2025年口腔預(yù)防保健合同協(xié)議甲方（服務(wù)提供方）：[診所/醫(yī)院全稱(chēng)]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]乙方（服務(wù)接受方）：[姓名]性別：[男/女]年齡：[年齡]身份證號(hào)碼：[號(hào)碼]住址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]（若乙方為未成年人，則增加條款：乙方為[姓名]的未成年子女，年齡[年齡]，性別[男/女]，監(jiān)護(hù)人為[監(jiān)護(hù)人姓名]，身份證號(hào)碼[監(jiān)護(hù)人號(hào)碼]，住址[監(jiān)護(hù)人地址]，聯(lián)系電話[監(jiān)護(hù)人電話]。本合同由監(jiān)護(hù)人與甲方簽訂，監(jiān)護(hù)人確認(rèn)已充分了解并同意履行本合同約定的乙方所有義務(wù)，并承擔(dān)乙方在本合同項(xiàng)下的全部責(zé)任。）鑒于甲方擁有合法資質(zhì)，配備專(zhuān)業(yè)人員和設(shè)備，提供口腔預(yù)防保健服務(wù)；乙方有意接受甲方的口腔預(yù)防保健服務(wù)，以維護(hù)和提升口腔健康水平。雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，本著平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1甲方同意在合同有效期內(nèi)，為乙方提供以下口腔預(yù)防保健服務(wù)：（1）口腔健康檢查與評(píng)估，包括但不限于視診、叩診、探診、松動(dòng)度檢查、咬合關(guān)系檢查等，并出具口腔健康評(píng)估報(bào)告；（2）全口牙菌斑指數(shù)檢查與記錄，評(píng)估口腔衛(wèi)生狀況；（3）專(zhuān)業(yè)潔治（洗牙），包括去除牙結(jié)石、牙菌斑、色素等，并進(jìn)行牙面拋光；（4）根據(jù)乙方風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和需求，提供窩溝封閉服務(wù)，預(yù)防窩溝齲；（5）提供牙周基礎(chǔ)治療指導(dǎo)，包括刷牙方法、牙線使用等，針對(duì)牙周炎風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期干預(yù)建議；（6）口腔衛(wèi)生宣教與指導(dǎo)，講解口腔預(yù)防保健知識(shí)，提供個(gè)性化的口腔護(hù)理建議；（7）齲齒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與早期干預(yù)指導(dǎo)；（8）[根據(jù)實(shí)際情況增刪或具體化其他服務(wù)項(xiàng)目，例如：兒童口腔預(yù)防套餐服務(wù)內(nèi)容為……、定期口腔健康隨訪服務(wù)頻率為……、口腔預(yù)防相關(guān)產(chǎn)品推薦及購(gòu)買(mǎi)說(shuō)明等]。1.2服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：甲方提供的服務(wù)應(yīng)符合國(guó)家及行業(yè)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作指南，確保服務(wù)質(zhì)量。1.3服務(wù)地點(diǎn)：甲方位于[詳細(xì)地址]的診療機(jī)構(gòu)內(nèi)。1.4服務(wù)頻率：乙方同意按照以下頻率接受服務(wù)：（1）年度口腔健康檢查與評(píng)估；（2）每半年至一年進(jìn)行一次專(zhuān)業(yè)潔治，具體頻率由甲方根據(jù)乙方口腔衛(wèi)生狀況評(píng)估后確定；（3）窩溝封閉、牙周指導(dǎo)、宣教等服務(wù)根據(jù)乙方風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和需求適時(shí)提供；（4）復(fù)診與隨訪按預(yù)約時(shí)間進(jìn)行。1.5本合同約定的服務(wù)主要限于口腔預(yù)防保健范疇，不包含拔牙、補(bǔ)牙、根管治療、正畸、種植等治療性口腔服務(wù)。若乙方需接受此類(lèi)服務(wù)，須另行與甲方簽訂治療類(lèi)服務(wù)協(xié)議，并遵守相應(yīng)約定。第二條服務(wù)期限2.1本合同服務(wù)期限自[起始年]年[起始月]月[起始日]日起至[終止年]年[終止月]月[終止日]日止，為期[期限，如：一年/兩年]。2.2合同期滿前[時(shí)間，如：一個(gè)月]，若乙方有意續(xù)約，應(yīng)書(shū)面通知甲方，雙方可協(xié)商續(xù)簽合同。第三條費(fèi)用、支付方式與支付時(shí)間3.1服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：（1）口腔健康檢查與評(píng)估：人民幣[金額]元/次；（2）專(zhuān)業(yè)潔治（洗牙）：人民幣[金額]元/次；（3）窩溝封閉（單顆）：人民幣[金額]元/顆；（4）口腔衛(wèi)生宣教與指導(dǎo)：[免費(fèi)/人民幣[金額]元/次，如包含在檢查或潔治中則注明]；（5）[其他服務(wù)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的價(jià)格]；（6）上述價(jià)格為[不含稅/含稅]價(jià)格。