PAGE衛(wèi)生院雙控檔案管理制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院雙控檔案管理，確保雙控工作的規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化，有效預(yù)防和減少醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合衛(wèi)生院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各科室在雙控工作中形成的各類檔案資料的管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保檔案管理工作合法合規(guī)。2.真實完整原則：檔案資料應(yīng)真實反映雙控工作實際情況，確保檔案的完整性和準(zhǔn)確性。3.分類管理原則：按照雙控工作的不同類別和階段，對檔案進行分類整理，便于查找和使用。4.安全保密原則：加強檔案的安全保護，防止檔案信息泄露，確保檔案的保密性和安全性。二、雙控檔案管理職責(zé)（一）衛(wèi)生院雙控工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定和修訂雙控檔案管理制度，指導(dǎo)和監(jiān)督各科室的檔案管理工作。2.定期對雙控檔案管理工作進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施。3.協(xié)調(diào)解決雙控檔案管理工作中的重大問題，保障檔案管理工作的順利開展。（二）各科室職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室雙控檔案資料的收集、整理、歸檔和保管工作，確保檔案資料的真實、完整和及時。2.按照衛(wèi)生院雙控檔案管理制度的要求，對本科室的檔案資料進行分類管理，建立檔案目錄和索引，便于查找和使用。3.定期對本科室的檔案資料進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并向上級主管部門報告。4.積極配合衛(wèi)生院雙控工作領(lǐng)導(dǎo)小組的檢查和評估工作，提供必要的檔案資料和信息。（三）檔案管理人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)衛(wèi)生院雙控檔案的集中管理，制定檔案管理工作計劃和流程，確保檔案管理工作的有序進行。2.對各科室報送的檔案資料進行審核、整理、分類、編號和裝訂，建立檔案數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)檔案的信息化管理。3.嚴(yán)格遵守檔案管理的各項規(guī)章制度，做好檔案的安全保密工作，防止檔案丟失、損壞和泄露。4.定期對檔案進行清查和盤點，及時更新檔案信息，確保檔案的準(zhǔn)確性和完整性。5.為衛(wèi)生院各科室提供檔案查閱、借閱等服務(wù)，做好登記和記錄工作。三、雙控檔案分類及內(nèi)容（一）風(fēng)險識別與評估檔案1.風(fēng)險識別記錄：包括對衛(wèi)生院醫(yī)療活動中可能存在的風(fēng)險因素進行識別的過程記錄，如醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險、藥品管理風(fēng)險、醫(yī)療器械風(fēng)險、醫(yī)院感染風(fēng)險等。詳細(xì)記錄風(fēng)險因素的名稱、來源、可能導(dǎo)致的后果等信息。2.風(fēng)險評估報告：根據(jù)風(fēng)險識別結(jié)果，運用科學(xué)方法對風(fēng)險發(fā)生的可能性和影響程度進行評估的報告。報告應(yīng)包括風(fēng)險評估的方法、過程、結(jié)果以及風(fēng)險等級劃分等內(nèi)容。3.風(fēng)險評估會議記錄：記錄衛(wèi)生院組織召開的風(fēng)險評估會議的時間、地點、參會人員、討論內(nèi)容和結(jié)果等信息。會議記錄應(yīng)真實反映風(fēng)險評估過程中的意見和建議，為風(fēng)險防控措施的制定提供依據(jù)。（二）風(fēng)險防控措施檔案1.防控措施制定記錄：詳細(xì)記錄針對各類風(fēng)險因素制定的防控措施，包括措施的名稱、內(nèi)容、責(zé)任部門、責(zé)任人、實施時間等信息。防控措施應(yīng)具有針對性、可操作性和有效性，能夠有效降低風(fēng)險發(fā)生的可能性和影響程度。2.防控措施實施記錄：記錄防控措施的具體實施過程，包括實施時間、實施情況、效果評估等信息。