份等進(jìn)行分類存放，建立索引目錄，便于查找和檢索。采用電子病歷系統(tǒng)的，應(yīng)做好數(shù)據(jù)備份，定期對電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行維護和更新，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。病歷檔案的保管期限應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般門（急）診病歷保管期限不少于15年，住院病歷保管期限不少于30年。（四）病歷的借閱與查閱1.借閱規(guī)定因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)填寫借閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意，報病案室審批。借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員不得擅自轉(zhuǎn)借、復(fù)印病歷，不得在病歷上涂改或批注。2.查閱規(guī)定本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要查閱病歷的，可直接到病案室查閱。外單位人員因特殊原因需要查閱病歷的，應(yīng)持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)后到病案室查閱。查閱時應(yīng)在病案室工作人員的陪同下進(jìn)行，不得擅自摘抄、復(fù)制病歷內(nèi)容。三、資料管理（一）資料的范圍與分類1.范圍：本制度所指資料包括醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)的各種文件、報告、統(tǒng)計報表、科研資料、教學(xué)資料、設(shè)備資料、藥品資料等。2.分類醫(yī)療文件資料：如醫(yī)療質(zhì)量控制資料、醫(yī)療安全管理資料、醫(yī)療糾紛處理資料等。統(tǒng)計報表資料：包括醫(yī)院業(yè)務(wù)統(tǒng)計報表、醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計報表等。科研教學(xué)資料：涵蓋科研項目申報書、研究論文、教學(xué)課件、教案等。設(shè)備藥品資料：設(shè)備采購合同、設(shè)備維護記錄、藥品說明書、藥品采購清單等。（二）資料的收集與整理1.收集要求各部門、科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)資料的收集工作，確保資料的及時、完整收集。資料收集應(yīng)遵循真實、準(zhǔn)確、全面的原則，不得遺漏重要信息。對于外來文件、資料，應(yīng)進(jìn)行簽收、登記，并及時分發(fā)至相關(guān)部門或人員。2.整理方法收集到的資料應(yīng)按照類別進(jìn)行分類，去除重復(fù)、無效的資料。對資料進(jìn)行編號、編目，建立資料索引，便于查找和管理。對紙質(zhì)資料應(yīng)進(jìn)行裝訂、歸檔，對電子資料應(yīng)進(jìn)行分類存儲，建立相應(yīng)的文件夾結(jié)構(gòu)。（三）資料的保管與存儲1.保管要求設(shè)立專門的資料保管庫房或存儲區(qū)域，確保資料存放安全。資料應(yīng)分類存放，標(biāo)識清晰，便于查找和取用。定期對資料進(jìn)行清查、盤點，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。2.存儲方式紙質(zhì)資料應(yīng)采用檔案盒、文件夾等進(jìn)行裝訂存放，按照檔案管理要求進(jìn)行編號、編目。電子資料應(yīng)存儲在服務(wù)器、磁盤陣列等存儲設(shè)備上，定期進(jìn)行備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放，以防止數(shù)據(jù)丟失。對于重要資料，應(yīng)采用加密存儲等安全措施，防止數(shù)據(jù)泄露。（四）資料的數(shù)據(jù)化與信息化管理1.數(shù)據(jù)錄入建立資料數(shù)據(jù)錄入制度，確保資料信息準(zhǔn)確錄入電子系統(tǒng)。錄入人員應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)，熟悉數(shù)據(jù)錄入規(guī)范和要求。對錄入的數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行審核，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。2.信息系統(tǒng)建設(shè)完善資料管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)資料的電子化存儲、查詢、統(tǒng)計分析等功能。信息系統(tǒng)應(yīng)具備權(quán)限管理功能，不同人員根據(jù)其工作職責(zé)和權(quán)限訪問相應(yīng)的資料信息。定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行維護和升級，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行和數(shù)據(jù)安全。