3.2費(fèi)用總計(jì)：若為套餐或包含多項(xiàng)服務(wù)，合同期內(nèi)乙方預(yù)計(jì)需支付人民幣[總金額]元，具體以實(shí)際服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格為準(zhǔn)。3.3支付方式：乙方選擇以下第[數(shù)字]種方式支付服務(wù)費(fèi)用：（1）現(xiàn)金支付；（2）銀行卡刷卡支付；（3）[其他方式，如：醫(yī)?？ńY(jié)算/商業(yè)保險(xiǎn)理賠]。3.4支付時(shí)間：（1）首次服務(wù)前/簽訂合同時(shí)預(yù)付人民幣[金額]元作為定金/首期費(fèi)用；（2）其余費(fèi)用在每次服務(wù)完成后/每[周期，如：半年]支付完畢；（3）[根據(jù)實(shí)際情況約定其他支付節(jié)點(diǎn)]。3.5乙方應(yīng)按時(shí)足額支付服務(wù)費(fèi)用。若選擇醫(yī)?；蛏虡I(yè)保險(xiǎn)結(jié)算，乙方需先行支付自付部分費(fèi)用，甲方負(fù)責(zé)辦理相關(guān)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。乙方需配合提供必要的醫(yī)?？?、社?？吧虡I(yè)保險(xiǎn)憑證，并承擔(dān)因自身原因?qū)е碌睦碣r延遲或無(wú)法理賠的風(fēng)險(xiǎn)。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：（1）按照合同約定，為乙方提供安全、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的口腔預(yù)防保健服務(wù)；（2）服務(wù)前核對(duì)乙方身份信息，詢問(wèn)相關(guān)健康狀況及過(guò)敏史；（3）保持服務(wù)場(chǎng)所環(huán)境整潔、消毒措施符合規(guī)定；（4）為乙方提供專(zhuān)業(yè)的口腔健康咨詢和指導(dǎo)；（5）妥善保管乙方的口腔健康檔案信息，遵守保密義務(wù)；（6）根據(jù)乙方需求或評(píng)估結(jié)果，建議必要的服務(wù)項(xiàng)目，但最終選擇權(quán)在乙方；（7）對(duì)服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按規(guī)定處理；（8）有權(quán)按照合同約定收取服務(wù)費(fèi)用。4.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）享有按照合同約定接受口腔預(yù)防保健服務(wù)的權(quán)利；（2）有權(quán)了解服務(wù)項(xiàng)目、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)；（3）有義務(wù)在服務(wù)前如實(shí)告知甲方自己的口腔健康狀況、既往病史、用藥史、過(guò)敏史（特別是對(duì)消毒劑、藥物、金屬等的過(guò)敏），如有隱瞞導(dǎo)致不良后果，乙方自行承擔(dān)責(zé)任；（4）按時(shí)足額支付服務(wù)費(fèi)用；（5）遵守甲方機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員的操作指引，不得擾亂診療秩序；（6）按照約定時(shí)間預(yù)約并準(zhǔn)時(shí)參加復(fù)診及隨訪；（7）在甲方服務(wù)之外的時(shí)間，注意個(gè)人口腔衛(wèi)生維護(hù)，遵循醫(yī)囑；（8）如需變更服務(wù)項(xiàng)目或時(shí)間，應(yīng)提前[時(shí)間，如：24小時(shí)]與甲方溝通并確認(rèn)。第五條隱私保護(hù)與信息保密5.1甲方承諾對(duì)乙方在服務(wù)過(guò)程中提供的所有個(gè)人信息（包括但不限于姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、口腔健康檢查結(jié)果、病史等）嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或?yàn)槁男蟹ǘx務(wù)所必需的除外。5.2乙方也有義務(wù)對(duì)在甲方處了解到的他人口腔健康信息保密。第六條免責(zé)條款與風(fēng)險(xiǎn)告知6.1甲方已向乙方充分告知口腔預(yù)防保健服務(wù)的性質(zhì)，其目的是降低口腔疾病風(fēng)險(xiǎn)、維持口腔健康狀態(tài)，但不能保證完全消除所有口腔健康問(wèn)題。6.2乙方理解并確認(rèn)，其自身的口腔健康狀況及對(duì)服務(wù)的配合程度是影響服務(wù)效果的重要因素。因乙方未如實(shí)告知重要信息、未遵從甲方提出的合理建議或操作指引、或因乙方自身不可抗力因素（如不良生活習(xí)慣、意外傷害等）導(dǎo)致口腔健康出現(xiàn)問(wèn)題，甲方不承擔(dān)責(zé)任。6.3甲方在服務(wù)過(guò)程中已采取必要的消毒隔離措施，但任何醫(yī)療過(guò)程均存在固有風(fēng)險(xiǎn)。