實施記錄應(yīng)真實反映防控措施的執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)和解決實施過程中出現(xiàn)的問題。3.防控措施調(diào)整記錄：當(dāng)風(fēng)險因素或防控措施發(fā)生變化時，記錄防控措施的調(diào)整情況，包括調(diào)整原因、調(diào)整內(nèi)容、調(diào)整時間等信息。調(diào)整記錄應(yīng)確保防控措施始終與實際風(fēng)險狀況相適應(yīng)，不斷優(yōu)化風(fēng)險防控效果。（三）監(jiān)督檢查檔案1.檢查計劃：制定衛(wèi)生院雙控工作的監(jiān)督檢查計劃，包括檢查的目的、范圍、內(nèi)容、方法、時間安排等信息。檢查計劃應(yīng)具有科學(xué)性、合理性和可操作性，確保監(jiān)督檢查工作有序開展。2.檢查記錄：詳細(xì)記錄每次監(jiān)督檢查的過程和結(jié)果，包括檢查時間、檢查人員、檢查科室、檢查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問題及整改情況等信息。檢查記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，為監(jiān)督檢查工作的總結(jié)和分析提供依據(jù)。3.整改記錄：對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，記錄整改情況，包括整改措施、整改責(zé)任人、整改時間、整改效果等信息。整改記錄應(yīng)跟蹤整改過程，確保問題得到及時、有效解決，不斷提高衛(wèi)生院雙控工作水平。（四）教育培訓(xùn)檔案1.培訓(xùn)計劃：制定衛(wèi)生院雙控工作的教育培訓(xùn)計劃，包括培訓(xùn)的目的、對象、內(nèi)容、方式、時間安排等信息。培訓(xùn)計劃應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生院實際情況和雙控工作需求，有針對性地設(shè)計培訓(xùn)內(nèi)容，提高培訓(xùn)效果。2.培訓(xùn)記錄：記錄每次教育培訓(xùn)的過程和結(jié)果，包括培訓(xùn)時間、培訓(xùn)地點、培訓(xùn)講師、培訓(xùn)內(nèi)容、參加人員、培訓(xùn)考核情況等信息。培訓(xùn)記錄應(yīng)真實反映教育培訓(xùn)的組織實施情況，為培訓(xùn)效果評估和持續(xù)改進提供依據(jù)。3.培訓(xùn)效果評估：對教育培訓(xùn)效果進行評估的記錄，包括評估方法、評估指標(biāo)、評估結(jié)果等信息。培訓(xùn)效果評估應(yīng)及時反饋培訓(xùn)效果，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中存在的問題，為調(diào)整培訓(xùn)計劃和內(nèi)容提供參考。（五）應(yīng)急處置檔案1.應(yīng)急預(yù)案：制定衛(wèi)生院雙控工作相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，包括應(yīng)急處置的目的、原則、組織機構(gòu)、職責(zé)分工、應(yīng)急響應(yīng)程序、處置措施等信息。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)具有科學(xué)性、實用性和可操作性，確保在突發(fā)情況下能夠迅速、有效地開展應(yīng)急處置工作。2.應(yīng)急演練記錄：記錄衛(wèi)生院組織開展的應(yīng)急演練情況，包括演練時間、地點、演練內(nèi)容、參演人員、演練效果評估等信息。應(yīng)急演練記錄應(yīng)真實反映演練過程，檢驗應(yīng)急預(yù)案的可行性和有效性，提高衛(wèi)生院應(yīng)對突發(fā)事件的能力。3.應(yīng)急處置記錄：詳細(xì)記錄在實際應(yīng)急處置過程中的情況，包括事件發(fā)生時間、地點、經(jīng)過、采取的處置措施、處置結(jié)果等信息。應(yīng)急處置記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，為總結(jié)應(yīng)急處置經(jīng)驗教訓(xùn)提供依據(jù)。四、雙控檔案的收集與整理（一）收集要求1.各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)雙控檔案資料的收集工作，確保檔案資料的及時、準(zhǔn)確收集。2.收集的檔案資料應(yīng)真實、完整，符合相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求。3.