四、病歷檔案與資料的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量監(jiān)控組織成立病歷檔案與資料管理質(zhì)量控制小組，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)管理部門、病案室、信息管理部門等相關(guān)人員為成員。質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、組織檢查、分析評估和提出改進(jìn)措施。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：按照國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，對病歷的格式、內(nèi)容、書寫規(guī)范等進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定。2.病歷歸檔質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：病歷歸檔應(yīng)及時、完整，分類準(zhǔn)確，編號規(guī)范，裝訂整齊。3.資料管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：資料收集應(yīng)及時、全面，整理規(guī)范，保管安全，數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確，信息系統(tǒng)運行正常。（三）質(zhì)量檢查與評估1.定期檢查：質(zhì)量控制小組定期對病歷檔案與資料管理工作進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、歸檔情況、資料管理情況等。檢查結(jié)果應(yīng)形成書面報告，反饋給相關(guān)部門和人員。2.不定期抽查：對重點科室、重點環(huán)節(jié)的病歷檔案與資料管理工作進(jìn)行不定期抽查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。3.質(zhì)量評估：每年對病歷檔案與資料管理工作進(jìn)行質(zhì)量評估，評估指標(biāo)包括病歷甲級率、歸檔及時率、資料完整率等。根據(jù)評估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，不斷提高管理質(zhì)量。五、病歷檔案與資料的安全管理（一）安全管理制度1.建立健全病歷檔案與資料安全管理制度，明確安全管理責(zé)任，加強安全教育培訓(xùn)，提高全體人員的安全意識。2.制定安全操作規(guī)程，規(guī)范病歷檔案與資料的收集、整理、歸檔、保管、借閱、查閱等操作流程，防止因操作不當(dāng)導(dǎo)致安全事故。（二）安全防范措施1.物理安全：病歷檔案庫房應(yīng)安裝防盜門窗、監(jiān)控設(shè)備、防火設(shè)施、防潮設(shè)備等，確保庫房安全。對存放病歷檔案與資料的存儲設(shè)備應(yīng)采取必要的防護措施，防止損壞。2.信息安全：加強電子病歷系統(tǒng)和資料管理信息系統(tǒng)的安全防護，設(shè)置防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等安全軟件，定期進(jìn)行漏洞掃描和病毒查殺。對涉及患者隱私的信息應(yīng)進(jìn)行加密處理，并嚴(yán)格控制訪問權(quán)限。（三）應(yīng)急處置預(yù)案1.制定病歷檔案與資料安全事故應(yīng)急處置預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程和責(zé)任分工。2.定期組織應(yīng)急演練，提高應(yīng)對安全事故的能力。一旦發(fā)生安全事故，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施進(jìn)行處置，最大限度減少損失，并及時向上級主管部門報告。六、人員培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計劃1.根據(jù)病歷檔案與資料管理工作的需要，制定年度培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)對象。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、病歷書寫規(guī)范、資料管理知識、信息系統(tǒng)操作技能、安全保密知識等。（二）培訓(xùn)方式1.內(nèi)部培訓(xùn)：定期組織內(nèi)部培訓(xùn)講座，邀請專家進(jìn)行授課；開展案例分析、經(jīng)驗交流等活動，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平。2.外部培訓(xùn)：選派相關(guān)人員參加上級主管部門或?qū)I(yè)機構(gòu)組織的培訓(xùn)課程、學(xué)術(shù)會議等，及時了解行業(yè)最新動態(tài)和先進(jìn)管理經(jīng)驗。3.在線學(xué)習(xí)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺提供的在線學(xué)習(xí)資源，組織工作人員進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，拓寬學(xué)習(xí)渠道，提高學(xué)習(xí)效率。（三）考核制度1.建立病歷檔案與資料管理工作人員考核制度，對工作人員的業(yè)務(wù)能力、工作業(yè)績、職業(yè)道德等進(jìn)行全面考核。2.考核方式包括定期考核