若發(fā)生意外或并發(fā)癥，甲方將積極采取救助措施，并依法依規(guī)處理，但若該意外或并發(fā)癥系乙方自身健康原因或不可抗力所致，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的直接賠償責(zé)任。第七條保險(xiǎn)與理賠7.1本合同項(xiàng)下的口腔預(yù)防保健服務(wù)費(fèi)用，乙方可嘗試使用個(gè)人已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)或理賠。7.2若乙方選擇使用保險(xiǎn)，需自行承擔(dān)了解保險(xiǎn)條款、準(zhǔn)備理賠所需材料（如發(fā)票、病歷、費(fèi)用明細(xì)等）、先行墊付費(fèi)用及后續(xù)辦理理賠手續(xù)的全部責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)。甲方將根據(jù)乙方要求，在可能范圍內(nèi)提供必要的協(xié)助，如開(kāi)具發(fā)票、提供相關(guān)證明等，但無(wú)法保證理賠成功或承擔(dān)因乙方自身原因?qū)е碌睦碣r障礙。第八條違約責(zé)任8.1若甲方未能按合同約定提供服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量顯著低于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)并造成乙方不滿，乙方有權(quán)要求甲方限期整改、減免相應(yīng)費(fèi)用或解除合同，甲方應(yīng)予配合。8.2若乙方未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按逾期費(fèi)用總額的[比例，如：萬(wàn)分之五]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[時(shí)間，如：30]日，甲方有權(quán)暫停服務(wù)或解除合同，并要求乙方支付全部應(yīng)付費(fèi)用及違約金。8.3若乙方提供虛假信息或故意損壞機(jī)構(gòu)財(cái)產(chǎn)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。8.4因一方違約導(dǎo)致合同無(wú)法繼續(xù)履行或造成對(duì)方損失的，違約方應(yīng)賠償由此給對(duì)方造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。第九條爭(zhēng)議解決9.1因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。9.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[選擇一項(xiàng)：甲方所在地/乙方所在地/合同履行地]有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十條合同的變更、解除與終止10.1本合同的任何變更，須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽署書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。10.2發(fā)生下列情形之一，本合同可解除：（1）經(jīng)雙方協(xié)商一致同意解除；（2）因不可抗力導(dǎo)致合同目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)；（3）一方嚴(yán)重違約，致使合同目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)，守約方有權(quán)解除；（4）合同期限屆滿，雙方未續(xù)簽。10.3乙方在合同期內(nèi)可提前[時(shí)間，如：30日]書(shū)面通知甲方解除合同，需支付已完成服務(wù)對(duì)應(yīng)費(fèi)用的[比例，如：50%]作為結(jié)算。甲方在合同期內(nèi)解除合同，需向乙方退還已完成服務(wù)對(duì)應(yīng)費(fèi)用的[比例，如：100%]，并支付乙方已預(yù)付未服務(wù)費(fèi)用[比例，如：10%]的違約金（若甲方有正當(dāng)理由，如乙方嚴(yán)重違反約定，則可不予退款或按較低比例退款）。第十一條不可抗力11.1“不可抗力”是指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于地震、臺(tái)風(fēng)、洪水、火災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)、罷工、政府行為、法律政策重大調(diào)整等。11.2任何一方因不可抗力導(dǎo)致無(wú)法履行或無(wú)法完全履行合同義務(wù)的，不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)在不可抗力發(fā)生后[時(shí)間，如：5]日內(nèi)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力影響程度，協(xié)商決定延