檔案資料的收集應(yīng)涵蓋雙控工作的各個環(huán)節(jié)，包括風(fēng)險識別、評估、防控、監(jiān)督檢查、教育培訓(xùn)、應(yīng)急處置等方面。（二）整理要求1.檔案管理人員應(yīng)按照雙控檔案分類標(biāo)準(zhǔn)，對收集到的檔案資料進行整理。整理過程中應(yīng)確保檔案資料的順序合理、目錄清晰、標(biāo)識準(zhǔn)確。2.對每份檔案資料應(yīng)進行編號，編號應(yīng)具有唯一性和系統(tǒng)性，便于檔案的查找和管理。3.檔案資料應(yīng)使用統(tǒng)一規(guī)格和質(zhì)量的紙張進行打印、復(fù)印或書寫，確保字跡清晰、頁面整潔。4.對電子檔案資料應(yīng)進行規(guī)范命名和分類存儲，建立電子檔案目錄，便于檢索和使用。五、雙控檔案的歸檔與保管（一）歸檔要求1.整理好的雙控檔案資料應(yīng)及時歸檔，歸檔時應(yīng)填寫檔案歸檔登記表，注明檔案名稱、編號、歸檔時間、保管期限等信息。2.檔案歸檔應(yīng)按照分類順序進行，同一類別的檔案應(yīng)集中存放，便于查找和管理。3.對重要的雙控檔案資料應(yīng)進行備份，備份方式可采用紙質(zhì)備份、電子備份或異地存儲等方式，確保檔案資料的安全性和完整性。（二）保管要求1.衛(wèi)生院應(yīng)設(shè)立專門的檔案庫房，配備必要的檔案保管設(shè)備，如檔案柜、防火設(shè)備、防潮設(shè)備、防蟲設(shè)備等，確保檔案資料的安全保管。2.檔案庫房應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度和濕度應(yīng)符合檔案保管要求。3.檔案管理人員應(yīng)定期對檔案進行清查和盤點，檢查檔案的保管情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。4.對超過保管期限的檔案資料，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進行鑒定和銷毀，銷毀過程應(yīng)進行詳細(xì)記錄，確保檔案信息的安全銷毀。六、雙控檔案的查閱與借閱（一）查閱要求1.衛(wèi)生院內(nèi)部人員因工作需要查閱雙控檔案資料時，應(yīng)填寫檔案查閱申請表，注明查閱目的、查閱檔案名稱、編號等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，方可到檔案管理人員處查閱。2.檔案管理人員應(yīng)按照查閱申請表的要求，提供相應(yīng)的檔案資料，并做好查閱登記工作，記錄查閱時間、查閱人員、查閱內(nèi)容等信息。3.查閱人員應(yīng)在檔案管理人員指定的地點查閱檔案資料，不得擅自將檔案帶出檔案庫房或轉(zhuǎn)借他人。查閱過程中應(yīng)愛護檔案資料，不得涂改、損壞、丟失檔案。（二）借閱要求1.衛(wèi)生院內(nèi)部人員因工作需要借閱雙控檔案資料時，應(yīng)填寫檔案借閱申請表，注明借閱目的、借閱檔案名稱、編號、借閱期限等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人和檔案管理部門負(fù)責(zé)人簽字同意后，方可辦理借閱手續(xù)。2.檔案管理人員應(yīng)按照借閱申請表的要求，提供相應(yīng)的檔案資料，并與借閱人員簽訂檔案借閱承諾書，明確借閱人員的責(zé)任和義務(wù)。3.借閱人員應(yīng)在規(guī)定的借閱期限內(nèi)歸還檔案資料，如需延期借閱，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員歸還檔案資料時，檔案管理人員應(yīng)認(rèn)真檢查檔案資料的完整性和準(zhǔn)確性，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理。4.借閱人員不得擅自將檔案資料轉(zhuǎn)借他人或用于其他非工作目的，不得泄露檔案資料中的機密信息。七、雙控檔案的信息化管理（一）建立檔案數(shù)據(jù)庫1.衛(wèi)生院應(yīng)建立雙控檔案數(shù)據(jù)庫，將各類雙控檔案資料錄入數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)檔案的信息化管理。2.檔案數(shù)據(jù)庫應(yīng)具備檔案信息錄入、查詢、統(tǒng)計分析、備份等功能，方便檔案管理人員和使用人員進行操作。3.檔案數(shù)據(jù)庫應(yīng)設(shè)置不同的用戶權(quán)限，根據(jù)用戶的工作職責(zé)和需求，授予相應(yīng)的查閱、修改權(quán)限，確保檔案信息的安全保密。（二）數(shù)據(jù)維護與更新1.檔案管理人